慢性心力衰竭病人胰島素抵抗指數(shù)與NT-proBNP、MoCA評(píng)分的相關(guān)性

摘要目的：分析慢性心力衰竭（CHF）病人胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）與N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分的相關(guān)性。方法：選取2022年1月—2023年1月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管一科門診及病房就診的CHF病人140例，另選取80名健康志愿者作為對(duì)照組。采用MoCA對(duì)CHF病人的認(rèn)知功能進(jìn)行判定，根據(jù)是否合并認(rèn)知功能障礙將其分為認(rèn)知功能障礙組（65例）和認(rèn)知功能正常組（75例）。比較3組血清空腹血糖（FPG）、血清胰島素（FINS）、HOMA-IR、血NT-proBNP水平及MoCA評(píng)分，分析HOMA-IR與NT-proBNP水平及MoCA評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果：與對(duì)照組相比，認(rèn)知功能障礙組、認(rèn)知功能正常組FPG、FINS、HOMA-IR、NT-proBNP水平均較對(duì)照組升高，認(rèn)知功能障礙組MoCA評(píng)分則較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；認(rèn)知功能障礙組FPG、FINS及NT-proBNP水平較認(rèn)知功能正常組明顯升高（P＜0.05），MoCA評(píng)分則較認(rèn)知功能正常組明顯降低（P＜0.05）。HOMA-IR與血清NT-proBNP水平呈正相關(guān)（P＜0.01），與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。結(jié)論：CHF合并認(rèn)知功能障礙病人HOMA-IR明顯升高，HOMA-IR與NT-proBNP水平呈正相關(guān)，與CHF病人MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。HOMA-IR是CHF病人心功能及認(rèn)知功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在治療中應(yīng)積極改善CHF病人的胰島素抵抗水平。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭；胰島素抵抗指數(shù)；認(rèn)知功能障礙；N末端B型腦鈉肽前體；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.029

心力衰竭是多種原因引起的心臟收縮和（或）舒張功能受損，致組織灌注不足以及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血為主的一組臨床疾病，是心血管疾病的終末階段和主要死因。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均已證實(shí)慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)。早在2007年國(guó)外一項(xiàng)研究就已發(fā)現(xiàn)CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率為健康人群的1.62倍［1］，14.0%～73.0%的CHF病人會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能障礙［2］。CHF導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，而認(rèn)知功能障礙又限制了CHF病人進(jìn)行自我管理的能力，因此當(dāng)CHF病人合并認(rèn)知功能障礙時(shí)，可能導(dǎo)致其住院率、死亡率增加和生活質(zhì)量下降［3］。目前CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的機(jī)制尚不明確，臨床上影像學(xué)及血液生化方面的證據(jù)表明，認(rèn)知功能障礙與營(yíng)養(yǎng)素缺乏、大腦微血栓形成、免疫炎性因子等相關(guān)。近年來(lái)，對(duì)于CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素已做了大量研究，本研究分析CHF病人胰島素抵抗指數(shù)（insulin resistance index，HOMA-IR）與蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）的相關(guān)性，探討HOMA-IR對(duì)CHF病人心功能及認(rèn)知功能的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2022年1月—2023年1月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管一科門診及病房就診的140例CHF病人作為病例組，其中，男81例，女59例；年齡47～75（64.26±6.83）歲；病程2～7（4.19±1.15）年；受教育年限為1～16（7.52±3.49）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；病人知情同意并簽署知情同意書；年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭病人；已診斷為癡呆的病人；近6個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死或腦卒中病史；患有嚴(yán)重肝腎及血液系統(tǒng)疾病；精神異常或經(jīng)醫(yī)生判定為不適合參加該臨床試驗(yàn)者。選取我院健康體檢者80名為對(duì)照組，其中，男47名，女33名；年齡46～75（63.85±7.62）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

采集受試者晨起空腹靜脈血2 mL，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科采用酶化學(xué)法測(cè)定空腹血糖（FPG），化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定空腹血清胰島素（FINS）及血清NT-proBNP水平，并根據(jù)公式計(jì)算HOMA-IR，HOMA-IR＝FPG×FINS/22.5。

