基于“虛-毒-瘀”論治抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性

摘要總結(jié)邢雁偉教授基于“虛-毒-瘀”理論論治抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性的經(jīng)驗。邢雁偉教授認(rèn)為抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性的發(fā)生發(fā)展圍繞“虛-毒-瘀”展開，心氣陽虛為發(fā)病之本，毒損心絡(luò)為致病核心，痰瘀損心為病理結(jié)局。治療時常分階段論治，初期扶正助陽、健脾益氣；進展期化痰祛瘀、蠲痹通脈；后期治以溫補心腎、培土利水。邢雁偉教授臨證時辨證清晰，用藥靈活，取效良好，并舉驗案3則佐證。

關(guān)鍵詞心臟毒性；抗腫瘤藥物治療；藥毒；虛-毒-瘀；邢雁偉

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.037

現(xiàn)代醫(yī)療診療水平的提升使惡性腫瘤病人的生存期明顯延長，腫瘤治療引發(fā)的心臟毒性事件成為近年來的研究熱點?？鼓[瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性是指腫瘤藥物治療對心血管系統(tǒng)的直接或間接影響導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常變化。心臟毒性限制了抗癌藥物的使用劑量與療程，直接影響腫瘤病人的預(yù)后，為腫瘤幸存者遠期患病和死亡的首要原因［1-2］。目前，心臟保護的措施主要是改變抗腫瘤藥物給藥途徑，減少給藥劑量，并根據(jù)心血管癥狀對癥用藥等，常影響癌癥病人的治療，且對心臟保護效果有限。有研究顯示，中醫(yī)藥對抗腫瘤藥物治療引發(fā)的心臟毒性具有防治效果［3］。邢雁偉教授深耕中醫(yī)心血管方向20余年，在長期的臨床實踐中積累了豐富的抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性的經(jīng)驗，認(rèn)為“虛-毒-瘀”是抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性發(fā)生發(fā)展的核心，基于“虛-毒-瘀”理論分階段論治抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性，臨床療效甚篤。

1抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性的西醫(yī)認(rèn)識

常見的引發(fā)心臟毒性的抗腫瘤藥物有3類，分別是化療藥物、靶向藥物和免疫檢查點抑制劑。常見的化療藥物包括蒽環(huán)類、烷化劑、抗微管劑、鉑類等；蒽環(huán)類藥具有劑量累積效應(yīng)，直接影響病人心肌細(xì)胞，造成永久不可逆性心肌損傷［4］，心臟毒性機制可能涉及活性氧化物質(zhì)、拓?fù)洚悩?gòu)酶2β的雙重途徑及鈣超載、脂質(zhì)過氧化和線粒體功能障礙等，最終導(dǎo)致心臟收縮和舒張異常［5］。其他非蒽環(huán)類藥物產(chǎn)生心臟毒性的病理機制可能與代謝毒素誘發(fā)的電解質(zhì)失衡，影響心臟電傳導(dǎo)、心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮直接損傷、血管纖維化、引發(fā)冠狀動脈痙攣等相關(guān)。靶向治療可引發(fā)高血壓、血栓事件、心臟毒性等心血管并發(fā)癥。曲妥珠單抗是常見的靶向藥物，其產(chǎn)生心臟毒性的核心機制可能是抑制心肌細(xì)胞人表皮因子受體2的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1通路。免疫檢查點抑制劑造成以心肌炎、心包疾病和血管炎為主的心血管毒性，效應(yīng)T細(xì)胞對未知心臟抗原的反應(yīng)增加可能是機制之一［6-7］。右雷佐生是唯一被批準(zhǔn)的抗蒽環(huán)類心臟毒性的保護劑，但其僅適用接受高劑量類鉑藥物治療的病人，且長期應(yīng)用可能繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險，臨床應(yīng)用受限。

2抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)無抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性的明確記載，結(jié)合病人常見的心慌、胸悶、氣短、乏力，甚者喘憋、水腫等癥狀，將其歸屬于“心悸”“胸痹”“心水”的范疇。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為癌毒是惡性腫瘤之根本，其致病暴戾，毒陷邪深，非攻不克，治療常選擇藥性劇烈的藥物“以毒攻毒”，可能加重五臟體用失衡。心為君主之官，五臟六腑之大主，五臟氣血陰陽的偏盛偏衰均影響心臟生理功能的正常運行，發(fā)為心病。腫瘤治療引發(fā)的“心悸”“胸痹”“心水”與傳統(tǒng)病機不同，藥毒及癌毒是重要的致病因素，治療有所側(cè)重?！疤?毒-瘀”既為致病因素又作為病理產(chǎn)物，不僅貫穿惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過程，而且與心臟毒性的發(fā)生密切相關(guān)。

2.1心氣陽虛是抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性的始動因素

《外證醫(yī)案匯編》記載：“正氣虛則成巖”，正虛是惡性腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)，也是心臟毒性發(fā)生發(fā)展的始動之因。心主血脈，氣血的正常運行有賴于心氣的充沛及心陽的溫煦?！靶闹疄椴?，血脈之為患”，心臟毒性的發(fā)生與心氣、心陽的虛損有關(guān)。王清任《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。腫瘤病人心氣不足，推動無力致使血行不暢，化生瘀血，瘀阻心脈；又津血同源而生，心絡(luò)瘀阻影響津液代謝，水飲內(nèi)停，化生痰濁，痰瘀壅絡(luò)。心氣虛證日久可累及心陽，陽氣漸損，形成心陽虛證。一方面，上焦陽氣不振，下焦陰寒上逆犯心，發(fā)為胸痹；另一方面，心陽不足，則脾腎失于溫煦，水飲內(nèi)生，凌心犯肺，發(fā)為“心悸”“心水”［8］。隨著抗腫瘤藥物的應(yīng)用，人體正常氣血生化進一步損傷，虛性益甚。

2.2毒損心絡(luò)是抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性的核心病機

絡(luò)脈是遍布全身的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，是氣、血、神機運行的通道，也是邪氣由表入里侵襲之門路［9］。分布于心臟區(qū)域的絡(luò)脈稱為心絡(luò)。中醫(yī)將抗腫瘤藥物歸屬于“藥毒”范疇，“藥毒”乃藥物在四氣五味中厚積之偏性作用于人體產(chǎn)生的毒副作用，可攻伐人體正氣，致使機體陰陽失調(diào)。張從正《儒門事親·卷六·四十七》記載：“久用藥物，其性剛峻，甚可致死”，表明藥毒對機體損傷之峻猛。藥毒隨血直入機體，損心氣、傷心絡(luò)，導(dǎo)致心臟毒性的發(fā)生。

抗腫瘤藥物病性復(fù)雜，可見寒熱風(fēng)火之性?！盎熆嗪?，常見的化療藥具有苦寒之性［10］，寒性收引凝滯，易傷陽氣，胸中清陽受寒邪侵襲，心脈凝滯而不通［11］。引發(fā)的心臟毒性多見心動過緩、胸痹心痛等心陽受損之象?！鞍邢蝻L(fēng)熱”，姜彧等［12］研究顯示，靶向藥毒之邪走竄無形、變化多端，具有風(fēng)熱之性。風(fēng)熱邪毒侵襲，引動肝風(fēng)，肝風(fēng)走竄無定，侵犯絡(luò)脈，可致絡(luò)脈氣機不暢。氣失疏泄，血行瘀滯，津結(jié)為痰，肝風(fēng)夾痰瘀流竄脈絡(luò)，故靶向治療所致心臟毒性多為高血壓、血栓事件［13］。“免疫亢陽”，以程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（PD-1）抑制劑為代表的免疫抑制劑通過溫煦機體、提振陽氣、辛散邪氣，進而發(fā)揮抗腫瘤作用，應(yīng)用日久或病人稟賦有偏，則溫?zé)嶂蕴^，產(chǎn)生火熱毒邪［14］。《素問·至真要大論》記載：“火熱受邪，心病生焉”。心為火臟，對火熱之邪耐受度低，火熱之邪傷人，最易入心，傳變迅猛，其產(chǎn)生的心臟毒性多為急性和暴發(fā)性心肌炎、室上性心動過速等，嚴(yán)重危及生命。

