氣管插管致急診病人口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素

摘要" 目的：探討急診氣管插管病人口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素，以期為臨床預(yù)防提供依據(jù)。方法：采用便利抽樣法，選取2022年6月—2023年10月北京某三級甲等醫(yī)院急診科收治的166例氣管插管病人，收集病人的一般資料及相關(guān)因素，分析氣管插管病人口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素。結(jié)果：共32例（19.3%）病人發(fā)生口唇黏膜壓力性損傷；Logistic回歸分析顯示，插管型號、插管留置天數(shù)、口腔分泌物情況及躁動程度為氣管插管病人口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生的影響因素。結(jié)論：氣管插管病人口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生部位主要集中在上唇和下唇，以破潰為主。插管型號越大、插管留置時間越長、口腔分泌物越多及病人越躁動其發(fā)生風(fēng)險越高。

關(guān)鍵詞" 急診科；氣管插管；口唇黏膜；壓力性損傷；影響因素；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.024

基金項(xiàng)目 北京大學(xué)第三醫(yī)院院內(nèi)項(xiàng)目，編號：BYSYHLB2024015；北京大學(xué)循證護(hù)理專項(xiàng)研究項(xiàng)目，編號：XZJJ?2023?01

作者簡介 馬莉，副主任護(hù)師，碩士研究生，E?mail：yaya198451@126.com

引用信息 馬莉，李靖，李明雪，等.氣管插管致急診病人口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素[J].護(hù)理研究，2025，39（1）：141?145.

Status quo and influencing factors of lip mucosal pressure injury caused by tracheal intubation in emergency patients

MA Li， LI Jing， LI Mingxue， LIU Yue， XUE Shuai， WU Pengxia

Peking University Third Hospital， Beijing 100191 China

*Corresponding Author" MA Li， E?mail： yaya198451@126.com

Abstract""" Objective：To explore the current status and influencing factors of pressure injuries on the lip mucosa among emergency intubated patients， aiming to provide a basis for clinical prevention.Methods：Using convenience sampling， 166 intubated patients admitted to the emergency department of a tertiary hospital in Beijing from June 2022 to October 2023 were selected. General information and relevant factors of the patients were collected to investigate the influencing factors of pressure injuries on the lip mucosa among intubated patients.Results：A total of 32 patients （19.3%） developed pressure injuries on the lip mucosa； Logistic regression analysis showed that endotracheal tube size， duration of intubation， oral secretion status，and agitation level were influencing factors for the occurrence of pressure injuries on the lip mucosa among intubated patients.Conclusion：Pressure injuries on the lip mucosa among intubated patients mainly occurred on the upper and lower lips， with ulceration being the primary manifestation.Larger endotracheal tube size， longer duration of intubation， more oral secretions， and patient agitation can increase the risk of these injuries.

Keywords""" emergency department； tracheal intubation； oral mucosa； stress injury； influencing factors； investigation and research

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device related pressure injury， MDRPI）是指病人由于使用醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，具有損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致的特點(diǎn)[1]。急診病人病情危重，存在活動能力受限、感覺減退、營養(yǎng)狀況差、監(jiān)護(hù)設(shè)備和支持治療儀器使用多等問題，是醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的高危人群[2?3]。而人工氣道相關(guān)壓力性損傷，由于其發(fā)生位置難以被醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)已經(jīng)形成破潰或潰瘍[4?5]，不僅加劇病人痛苦，導(dǎo)致功能恢復(fù)延遲，延長住院時間，甚至?xí)蛟黾拥母腥撅L(fēng)險而引發(fā)醫(yī)療糾紛。有研究表明危重病人人工氣道相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率遠(yuǎn)超普通病房[6?8]。本研究旨在通過分析急診科氣管插管病人口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生特點(diǎn)及相關(guān)風(fēng)險因素，為今后氣管插管病人口唇黏膜壓力性損傷高危人群的識別和盡早制定預(yù)見性干預(yù)策略提供針對性指導(dǎo)。