1.2.2認(rèn)知功能測(cè)定

采用MoCA量表評(píng)價(jià)CHF病人認(rèn)知功能，包括注意力與集中、記憶、執(zhí)行能力、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)項(xiàng)目，總分30分，若受教育年限≤12年則加1分。根據(jù)MoCA評(píng)分將CHF病人分為認(rèn)知功能正常組（MoCA評(píng)分≥26分）與認(rèn)知功能障礙組（MoCA評(píng)分＜26分），其中，認(rèn)知功能障礙組65例，認(rèn)知功能正常組75例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析法分析HOMA-IR與NT-proBNP及MoCA的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組一般資料比較

3組性別、年齡、受教育年限比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能障礙組病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

2.23組FPG、FINS、HOMA-IR、NT-proBNP及 MoCA評(píng)分比較

與對(duì)照組相比，認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能障礙組FPG、FINS、HOMA-IR及NT-proBNP水平均明顯升高（P＜0.05），認(rèn)知功能障礙組MoCA評(píng)分明顯降低（P＜0.05）；與認(rèn)知功能正常組相比，認(rèn)知功能障礙組FPG、FINS、HOMA-IR及NT-proBNP水平明顯升高（P＜0.05），MoCA評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3HOMA-IR與NT-proBNP及MoCA評(píng)分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，HOMA-IR與NT-proBNP水平呈正相關(guān)（r＝0.531，P＜0.01），與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.801，P＜0.01）。

3討論

CHF具有較高的發(fā)病率及死亡率，流行病學(xué)研究表明，近年來(lái)CHF發(fā)病率明顯升高［4］，且隨著年齡的增加呈上升趨勢(shì)［5］，已成為全球嚴(yán)重健康衛(wèi)生問(wèn)題。認(rèn)知功能障礙作為一種常見(jiàn)的老年疾病，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均表明CHF病人認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率明顯升高［6-7］。MoCA量表在臨床上被廣泛應(yīng)用于老年人認(rèn)知功能的測(cè)定，且具有較高的敏感性，為認(rèn)知功能障礙的診斷提供了可靠的診斷依據(jù)［8-9］。

胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，當(dāng)發(fā)生胰島素抵抗時(shí)，病人體內(nèi)的磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）信號(hào)通路和絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路受阻，引起血管內(nèi)皮功能的損傷、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活、斑塊穩(wěn)定性降低、代謝紊亂、線粒體功能障礙等，致使心肌細(xì)胞纖維化、左室舒張功能不全等，促進(jìn)CHF的發(fā)生發(fā)展［10-12］。胰島素抵抗亦會(huì)使CHF病人機(jī)體的神經(jīng)體液內(nèi)環(huán)境和能量代謝變化，使心臟代謝和信號(hào)通路變化，導(dǎo)致心肌功能障礙，促進(jìn)心肌的重構(gòu)及線粒體功能障礙，加重CHF［11，13］。而CHF病人交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)的激活，脂聯(lián)素水平的降低和血清抵抗素水平的升高進(jìn)一步加重胰島素抵抗［14-16］。因此，CHF和胰島素抵抗互為因果。有研究發(fā)現(xiàn)，CHF嚴(yán)重程度與HOMA-IR呈正相關(guān)，HOMA-IR可作為判斷CHF病人心功能和預(yù)后的指標(biāo)［10］。本研究結(jié)果亦表明，與對(duì)照組比較，認(rèn)知功能正常組和認(rèn)知功能障礙組FPG、FINS及HOMA-IR明顯升高（P＜0.05），且認(rèn)知功能障礙組HOMA-IR升高更明顯（P＜0.05）。因此，當(dāng)CHF病人存在胰島素抵抗或高血糖狀態(tài)時(shí)其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的可能性較大，Tyagi等［17］研究表明，與單純2型糖尿病及單純CHF病人相比，CHF合并2型糖尿病病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高。