2.3痰瘀損心是抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性的病理結(jié)局

《靈樞·刺節(jié)真邪篇》記載：“已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤”，指出腫瘤的發(fā)生發(fā)展是在氣郁痰瘀基礎(chǔ)上加以外邪侵襲，郁久成毒，成瘤生癌，齊文穎等［15］研究顯示，氣機瘀滯、痰濕瘀阻、血行滯澀，此三瘀既是惡性腫瘤的致病因素，又是病理產(chǎn)物，循環(huán)往復(fù)，加重機體代謝功能的紊亂。腫瘤病人的治療過程中廣泛存在緊張焦慮的問題，“情志所傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”。長期情志失暢導(dǎo)致心脈的痹阻不通。肝喜條達惡抑郁，氣機運行不暢則發(fā)為氣郁，久郁傷肝?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》曰：“肝氣久郁，痰瘀阻絡(luò)”?？鼓[瘤藥物激惹腸道，氣機逆亂，中焦升降失常，脾土受損，脾失健運，水濕不化，津液停聚，皆可聚濕而成痰飲。痰飲入血，阻滯氣機而致血瘀，痰血互結(jié)，痰瘀壅絡(luò)［8］。心為陽臟，受到痰飲、瘀血等有形、重濁之“陰”邪的侵?jǐn)_，必然損傷心之功用，阻礙心之血脈、胸中清陽之氣的運行，發(fā)為心系疾?。?1］。

3基于“虛-毒-瘀”理論分階段論治腫瘤治療相關(guān)心臟毒性

3.1扶正助陽、健脾益氣

抗腫瘤治療早期，正氣損耗不甚，稟賦尚可，邪聚尚淺，氣郁痰瘀等病理產(chǎn)物與毒邪交織未深中臟腑。心臟毒性尚不明顯，病人表現(xiàn)為自覺心慌、乏力、胸悶、氣短等癥狀。《張氏醫(yī)通·積聚》記載：“善治者，當(dāng)先補虛，使氣血壯，積自消也”。正虛得補、氣血得運，陰陽偏盛偏衰得以平復(fù)。邢雁偉教授認(rèn)為此期防治心臟毒性主要以調(diào)節(jié)機體氣血陰陽之失衡，恢復(fù)中和為思路，當(dāng)以健脾補虛藥為主，方常選用生脈飲和歸脾湯加減。有研究顯示，生脈散加味對乳腺癌病人蒽環(huán)類藥物化療有心臟保護作用［16］。人參所含多糖總皂苷可顯著增強機體免疫力；麥冬含有甾體皂苷類成分，通過正性肌力作用，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，阻止血管內(nèi)瘢痕形成；五味子通過鈣拮抗作用，強心、改善血管。以“人參-麥冬-五味子”為核心的補虛助陽藥可提高左室射血分?jǐn)?shù)，減少ST-T異常改變，降低心律失常的發(fā)生率。黃芪、白術(shù)通過清除自由基、保護細(xì)胞結(jié)構(gòu)、抗凋亡作用［17］，進而保護心肌。

3.2化痰祛瘀、蠲痹通脈

隨著治療進展，藥毒不斷累積，此時機體正氣漸虛，毒邪在體內(nèi)稽留日盛，正邪交爭劇烈，藥毒與瘀血、痰濕、寒邪、熱毒蓄積膠結(jié)日久，心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，發(fā)為心臟毒性。此期常表現(xiàn)為寒熱錯雜，虛實夾雜之復(fù)雜證候，治療以化痰祛瘀、蠲痹通脈為核心?；熕幬锒緭p傷之寒邪痹阻心脈，胸陽失于溫煦，臨床多見“心悸”“胸痹”。對脈律不齊、少氣懶言、倦怠乏力、畏寒的病人，邢雁偉教授常采用麻黃附子細(xì)辛湯加減以辛溫散寒、振奮陽氣、通陽復(fù)脈。兼肝腎不足者，加杜仲、山萸肉補益肝腎；若寒痰瘀阻偏重，可見胸痛如絞，痛連肩背，刺有定處，舌紫暗，有瘀點瘀斑、脈弦滑等證，此時考慮給予瓜蔞薤白半夏湯加減以溫陽散結(jié)、化痰除痹。羅蔚等［18］研究顯示，麻黃細(xì)辛附子湯可能通過調(diào)控心肌細(xì)胞的腎上腺素能、鈣信號通路等多種信號通路等治療緩慢型心律失常。瓜蔞薤白半夏湯可增強心肌細(xì)胞缺氧耐受力，具有降低肺動脈高壓、右心室壓，逆轉(zhuǎn)右心肥厚的作用［19］。痰瘀毒邪是此階段心臟毒性發(fā)生的關(guān)鍵因素，治療以祛痰化瘀、溫陽散寒，防止病人心臟損傷進一步惡化。