1" 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采取便利抽樣法，選取2022年6月—2023年10月北京市某三級甲等醫(yī)院急診科行氣管插管的病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口氣管插管的病人；年齡gt;16歲；病人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管前病人已經(jīng)發(fā)生口唇黏膜損傷；觀察期間進(jìn)行2次及以上氣管插管。根據(jù)樣本量計算公式，樣本量為研究變量的5～10倍，本研究最終納入166例病人。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查（編號：IRB00006761?M2023483）。

1.2 調(diào)查工具

研究者進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，自行設(shè)計氣管插管病人口唇黏膜壓力性損傷觀察記錄表。

1.2.1 病人一般資料和疾病信息

包括性別、氣管插管型號、氣管插管留置時間、急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分、Braden評分、插管最近1次血紅蛋白濃度、插管最近1次血清白蛋白濃度、是否合并糖尿病、是否發(fā)生全身水腫、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、躁動?鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation?Sedation Scale，RASS）評分、是否使用血管活性藥等。同時根據(jù)肖天科等[9]研究中的口腔分泌物分級進(jìn)行觀察記錄：幾乎沒有分泌物（計0分）、有較少分泌物（計1分）、有較多分泌物（計2分）、有很多分泌物（計3分）。

1.2.2 病人口唇黏膜觀察內(nèi)容

觀察內(nèi)容包括是否發(fā)生口唇黏膜損傷及發(fā)生損傷的具體時間、損傷部位（上唇、下唇、口角、口腔內(nèi)黏膜、牙床、舌）和損傷程度。有關(guān)口唇黏膜壓力性損傷的程度目前尚未檢索到公認(rèn)分期[10]，本研究參照劉迪[8]研究中所采用的標(biāo)準(zhǔn)將其嚴(yán)重程度分為4期。1）紅腫：口唇黏膜發(fā)紅隆起，與周邊有明顯分界；2）破潰：口唇黏膜局部損壞，表現(xiàn)為水皰、缺損等；3）出血：口唇黏膜流出鮮血或已結(jié)痂；4）潰瘍：口唇黏膜出現(xiàn)白色、圓形斑點(diǎn)。

1.3 資料收集方法

氣管插管口唇黏膜壓力性損傷的觀察記錄由8名主管護(hù)師完成，每日10：00及22：00進(jìn)行記錄表的觀察和填寫，并給予口腔護(hù)理，同時調(diào)整氣管插管和固定器的位置，固定器與口唇皮膚的接觸處采用泡沫敷料保護(hù)。研究正式開始前，急診科護(hù)理管理組制定氣管插管固定操作標(biāo)準(zhǔn)化流程，并由急診科1名具有護(hù)理碩士學(xué)位、副主任護(hù)師職稱的護(hù)士長對急診科所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，并在研究過程中負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)，以保證資料的準(zhǔn)確性及一致性。所有病人觀察記錄14 d。研究期間共調(diào)查病人178例，有效填寫記錄表166份，填寫有效率為93.3%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]描述，組間比較采用Mann?Whitney 秩和檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生率及特點(diǎn)

166例病人中共32例（19.3%）病人發(fā)生口唇黏膜壓力性損傷。損傷部位主要集中在上唇 （40.6%）和下唇（46.9%），損傷程度多以破潰為主（78.1%）。具體發(fā)生部位及損傷程度見表1和表2。

2.2 影響口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生的單因素分析

結(jié)果顯示，是否合并糖尿病、插管型號、口腔分泌物情況、RASS評分、Braden評分及氣管插管留置天數(shù)對壓力性損傷發(fā)生有影響（Plt;0.05）。見表3。

2.3 影響口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生的多因素分析

以是否發(fā)生口唇黏膜壓力性損傷作為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量（賦值見表4），進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，插管型號、插管留置天數(shù)、RASS評分及口腔分泌物的量為口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生的影響因素（Plt;0.05）。詳見表5。

