基于寒溫并用法論治雙心疾病

摘要在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，雙心疾病的相關(guān)理論越來越受到重視。趙海濱教授提出中醫(yī)雙心學(xué)說，認(rèn)為“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，生理相依、病理互損。雙心疾病的病機(jī)復(fù)雜，常以“瘀熱虛滯”為核心，證型表現(xiàn)不一，臨床診療難度較大，單一治法常難以兼顧。趙海濱教授倡導(dǎo)“以證統(tǒng)病、病證結(jié)合”的模式用于雙心疾病的診治，達(dá)到“雙心同治”的治療目的，“寒溫并用法”為其中體現(xiàn)。已有大量臨床研究證實了中醫(yī)辨治雙心疾病的臨床療效顯著。寒溫并用立法于張仲景，是《傷寒論》的一大特色，在臨床中應(yīng)用廣泛。闡述了針對雙心疾病復(fù)雜病機(jī)表現(xiàn)出的寒熱錯雜之象，寒溫并用法治療雙心疾病的理論依據(jù)，為臨床辨治雙心疾病提供了新思路。

關(guān)鍵詞雙心疾?。缓疁夭⒂梅?；以證統(tǒng)病；寒熱錯雜證；雙心學(xué)說

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.036

近年來，心腦血管疾病發(fā)病率、死亡率逐年升高，其發(fā)病與諸多精神和心理問題密切相關(guān)，患有精神和心理方面的疾病可增加心血管相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率［1］，兩者相互影響，嚴(yán)重威脅人類身心健康，不僅影響個人的生活質(zhì)量，而且對社會造成了一定負(fù)擔(dān)［2］。面對心血管疾病合并焦慮發(fā)病率高、危害嚴(yán)重這一現(xiàn)狀，“雙心醫(yī)學(xué)”的概念由此提出［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將“雙心疾病”定義為心血管疾病伴發(fā)心理疾病，指具有類似與不良情緒、心境有關(guān)的心血管軀體癥狀，伴有或不伴有器質(zhì)性心血管疾病的病理狀態(tài)［4］。其中心血管疾病以冠心病常見，心理疾病以焦慮和抑郁常見。由于非藥物療法的局限性及藥物的副作用等因素，導(dǎo)致該病的治療陷入臨床困境，使“雙心醫(yī)學(xué)”的重要理論未轉(zhuǎn)化成科學(xué)有效的臨床治療方案，從而失去了應(yīng)有的臨床價值。

由于病人先天體質(zhì)、感邪性質(zhì)等不同，臟腑之間生理病理的聯(lián)系緊密，導(dǎo)致雙心疾病病情復(fù)雜多變，多種疾病可能同時出現(xiàn)，常表現(xiàn)為“瘀熱虛滯”的病機(jī)特點，采用單一治法常難以起效。趙海濱教授提出中醫(yī)“雙心學(xué)說”，倡導(dǎo)“以證統(tǒng)病、病證結(jié)合”的論治模式［5］，即面對疾病復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，著眼于證、病證結(jié)合，將病理變化特點及過程清晰化，達(dá)到“雙心同治”的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對疾病認(rèn)識的總體把握。寒溫并用法是指組方靈活伍以寒涼藥與溫?zé)崴?，充分發(fā)揮不同藥物之藥性，最終達(dá)到“正勝邪復(fù)，寒熱得調(diào)，陰陽平衡”狀態(tài)的治法，如治上寒下熱之梔子干姜湯、厥陰寒熱之干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸等，藥力專宏。探討以寒溫并用法治療雙心疾病，是“以證統(tǒng)病、病證結(jié)合”論治模式的具體體現(xiàn)，臨床辨證施治，常獲良效。

1寒溫并用的理論淵源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次提到寒溫并用；《素問·至真要大論篇》曰：“寒者熱之，熱者寒之”；《靈樞·官能篇》記載：“寒與熱爭，能合而調(diào)之”，體現(xiàn)了寒溫并用以調(diào)陰陽之治的理論淵源。張仲景根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》繼續(xù)延伸發(fā)展，提出：“撰用素問九卷、八十一難……平脈辨證，為《傷寒雜病論》”。故寒溫并用法為《傷寒論》辨證論治的一大特色。據(jù)統(tǒng)計，《傷寒論》所列113方中，有關(guān)寒溫并用者達(dá)53處之多；《金匱要略》205方中，涉及寒溫并用者超過98首［6］。經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展，如李東垣方劑中常見甘溫升陽藥和寒涼清熱藥共用，李時珍《本草綱目》多處可見寒溫藥物配伍等，可見寒溫并用法已廣泛應(yīng)用于臨床。寒溫并用法是針對寒熱錯雜、陰陽失衡、正邪相交的病機(jī)，將寒熱性質(zhì)相異的藥物恰當(dāng)配伍，相反相成，從而達(dá)到總體治療目的的一種方法［7］。