3.3溫補心腎、培土利水

抗腫瘤治療后期，由于歷經(jīng)多重治療，邪毒彌漫亢盛而正氣虛衰，臟腑戕害，病人全身狀況差，病情危重。前人認(rèn)為“五臟之傷，窮必歸腎”“若治重癥者，宜以脾胃為主”。脾胃為后天氣血生化之源，化源乏竭，無以滋養(yǎng)先天，則腎精虛衰、腎陽不振，心陽無力溫化腎水，故見水飲凌心之“心水”征象。心腎陽虛水泛是此階段的主要病機。臨床證見胸悶氣短、動則尤甚，神倦畏寒，下肢水腫，小便短少，四肢不溫，面色晦暗，大肉虛脫等癥，與西醫(yī)心功能不全、心力衰竭相符。邢雁偉教授常選用四逆湯、真武湯和苓桂術(shù)甘湯加減以溫補心腎、化氣利水。臨證酌加仙茅、淫羊藿等溫補心腎；葶藶子、豬苓、澤瀉等加強利水之功。四逆湯［20］可提高病人左室射血分?jǐn)?shù)、血清心肌肌鈣蛋白I，延緩心肌細(xì)胞凋亡。真武湯合苓桂術(shù)甘湯可顯著減輕心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，維持線粒體功能，抑制心肌細(xì)胞肥大，延緩心力衰竭的進程［21］。此階段病人病情危篤，沉疴難起，宜溫補心腎，防范飲邪叢生，后期利水兼以溫陽。

4驗案舉隅

驗案［1］病人，女，52歲，2020年11月27日初診。主訴：心悸伴胸悶2月余?，F(xiàn)病史：病人近2個月無明顯誘因出現(xiàn)心悸，胸悶氣短，勞累后加重，失眠。遂就診。心率：47次/min，心電圖：竇性心動過緩、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)58%。24 h動態(tài)心電圖：竇性心律（部分伴不齊），間歇性Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯，總心搏數(shù)69 543次。既往史：乳腺癌確診2年余。病人2019年6月在北京某醫(yī)院確診乳腺癌。病理：左乳浸潤性導(dǎo)管癌。2019年9月—11月接受表柔比星＋長春瑞濱4周期輔助化療，之后行左乳癌保乳術(shù)＋左腋下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，2020年2月—5月予以卡培他濱＋貝伐珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇6周治療改善預(yù)后。2020年9月，病人自覺心悸、心慌，胸悶氣短，2個月后就診。癥見：心悸、心慌，胸悶氣短，勞累后加重，畏寒，氣短乏力，情緒抑郁，失眠，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。心率44次/min。診斷為心悸，證屬心脾兩虛、寒毒損絡(luò)證，治以溫陽散寒、益氣健脾、調(diào)血養(yǎng)心，予以歸脾湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減。組方：麻黃9 g，細(xì)辛3 g，炮附子9 g，桂枝10 g，黨參25 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，丹參15 g，五味子9 g，麥冬10 g，當(dāng)歸12 g，合歡皮10 g，夜交藤30 g，山藥10 g，茯神10 g，遠志10 g，炙甘草10 g，大棗2枚。顆粒劑，共14劑，每日1劑，早晚分服。

2020年12月11日二診：心悸、胸悶較前緩解，氣短乏力、畏寒肢冷癥狀好轉(zhuǎn)，眠可，情志暢，心率58次/min，繼服上方14劑。

2020年12月25日三診：心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無胸悶，體力較前增加，繼續(xù)治療2周，方藥同前。復(fù)查心電圖：竇性心律、心率72次/min。