3" 討論

3.1 氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生特點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示，19.3%的病人發(fā)生口唇黏膜壓力性損傷且部分病人發(fā)生了多部位的損傷。近一半病人的損傷部位集中在上唇和下唇，與秦麗麗等[11]的研究結(jié)果一致。少部分病人發(fā)生了口角、口腔內(nèi)黏膜、牙床和舌部的損傷。由于唇部為黏膜組織且黏膜下覆蓋有豐富的毛細(xì)血管，受損后呈現(xiàn)紅色故而導(dǎo)致?lián)p傷早期不易觀察，一旦發(fā)現(xiàn)，多為淺表開放性破潰。本研究中損傷程度為破潰者占近4/5。雖然有研究發(fā)現(xiàn)，重新更換氣管插管的位置使壓力再分布，有利于預(yù)防口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生[12]，但值得注意的是，指南指出目前尚未檢索到有明確的證據(jù)表明頻繁更換氣管插管的位置可降低口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生率[13]。且多項(xiàng)研究表明，氣管插管固定裝置位于口腔抑或唇角導(dǎo)致口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生是沒有差異的[6?7，14]。建議使用預(yù)防性敷料以降低氣管插管對口唇黏膜組織的壓力[13]。本研究中每天2次對插管固定器進(jìn)行了松解，并將氣管插管和固定器的位置進(jìn)行了左右和上下的調(diào)換，同時應(yīng)用泡沫敷料保護(hù)固定器與口周接觸處的皮膚，但仍有部分病人發(fā)生了口唇黏膜壓力性損傷?？梢妼夤懿骞苤驴诖金つ毫π該p傷的預(yù)防應(yīng)針對相關(guān)的風(fēng)險因素進(jìn)行有效干預(yù)，且關(guān)于皮膚保護(hù)性敷料的選擇以及導(dǎo)管位置調(diào)換、固定器松解和敷料更換的頻率，后續(xù)仍然需要更深入的研究。

3.2 氣管插管致口唇黏膜壓力性損傷的影響因素

3.2.1 插管留置天數(shù)和插管型號

插管留置天數(shù)和插管型號是急診經(jīng)口氣管插管病人發(fā)生口唇黏膜壓力性損傷的風(fēng)險因素。劉迪[8]的研究對161例經(jīng)口氣管插管的急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣管插管留置時間每增加1 h，病人口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險就增加0.6%。而本研究中，氣管插管留置天數(shù)每增加1 d，病人發(fā)生口唇黏膜壓力性損傷的風(fēng)險就增加13.38%。經(jīng)口氣管插管留置時間越長，黏膜受管路及其固定裝置的壓迫越久，導(dǎo)致血液供應(yīng)受阻，黏膜缺氧缺血甚至壞死，從而導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生[15]。因此，病情允許的病人，鼓勵盡早進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練，以盡早拔管。建議留置氣管插管一般不超過2周，若需要長期留置時，應(yīng)進(jìn)行氣管切開[16]。研究表明，當(dāng)病人使用較大型號的氣管插管時，氣管設(shè)備與病人口腔黏膜接觸面變大，加之局部組織較為薄弱，導(dǎo)致壓力性損傷更容易發(fā)生[14?15，17]。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)選擇適合病人的氣管插管型號，避免使用較大型號的氣管插管，從而增加損傷的風(fēng)險。