2中醫(yī)對雙心疾病的認(rèn)識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》已提及雙心疾病的發(fā)病機(jī)制。《素問·痿論篇》提出：“心主身之血脈”，《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”；《類經(jīng)》記載：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然究其所由，則無不從心而發(fā)”，均提出了心主血脈兼具調(diào)節(jié)精神情志的功能，二者唇齒相依，?；ハ嘤绊?，闡明了心的生理功能與情志疾病的發(fā)生緊密相連。趙海濱教授提出中醫(yī)“雙心學(xué)說”，即強(qiáng)調(diào)“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，生理相依、病理互損［8］，根據(jù)共同的病理因素辨證論治，即“雙心”同治，認(rèn)為雙心疾病的核心病機(jī)為“瘀熱虛滯”，其中瘀為基、熱為漸、虛為樞、滯為擾、疾病發(fā)展過程中相互轉(zhuǎn)換。

由此可見，雙心疾病臨證表現(xiàn)復(fù)雜。由于五臟一體，當(dāng)體內(nèi)存在多種病理因素且相互作用時，均表現(xiàn)為“血脈之心”與“神明之心”受邪，心與神志狀況同時出現(xiàn)，人體常呈現(xiàn)陰陽失調(diào)、寒熱錯雜的病理狀態(tài)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸耙蚨椭侵^圣度……陰平陽秘，精神乃治”。調(diào)和陰陽是中醫(yī)高層次的治療原則?！昂头ā敝刚{(diào)節(jié)人體樞機(jī)，針對表里失和、營衛(wèi)失調(diào)、臟腑失能、寒熱錯雜等不同的“失和”病機(jī)，采用調(diào)和表里營衛(wèi)、調(diào)節(jié)臟腑功能、平調(diào)寒熱等治療方法，使臟腑氣血陰陽歸于自然和合，最終使機(jī)體恢復(fù)陰陽平衡的狀態(tài)［9］?！秱摗分?，無論是治療半上半下樞機(jī)不和，還是治半表半里樞機(jī)不暢等，寒溫并用法均是張仲景恪守《黃帝內(nèi)經(jīng)》以調(diào)和陰陽之大法。因此，針對雙心疾病“瘀熱虛滯”的復(fù)雜病機(jī)導(dǎo)致機(jī)體寒熱錯雜、陰陽失調(diào)的狀態(tài)，采取“以證統(tǒng)病、病證結(jié)合”論治模式，著眼于證，先證后病，取寒溫并用法以調(diào)節(jié)臟腑樞機(jī)及功能，可平調(diào)寒熱陰陽，恢復(fù)“血脈之心”與“神明之心”的生理功能，從而達(dá)到“雙心同治”的目的。

3寒熱錯雜、陰陽失調(diào)導(dǎo)致雙心疾病的機(jī)制

3.1太陰兼陽明，脾寒胃熱

“人身五臟六腑非脾胃不養(yǎng)”，脾胃同居中焦，位處中央，散精以灌四傍，營養(yǎng)四肢百骸，脾氣健旺則氣血充盈，同時為人體氣機(jī)樞紐，以運轉(zhuǎn)五臟之氣?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩疲骸瓣柕缹?，陰道虛”，即脾病多虛，脾之陽易虛而脾陰常余；胃病多實，胃之陰易耗而胃陽易亢，受外邪或內(nèi)傷的影響，易引發(fā)寒熱錯雜證。若脾胃升降功能失調(diào)，則影響五臟氣機(jī)之升降運轉(zhuǎn)?！秱摗け婷}法》記載：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)……營衛(wèi)不通，血凝不流”。脾胃與心生理相關(guān)，病理相連。心能生血亦能行血，脾為血之統(tǒng)帥，若脾氣虧虛，失于建運及統(tǒng)血，血液生化無源，運行失常，則心失所養(yǎng)；陽明為多氣多血之腑，胃熱易循經(jīng)上擾“神明之心”而心煩急躁；脾陽不足則清陽不升，胸陽不足，影響“血脈之心”而發(fā)胸痹。情志對臟腑功能的運作協(xié)調(diào)有重要影響。朱丹溪指出，“凡郁皆在中焦”，脾在志為思，脾神失常則“意志亂也”，出現(xiàn)抑郁、悲傷等負(fù)性情緒。相關(guān)研究顯示，70.8%的脾胃寒熱錯雜證病人存在抑郁狀態(tài)［10］。由于脾胃與腸道的關(guān)系緊密，若脾胃寒熱錯雜，引起胃腸菌群紊亂，穩(wěn)態(tài)失衡。腸道細(xì)菌可將體內(nèi)膽堿、磷脂酰膽堿等轉(zhuǎn)化為三甲胺（TMA），之后在肝臟中被氧化為三甲氨基氧化物（TMAO），TMAO增多可增強(qiáng)血小板活性形成血栓，是引起動脈粥樣硬化和心臟病的重要危險因素［11-12］。