按語：本案病人為中年女性，乳腺癌病史2年余，長期接受抗腫瘤化療及靶向治療。癌毒耗傷氣血，抗腫瘤治療之藥毒寒邪直中心絡(luò)，陽氣被郁，更傷脾陽，故見心悸、胸悶氣短、乏力諸癥。中醫(yī)診斷為心悸，辨證屬心脾兩虛、寒毒損絡(luò)證，選用歸脾湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減以溫陽散寒、益氣健脾，調(diào)血養(yǎng)心。方中麻黃、細(xì)辛、制附子散寒溫陽，桂枝溫經(jīng)散寒、溫通心脈，以行心血，加丹參活血祛瘀；黃芪補氣升陽，黨參、白術(shù)、山藥、大棗健脾益氣；麥冬、五味子用以滋陰，寓在陰中求陽，合歡皮理氣解郁；遠志、夜交藤安神助眠；炙甘草復(fù)脈定律，調(diào)和諸藥。全方病證相和，共奏溫陽散寒、益氣健脾、調(diào)血養(yǎng)心之功。

驗案［2］病人，男，65歲，初診2021年12月3日。主訴：胸悶胸痛1月余。病人1個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，時胸痛、痛引肩背，心悸、氣短、喘息、自汗，遂就診。病人既往右肺癌術(shù)后半年余。病人于2021年5月診斷為肺癌，查胸部CT示左肺上葉占位，于2021年6月行左肺上葉腫物切除術(shù)，術(shù)后病理示中分化腺癌，伴有肺門淋巴轉(zhuǎn)移，術(shù)后以紫杉醇＋卡鉑化療4個周期。1個月前出現(xiàn)胸背痛，痛徹胸背。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。癥見：胸悶，時胸痛、痛引肩背，心悸、氣短、喘息、咳嗽，自汗，夜寐差，納一般，大便難，每2～3 d 1次。舌暗紅，苔白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷考慮化療后心臟損傷；中醫(yī)診斷為胸痹，證屬痰瘀阻絡(luò)、胸陽被郁，治以豁痰寬胸、行氣活血、通絡(luò)止痛，予以瓜蔞薤白半夏湯合當(dāng)歸四逆湯加減。組方：瓜蔞15 g，薤白10 g，法半夏9 g，丹參15 g，桃仁15 g，柴胡10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，細(xì)辛3 g，延胡索10 g，土茯苓10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，酸棗仁30 g，甘草6 g。共28劑，連服1個月。

2021年12月31日二診：病人自訴服藥后胸背痛緩解，偶有胸悶、胸部隱痛，體力較前好轉(zhuǎn)。組方：前方去延胡索、細(xì)辛，加黃芪30 g、郁金10 g，共28劑，繼服1個月。

2022年1月28日三診：病人胸痛未犯，胸悶明顯好轉(zhuǎn)，氣短、乏力、自汗等諸癥減輕。繼用前方，隨證加減，之后病人1～3個月后復(fù)診口服中藥治療，隨訪至2022年6月，病人癥狀穩(wěn)定。

按語：本案為老年男性肺癌并轉(zhuǎn)移病人，有手術(shù)及化療治療史，為誘發(fā)心臟毒性的重要危險因素。病人以胸悶，時胸痛、痛引肩背，心悸、氣短、喘息、自汗為主要表現(xiàn)，證屬痰瘀阻絡(luò)、胸陽被郁，治以豁痰寬胸、行氣活血、通絡(luò)止痛，選用瓜蔞薤白半夏湯合當(dāng)歸四逆湯加減。方中瓜蔞、薤白宣陽通痹、化痰通絡(luò)；柴胡、赤芍、延胡索行氣疏肝、活血止痛；法半夏、陳皮燥濕化痰；土茯苓祛濕除痰、清熱解毒；厚樸理氣通脈；白術(shù)、山藥滲濕健脾；甘草調(diào)和諸藥。二診時，病人胸背痛較前明顯減輕，原方去延胡索、細(xì)辛，加黃芪健脾益氣，郁金行氣解郁；三診時，病人胸痛未犯，偶見胸悶，體力可，故仍沿用前方治療，隨診反饋病人癥狀穩(wěn)定，治以胸痹療效滿意。