3.2.2 鎮(zhèn)靜效果

鎮(zhèn)靜效果是急診經(jīng)口氣管插管病人發(fā)生口唇黏膜壓力性損傷的風(fēng)險因素。Kim等[16]研究結(jié)果表明，非鎮(zhèn)靜病人更易出現(xiàn)口唇黏膜壓力性損傷，可能與病人下意識加大咬合力排除異物有一定關(guān)系。尤其當(dāng)病人對氣管導(dǎo)管不耐受，產(chǎn)生焦慮、恐懼、躁動不安等情緒時，更易引起吞、咬、抵觸氣管導(dǎo)管及其固定裝置，從而增加口唇黏膜組織的壓力和摩擦力，增加壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險[18]。RASS評分作為臨床鎮(zhèn)靜狀態(tài)的重要評估工具，能夠有效反映病人的鎮(zhèn)靜效果[19]。RASS評分共有10個評分等級，計-5～+4分。-5分表示昏迷；0分表示為清醒平靜的自然狀態(tài)；+4分表示為有攻擊性，存在暴力行為。分?jǐn)?shù)越高，躁動程度越嚴(yán)重；分?jǐn)?shù)越低，鎮(zhèn)靜效果越好[19]。本研究中，RASS評分≥1的氣管插管病人發(fā)生口唇黏膜壓力性損傷的風(fēng)險增大。因此，氣管插管護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)以RASS評分作為基礎(chǔ)實(shí)施目標(biāo)管理鎮(zhèn)靜干預(yù)，并根據(jù)病人的鎮(zhèn)靜分值和效果遵醫(yī)囑及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量及泵速。初始給藥每隔10 min進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜評估，隨后每半小時評估1次，鎮(zhèn)靜程度穩(wěn)定較好后，2～4 h評估1次[20]。確保病人鎮(zhèn)靜評分能維持在lt;1分，一旦發(fā)現(xiàn)病人的RASS評分≥1分，除遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物泵速外，還需縮短RASS評估時間間隔，以此改善病人的躁動狀態(tài)，減少病人口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

3.2.3 口腔分泌物

口腔分泌物是急診經(jīng)口氣管插管病人發(fā)生口唇黏膜壓力性損傷的風(fēng)險因素?？谇粌?nèi)分泌物過多且長期滯留于口腔內(nèi)，會導(dǎo)致口腔黏膜抵抗力下降、致病菌定植[21]。而經(jīng)口氣管插管的病人病情危重，多存在應(yīng)激狀況，此時唾液中的蛋白水解酶升高，可酶解上皮細(xì)胞表面的纖維連接素，使其受體暴露，病菌的黏附定植率增加[22]。研究表明，口腔內(nèi)細(xì)菌定植與口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生有關(guān)，黏膜易出現(xiàn)損傷、滲出、糜爛，且延遲其愈合[11]。因此，病人口腔分泌物越多，停留時間越長，病人發(fā)生口唇黏膜壓力性損傷的風(fēng)險越大。為有效預(yù)防口腔感染及口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生，尤其需要注意口腔護(hù)理及口腔分泌物的有效吸引。氣管插管期間，護(hù)士應(yīng)及時清理病人口腔內(nèi)分泌物，定時吸引，避免分泌物長期刺激口腔黏膜。同時，有研究表明，每隔8 h對經(jīng)口氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理，可降低口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生率[23]。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定局限性。首先，由于時間及人力等問題，本研究僅調(diào)查了1所醫(yī)院的急診科病人，且由于臨床工作的同質(zhì)化，本研究中無法統(tǒng)計氣管插管的固定方式、口腔護(hù)理方式等因素的影響。其次，本研究僅采集病人入住急診室期間口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生情況，觀察時間相對較短，這可能對本研究的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。后續(xù)將繼續(xù)對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，必要時同時采集其他重癥科室經(jīng)口氣管插管病人的數(shù)據(jù)，以此建立多中心、大樣本的觀察性研究并驗(yàn)證本研究結(jié)果。

4" 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，急診經(jīng)口氣管插管病人口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生率為19.3%，其中損傷部位主要集中在上唇和下唇，損傷程度多以破潰為主。插管型號、插管留置天數(shù)、RASS評分及口腔分泌物為口唇黏膜壓力性損傷發(fā)生的影響因素。因此，護(hù)士在臨床工作中應(yīng)及時評估病人口唇黏膜的情況，為病人選擇合適型號的氣管插管，及時清理口腔分泌物并保證一定的鎮(zhèn)靜效果，必要時視病人病情盡量縮短氣管插管留置時間。本研究可為后續(xù)構(gòu)建急診經(jīng)口氣管插管病人口唇黏膜壓力性損傷的風(fēng)險預(yù)測模型及評估工具提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]" National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure injury stages[EB/OL].（2016-07-15） [2023-12-01].https：//www.uofmhealth.org/health library/abp5589.