胰島素抵抗作為認(rèn)知功能障礙的核心機(jī)制之一，研究表明，胰島素抵抗可使病人體內(nèi)β淀粉樣蛋白的清除速率降低及胰島素信號(hào)途徑的受損，均可導(dǎo)致其認(rèn)知功能的損害［18-19］。血腦屏障（blood brain barrier，BBB）是維持大腦穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要的一種微血管結(jié)構(gòu)，血腦屏障的損傷會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。胰島素抵抗則會(huì)使PI3K及MAPK信號(hào)通路的傳導(dǎo)發(fā)生改變，導(dǎo)致一氧化氮（NO）產(chǎn)生減少、內(nèi)皮功能障礙，最終影響血腦屏障功能，高胰島素血癥還會(huì)降低血腦屏障中的胰島素受體，從而減少腦內(nèi)胰島素的轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)一步降低認(rèn)知功能［20-21］。高糖狀態(tài)引起的炎癥反應(yīng)，會(huì)損傷腦血管而引起微血管病變，最終引起認(rèn)知功能下降［22］，研究表明，當(dāng)CHF病人合并糖尿病時(shí)，其下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）和RAAS系統(tǒng)功能的亢進(jìn)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，加重認(rèn)知功能障礙［23-25］。臨床研究表明，糖尿病病人癡呆發(fā)生率是非糖尿病病人的1.9倍［26］。本研究結(jié)果顯示，與認(rèn)知功能正常組相比，認(rèn)知功能障礙組FPG、FINS、HOMA-IR水平明顯升高，MoCA評(píng)分明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

NT-proBNP在腦組織及心肌中含量較多，可以反映腦組織及心肌組織的損傷程度［27-28］，用于監(jiān)測(cè)心功能、腦損傷程度及病人預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF病人血清NT-proBNP水平明顯升高，而且認(rèn)知功能障礙組血清NT-proBNP水平高于認(rèn)知功能正常組（P＜0.05），與卜曉佳等［29-30］的研究結(jié)果相一致，該研究表明，CHF病人NT-proBNP水平越高，其認(rèn)知功能越差。

綜上所述，CHF病人血清HOMA-IR與其認(rèn)知功能密切相關(guān)，當(dāng)病人發(fā)生CHF及胰島素抵抗時(shí)，兩者對(duì)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有協(xié)同作用。因此，臨床上應(yīng)關(guān)注CHF病人的血清FPG、FINS水平，積極預(yù)防及早期治療CHF病人的認(rèn)知功能障礙，改善CHF病人的預(yù)后，為CHF合并認(rèn)知功能障礙病人提供新的治療思路。本研究為單中心的小樣本研究，僅從胰島素抵抗的角度分析其對(duì)CHF病人認(rèn)知功能的影響，因此，對(duì)于CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］VOGELS R L，OOSTERMAN J M，VAN HARTEN B，et al.Profile of cognitive impairment in chronic heart failure［J］.Journal of the American Geriatrics Society，2007，55（11）：1764-1770.

［2］LOVELL J，PHAM T，NOAMAN S Q，et al.Self-management of heart failure in dementia and cognitive impairment：a systematic review［J］.BMC Cardiovascular Disorders，2019，19（1）：99.

［3］MCLENNAN S N，PEARSON S A，CAMERON J，et al.Prognostic importance of cognitive impairment in chronic heart failure patients：does specialist management make a difference？［J］.European Journal of Heart Failure，2006，8（5）：494-501.

［4］TSCHPE C，KHERAD B，KLEIN O，et al.Cardiac contractility modulation：mechanisms of action in heart failure with reduced ejection fraction and beyond［J］.European Journal of Heart Failure，2019，21（1）：14-22.

［5］KUSCHYK J，RUDIC B，LIEBE V，et al.Cardiac contractility modulation for treatment of chronic heart failure［J］.Herzschrittmachertherapie amp; Elektrophysiologie，2018，29（4）：369-376.

［6］CANNON J A，MOFFITT P，PEREZ-MORENO A C，et al.Cognitive impairment and heart failure：systematic review and meta-analysis［J］.Journal of Cardiac Failure，2017，23（6）：464-475.

［7］張紫嫣，鄭亮，劉昕雯，等.中國(guó)認(rèn)知障礙患者與心力衰竭發(fā)病關(guān)系的meta分析［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2021，33（4）：327-334.

［8］管青蘭，盛飛，郁志華，等.MMSE與MoCA評(píng)價(jià)社區(qū)老年人認(rèn)知功能的差異分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（9）：1577-1580.

［9］楊謙，第五永長(zhǎng)，王威，等.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表用于社區(qū)輕度認(rèn)知障礙篩查的初步研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2022，39（2）：139-142.

［10］趙婭，張迎，張慶五，等.老年心力衰竭患者與胰島素抵抗的相關(guān)性研究［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2013，9（6）：42-44.