3.2少陽寒熱失調(diào)，樞機(jī)不利

少陽主樞，外鄰太陽之表，對外達(dá)陽于表，充衛(wèi)抗邪；內(nèi)近陽明之里，對內(nèi)調(diào)和氣機(jī)，內(nèi)絡(luò)三焦，使三焦暢通。故少陽為病，病在表里之間，變化多端。足少陽膽腑寄相火，性疏泄；手少陽三焦，為氣血津液，水火氣機(jī)之通道，同具寒熱兩性。若少陽受邪，氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不利，則相火怫郁，內(nèi)蘊(yùn)為熱，出現(xiàn)心煩、口苦、咽干之癥，同時體內(nèi)水飲留而不行，寒濕內(nèi)生，又據(jù)人體體質(zhì)各異，日久或陰寒內(nèi)凝，或化熱化火，成寒熱夾雜之勢。心包與相火關(guān)系密切，一旦少陽相火上沖，膽火不降，出現(xiàn)神志的癥狀。故少陽樞機(jī)不利產(chǎn)生的各種病理因素在一定條件下可對“血脈之心”“神明之心”造成影響。如少陽病篇可見“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食”“胸脅滿微結(jié)”“心煩”“胸滿煩驚”“譫語，一身盡重”等心臟與心神均受影響的表現(xiàn)。

《傷寒論后條辨》云：“少陽在六經(jīng)中屬開闔之樞機(jī)，出則陽，入則陰……表為寒，里為熱，寒熱互拒，所以有和解一法”。當(dāng)外感風(fēng)寒不解，陰陽之氣在表里之間運行不暢，波及少陽樞機(jī)導(dǎo)致開闔失調(diào)，偏于開則熱，偏于合者易寒，故小柴胡湯以樞轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)，陰陽開闔自如故病自愈［13］。柴胡加龍骨牡蠣湯為經(jīng)典的寒溫并用方劑，也是“以證統(tǒng)病、病證結(jié)合”以達(dá)“雙心同治”的代表方，可減輕病人臨床心絞痛癥狀，緩解焦慮抑郁情緒［14］。

3.3少陰水火失濟(jì)，心腎不交

心與腎之間通過互相依存、互相制約而達(dá)到水火既濟(jì)、精神互用、君相安位的機(jī)體狀態(tài)，稱為心腎相交。心腎之間的水火升降實質(zhì)是通過心腎陰陽相交而實現(xiàn)。心為火臟為陽，心火下煦腎水使腎水不寒；腎為水臟為陰，腎水上濟(jì)心火使心火不亢，如此水火相濟(jì)、陰陽協(xié)調(diào)，故云“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和”。心腎水火既濟(jì)，臟腑安和，是維持心與腎的陰陽平衡及人體陰陽平衡的重要保證。《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“心火上炎而不息……上下不得交養(yǎng)，心腎受病……此皆心腎不交”。若由于心火偏亢，心陽不能下達(dá)于腎；或由于腎水不足，不能上濟(jì)于心，均可導(dǎo)致心腎不交，其病機(jī)多偏重于心。心陽為亢則發(fā)為火熱之邪，擾“神明之心”則出現(xiàn)怔忡、失眠、健忘，心神浮越，精神散亂之癥；心陽不降無法溫煦腎氣，陰精化生無源，或腎水不足，不能上濟(jì)于心，心火更亢，灼傷陰血，同時心之血脈失腎陰濡養(yǎng)而致脈道不利，損“血脈之心”導(dǎo)致不榮則痛，不通則痛而發(fā)胸痹。