[2]" 劉亞紅，李婷，付成成，等.ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的原因分析及對策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（11）：1252-1254.

[3]" APOLD J，RYDRYCH D.Preventing device-related pressure ulcers：using data to guide statewide change[J].Journal of Nursing Care Quality，2012，27（1）：28-34.

[4]" 麥燕婷，郭澤霞，王佳月.1054例ICU患者器械性壓瘡的調(diào)查及對策分析[J].西南國防醫(yī)藥，2018，28（5）：500.

[5]" 南銳伶，裴菊紅，張亞斌，等.黏膜壓力性損傷的護(hù)理研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2020，37（12）：62-64.

[6]" KIM C H，KIM M S，KANG M J，et al.Oral mucosa pressure ulcers in intensive care unit patients：a preliminary observational study of incidence and risk factors[J].Journal of Tissue Viability，2019，28（1）：27-34.

[7]" AMRANI G，GEFEN A.Which endotracheal tube location minimises the device-related pressure ulcer risk：the centre or a corner of the mouth？[J].International Wound Journal，2020，17（2）：268-276.

[8]" 劉迪.EICU經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生相關(guān)性口腔黏膜壓力性損傷的現(xiàn)狀及影響因素分析[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2022.

[9]" 肖天科，吳衛(wèi)，葉章文，等.鹽酸戊乙奎醚減少腦癱患兒全身麻醉下頸動脈外膜剝脫術(shù)后口腔分泌物過多的臨床觀察[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（10）：1590-1592.

[10]" 褚萬立，郝岱峰.美國國家壓瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷的定義和分期解讀[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2018，13（1）：64-68.

[11]" 秦麗麗，惲文娟，杭琤.ICU患者氣管插管相關(guān)性壓力性損傷的危險因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（12）：1105-1108.

[12]" JACKSON D，SARKI A M，BETTERIDGE R，et al.Medical device-related pressure ulcers：a systematic review and meta analysis[J].International Journal of Nursing Studies，2019，92：109-120.

[13]" KOTTNER J，CUDDIGAN J，CARVILLE K，et al.Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries：the protocol for the second update of the international clinical practice guideline 2019[J].Journal of Tissue Viability，2019，28（2）：51-58.

[14]" BROPHY S，MOORE Z，PATTON D，et al.What is the incidence of medical device-related pressure injuries in adults within the acute hospital setting？A systematic review[J].Journal of Tissue Viability，2021，30（4）：489-498.

[15]" DELMORE B A，AYELLO E A.CE：pressure injuries caused by medical devices and other objects：a clinical update[J].The American Journal of Nursing，2017，117（12）：36-45.

[16]" 周祥龍，張國琴，張帥，等.ICU患者人工氣道相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2023，38（14）：1254-1260.

[17]" 李環(huán)，江仕爽，俞群，等.重癥監(jiān)護(hù)室患兒壓力性損傷發(fā)生特征及影響因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（3）：261-266.

[18]" 楊茂凡，周會蘭，陳柯宇，等.ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔黏膜壓力性損傷研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2023，38（2）：21-24.

[19]" 江自璇，馬可澤，譚子鋒，等.舒適性護(hù)理在PICU患兒機(jī)械通氣適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2021，59（32）：173-176.

[20]" 李新穎，張雅竹.RASS評分表用于ICU機(jī)械通氣患者目標(biāo)鎮(zhèn)靜護(hù)理指導(dǎo)中的效果[J].健康之家，2023（2）：174-176.

[21]" 明州彥，楊小鳳.8例機(jī)械通氣且口腔分泌物過多患者的護(hù)理體會[J].大眾科技，2015，17（3）：101-102.

[22]" 樊明文.口腔生物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1.

[23]" REAPER S，GREEN C，GUPTA S，et al.Inter-rater reliability of the Reaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale（ROMPIS）：a novel scale for the assessment of the severity of pressure injuries to the mouth and oral mucosa[J].Australian Critical Care，2017，30（3）：167-171.

（收稿日期：2023-12-18；修回日期：2024-10-02）

（本文編輯 崔曉芳）