［11］李莎，熊峰.胰島素抵抗與心血管疾病研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2019，40（9）：1307-1311.

［12］BANERJEE D，BIGGS M L，MERCER L，et al.Insulin resistance and risk of incident heart failure：cardiovascular health study［J］.Circ Heart Fail，2013，6（3）：364-370.

［13］VELEZ M，KOHLI S，SABBAH H N.Animal models of insulin resistance and heart failure［J］.Heart Failure Reviews，2014，19（1）：1-13.

［14］GRASSI G，SERAVALLE G，QUARTI-TREVANO F，et al.Excessive sympathetic activation in heart failure with obesity and metabolic syndrome：characteristics and mechanisms［J］.Hypertension，2007，49（3）：535-541.

［15］PARSONAGE W，HETMANSKI D，COWLEY A.Differentiation of the metabolic and vascular effects of insulin in insulin resistance in patients with chronic heart failure［J］.The American Journal of Cardiology，2002，89（6）：696-703.

［16］FALCO-PIRES I，LEITE-MOREIRA A F.Diabetic cardiomyopathy：understanding the molecular and cellular basis to progress in diagnosis and treatment［J］.Heart Failure Reviews，2012，17（3）：325-344.

［17］TYAGI A，PUGAZHENTHI S.Targeting insulin resistance to treat cognitive dysfunction［J］.Molecular Neurobiology，2021，58（6）：2672-2691.

［18］郭蕾蕾，田國(guó)慶.胰島素及胰島素抵抗與糖尿病認(rèn)知功能障礙［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（5）：433-435.

［19］VANDAL M，WHITE P J，TREMBLAY C，et al.Insulin reverses the high-fat diet-induced increase in brain Aβ and improves memory in an animal model of Alzheimer disease［J］.Diabetes，2014，63（12）：4291-4301.

［20］WILLIAMS I L，WHEATCROFT S B，SHAH A M，et al.Obesity，atherosclerosis and the vascular endothelium：mechanisms of reduced nitric oxide bioavailability in obese humans［J］.International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders，2002，26（6）：754-764.

［21］SCHWARTZ M W，F(xiàn)IGLEWICZ D F，KAHN S E，et al.Insulin binding to brain capillaries is reduced in genetically obese，hyperinsulinemic Zucker rats［J］.Peptides，1990，11（3）：467-472.

［22］葛苗.2型糖尿病患者胰島素抵抗、炎癥狀態(tài)與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系［J］.淮海醫(yī)藥，2019，37（2）：121-123.

［23］KENNA H，HOEFT F，KELLEY R，et al.Fasting plasma insulin and the default mode network in women at risk for Alzheimer′s disease［J］.Neurobiology of Aging，2013，34（3）：641-649.

［24］SATO H，TAKAHASHI T，SUMITANI K，et al.Glucocorticoid generates ROS to induce oxidative injury in the hippocampus，leading to impairment of cognitive function of rats［J］.Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition，2010，47（3）：224-232.

［25］陳嘯，張嘉瑋，丁兆生，等.慢性心力衰竭合并2型糖尿病對(duì)老年人認(rèn)知功能水平的影響［J］.中華老年多器官疾病雜志，2021，20（3）：176-181.

［26］覃方鱗，郝亞榮.胰島素抵抗介導(dǎo)2型糖尿病認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展［J］.中華糖尿病雜志，2022，14（8）：855-860.

［27］李曉龍，趙瑛，周立新，等.血清NT-proBNP聯(lián)合胰島素抵抗指數(shù)對(duì)老年2型糖尿病合并射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2022，42（6）：1326-1329.

［28］粟顯才，貝玫瑰，黃玲，等.血漿NT-proBNP、D-二聚體水平與急性大動(dòng)脈粥樣硬化前循環(huán)腦梗死患者腦損傷程度的相關(guān)性［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2022，37（2）：182-186.

［29］卜曉佳，呂蓉，季詩(shī)明，等.慢性心力衰竭患者認(rèn)知功能狀況及其影響因素的調(diào)查分析［J］.中華心血管病雜志，2014，42（9）：736-739.

［30］張真真，張麗潔，孫玉梅.慢性心衰住院患者的認(rèn)知功能特點(diǎn)及其影響因素［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，46（2）：185-189.

（收稿日期：2023-03-08）

（本文編輯郭懷印）