4寒溫并用法治療雙心疾病的臨床應(yīng)用

4.1調(diào)和脾胃，辛開苦降

脾胃同居中央，升降相因，脾宜升為健，胃宜降為和。由于脾胃的生理特點，受邪后常出現(xiàn)中焦寒熱錯雜，陰陽不和，形成寒熱互結(jié)、心下痞滿之證等。葉天士言：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤……其于升降二字尤為緊要”。氣血調(diào)和，陰平陽秘之常，當(dāng)首調(diào)中焦脾胃?！秱摗丰槍χ薪购疅徨e雜之痞證，設(shè)半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。趙海濱教授審察病機(jī)臨證選方，認(rèn)為三瀉心湯對脾胃升降恰如其分。三瀉心湯主治雖有差異，但均具苦辛并進(jìn)以順其升降、寒熱合用以和其陰陽、補(bǔ)瀉同施以調(diào)其虛實之功，使脾胃氣機(jī)得復(fù)、寒熱得調(diào)，心臟與心神癥狀均得到改善，達(dá)到“治脾以安五臟”之效。從“腦-腸軸”角度作為切入點，半夏瀉心湯可保護(hù)胃黏膜，通過抑制病原菌、促進(jìn)益生菌、改善腸道菌群的功能［15］，對雙心疾病有良好的治療作用。

4.2少陽為樞，以和陰陽

《內(nèi)經(jīng)》中少陽被稱為“樞”，故少陽失常對脾胃運化、全身氣機(jī)、氣血津液等的運行均產(chǎn)生影響。小柴胡湯是治療少陽病的經(jīng)典方，全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，宣通內(nèi)外，運行氣血，既疏利少陽之樞機(jī)，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，以達(dá)和解少陽之功，以復(fù)機(jī)體陰陽平衡，則“雙心”之疾自愈，實為“少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方”。有研究表明，小柴胡湯可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)［16］，對多種因素所致抑郁癥模型的抑郁行為均有改善作用［17］。少陽病變證多端，柴胡類方根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及體征辨證施治，是中醫(yī)同病異治的體現(xiàn)。趙海濱教授臨床多用柴胡加龍骨牡蠣湯，該方寒溫并用，同具解郁理氣以治神明、活血通脈以治血脈的效果，為“雙心同治”的代表方。有研究表明，該方可顯著改善病人焦慮情緒及心絞痛等臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)及血管損傷［18］。

4.3交通心腎，以平陰陽

臨床中雙心疾病之心腎不交主要表現(xiàn)在煩躁、失眠等心火較盛的方面，用藥亦多偏重清心火。陳士鐸指出：“人之聰明非生于心腎，而生于心腎之交也，腎水資于心，則智慧生生不息；心火資于腎，則智慧生生無窮”。心腎神志相交，則神志清晰，思維活躍；若心腎不交，則精神平衡被打破，心神失常，則精神渙散、煩躁不安、失眠健忘等?！侗静菪戮帯吩疲骸包S連與肉桂同用，則心腎交于頃刻”。黃連、肉桂同用之交泰丸治療因心火亢盛，致使心陽不能下降于腎的心腎不交，二者為經(jīng)典藥對，寒溫相伍，功能為清瀉心火、溫助腎陽，可交通心腎、調(diào)和陰陽、雙心同治。下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸興奮是抑郁和冠心病的共同病理機(jī)制［19］。交泰丸可使亢奮的HPA軸恢復(fù)正常，大劑量黃連抑制HPA軸，小劑量肉桂興奮HPA軸，二者達(dá)到動態(tài)平衡，發(fā)揮兩藥相伍、交通心腎的功效［20-21］，與藥物寒溫相配、以達(dá)相反相成之效果相應(yīng)。臨證時根據(jù)病理因素的側(cè)重點不同進(jìn)行加減。

5小結(jié)

由于各種因素，雙心疾病在臨床中的表現(xiàn)較單一的心血管疾病或情志疾病更復(fù)雜。寒溫并用源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，立法于張仲景，經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展，目前在臨床應(yīng)用廣泛，對病機(jī)錯綜復(fù)雜的疾病有較好的效果，可針對雙心疾病的復(fù)雜病機(jī)和臨床表現(xiàn)，著眼于證、先證后病，通過調(diào)節(jié)臟腑樞機(jī)，從而使機(jī)體恢復(fù)陰陽平衡，是“病證結(jié)合、以證統(tǒng)病”論治模式的具體體現(xiàn)，對雙心疾病有良好的治療效果，臨證應(yīng)用效如桴鼓。如何進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握寒溫并用的配伍規(guī)律和運用技巧，做到“寒溫并用，以平為期”，值得進(jìn)一步深入探索。

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（收稿日期：2023-04-19）

（本文編輯薛妮）