驗案［3］病人，男，77歲，2021年5月11日初診。主訴：反復(fù)胸悶、氣促3月余?，F(xiàn)病史：病人3個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，既往確診“慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級），心律失常，心房顫動，慢性肺源性心臟病，肺動脈高壓”，間斷服用呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛等藥物，癥狀反復(fù)，療效一般。門診超聲心動圖提示左心房、左心室增大，二尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度），肺動脈高壓，左室射血分?jǐn)?shù)38%。聽診可聞及雙下肺濕性啰音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢可見凹陷性水腫。既往史：腸癌病史1年，2020年6月病人結(jié)腸鏡示結(jié)腸腫物，病理結(jié)果為中分化腺癌，并伴有腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后使用奧沙利鉑、卡培他濱化療3個周期。之后復(fù)查胸腹部CT提示肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移可能。病人及家屬拒絕繼續(xù)化療，要求中醫(yī)對癥治療。刻下：胸悶、氣促，夜間平臥時加重，精神不振，乏力自汗，畏寒肢冷，時咳嗽咳痰，偶嘔吐，食欲不振，眠差易醒，大便量少，色黑質(zhì)稀，小便量少。舌淡暗，苔白潤，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：慢性心功能不全，結(jié)腸癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：心悸，證屬陽氣虛泛、血瘀水停證，給予真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減以溫陽益氣、活血利水。組方：茯苓30 g，桂枝9 g，炒白術(shù)12 g，芍藥15 g，附子9 g，葶藶子15 g，澤瀉20 g，路路通20 g，炙黃芪30 g，黨參20 g，丹參15 g，五味子12 g，萬年青根15 g，炒麥芽20 g，干姜9 g，炙甘草6 g。共14劑，濃煎100 mL，早晚分服。

2021年5月25日二診：病人氣促、咳嗽癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫較前明顯消退。舌脈：舌質(zhì)黯，苔白，脈沉細(xì)。予前方去豬苓、澤瀉，加肉蓯蓉6 g、淫羊藿12 g，繼服14劑。

2021年6月8日三診：病人癥狀改善，胸悶氣促、乏力、雙下肢浮腫等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)以原方案治療。半年內(nèi)隨診病人病情穩(wěn)定。

按語：本案病人為老年男性，結(jié)腸癌伴轉(zhuǎn)移，有化療史。病人心肺功能均差，心力衰竭診斷明確。癥見胸悶、氣促，夜間平臥時加重，精神不振，乏力自汗，畏寒肢冷等癥狀，結(jié)合舌淡暗，苔白潤，脈細(xì)弱。屬陽氣虛泛、血瘀水停證，予以真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。溫陽益氣以治其本，活血利水治其標(biāo)。方中茯苓、白術(shù)、桂枝健脾利濕、溫陽化氣；葶藶子、澤瀉、路路通平喘利水；丹參活血，炙黃芪、黨參補益脾肺、利水消腫；附子、干姜以溫陽；白芍養(yǎng)血調(diào)營；五味子滋陰，制附子之燥；萬年青根強心；炒麥芽健脾；炙甘草調(diào)和諸藥。如此氣陽得補、瘀血得消、水飲得化，則上下氣血宣通，壅滯得消。

5小結(jié)

邢雁偉教授認(rèn)為抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性的發(fā)生發(fā)展圍繞“虛-毒-瘀”展開，抗腫瘤藥物治療相關(guān)心臟毒性以心氣陽虛為始動因素，核心病機為毒損心絡(luò)，痰瘀損心為病理結(jié)局?？鼓[瘤治療早期，心臟毒性不甚明顯，給予生脈飲和歸脾湯加減以扶正助陽、健脾益氣。隨著藥毒累積，治以化痰祛瘀、蠲痹通脈，常采用麻黃附子細(xì)辛湯及瓜蔞薤白半夏湯加減，以辛溫散寒、振奮陽氣、通陽復(fù)脈。抗腫瘤治療后期，心腎陽虛水泛之病人，常選用四逆湯、真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減，治以溫補心腎、培土利水。邢雁偉教授基于“虛-毒-瘀”理論分階段論治抗腫瘤藥物治療心臟毒性，辨證清晰，靈活用藥，取效良好，為臨床診療提供了新思路。

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（收稿日期：2024-01-16）

（本文編輯薛妮）