利益相關(guān)者對(duì)癡呆老年人使用身體約束態(tài)度的Meta整合

Stakeholderattitudestowardstheuseofphysicalrestraintinelderlypeoplewithdementia：aMetasynthesis

LINXiaohong，PENGXiao，CHENWeiSchoolofNursing，GuangzhouXinhuaUniversity，Guangdong510520ChinaCorrespondingAuthorLINXiaohong，Email：xiaohong_lin@163.com

AbstractObjective：Tosystematicallyevaluatethequalitativestudyofstakeholders′attitudestowardstheuseofphysicalrestraintsinelderlydementiapatients.Methods：QualitativestudiesonstakeholderattitudestowardstheuseofphysicalrestraintinelderlypeoplewithdementiawereretrievedfromPubMed，EMbase，theCochraneLibrary，CINAHL，WebofScience，CNKI，WanFangDatabase，VIP，andCBM.Thenliteraturescreening，dataextraction，qualityevaluationandMetaintegrationwerecarriedout.Results：Atotalof10articleswereincluded，and73mainresearchfindingswereextracted，classifiedinto12categories，andsynthesizedinto4integratedresults：1）stakeholderawarenessofphysicalconstraints;2）thecurrentstatusofphysicalconstraintpracticesperceivedbystakeholders;3）stakeholders′attitudesandemotionalexperiencestowardstheuseofphysicalrestraints;4）stakeholdersuggestionsforreducingphysicalconstraints.Conclusion：Attentionshouldbepaidtothecurrentsituationandimplementationofphysicalrestraintforelderlypeoplewithdementiaathome，incommunityandinnursinginstitutions，andtheresistance，supportandprogressiveprogressinthepracticeofphysicalrestraintminimizationshouldbecarefullyconsidered.Personnelallocationshouldbeimprovedfromtheorganizationallevel，trainingandeducationofcaregiversshouldbeincreased，andtheuseofphysicalrestraintshouldbereduced.

Keywordsdementiaelderly;physicalrestraint;stakeholders;qualitativeresearch;Metaintegration

摘要目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)利益相關(guān)者對(duì)癡呆老年人使用身體約束態(tài)度的質(zhì)性研究。方法：檢索PubMed、EMbase、theCochraneLibrary、CINAHL、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中利益相關(guān)者對(duì)癡呆老年人使用身體約束態(tài)度的質(zhì)性研究，之后進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta整合。結(jié)果：共納入10篇文獻(xiàn)，提煉出73個(gè)主要研究結(jié)果，歸納出12個(gè)類別，并綜合成4個(gè)整合結(jié)果：1）利益相關(guān)者對(duì)身體約束的認(rèn)知；2）利益相關(guān)者感知到的身體約束實(shí)踐現(xiàn)狀；3）利益相關(guān)者對(duì)使用身體約束的態(tài)度和情感體驗(yàn)；4）利益相關(guān)者對(duì)減少身體約束的建議。結(jié)論：應(yīng)重視居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人身體約束的使用現(xiàn)狀及實(shí)施方式，細(xì)致考量身體約束最小化實(shí)踐中的阻力、助力和漸進(jìn)性，從組織層面提升人員配置，增加照顧者的培訓(xùn)和教育，減少身體約束的使用。

關(guān)鍵詞癡呆老年人；身體約束；利益相關(guān)者；質(zhì)性研究；Meta整合

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.002

老年癡呆癥是指發(fā)生在老年期的各種癡呆，預(yù)計(jì)到2049年，我國(guó)老年癡呆癥全人群發(fā)病率將達(dá)到0.9651%［1］。隨病情進(jìn)展老人的工作學(xué)習(xí)能力、日常生活能力和社會(huì)交往能力明顯減弱，易發(fā)生走失、跌倒、自傷或傷害他人、妨礙治療等不安全行為。為避免不良事件的發(fā)生，照顧者會(huì)對(duì)癡呆老年人實(shí)施身體約束。身體約束（physicalrestraint，PR）是指將物理或器械裝置施加于病人身體或身體附近，達(dá)到限制病人自由移動(dòng)或接觸自己的一種措施［2］。身體約束違背人的自主決定權(quán)，傷害人的尊嚴(yán)，且有效性和安全性未完全得到證實(shí)［3］。因此，一直飽受爭(zhēng)議。目前，身體約束最小化已成為國(guó)際共識(shí)，但在實(shí)踐過(guò)程中仍遇到來(lái)自多方面的困難和挑戰(zhàn)。既往已有學(xué)者對(duì)癡呆老年人利益相關(guān)者的身體約束使用態(tài)度進(jìn)行了質(zhì)性研究，但研究結(jié)果相對(duì)單一，不能完全反映利益相關(guān)者對(duì)身體約束的真實(shí)體驗(yàn)和態(tài)度。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行Meta整合，綜合不同利益相關(guān)者對(duì)身體約束的態(tài)度，期望能為身體約束最小化的實(shí)踐提供參考。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、theCochraneLibrary、CINAHL、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年6月。中文檢索詞為：“癡呆/失智癥/阿爾茲海默/認(rèn)知癥/認(rèn)知障礙癥”“身體約束”“質(zhì)性研究/定性研究/現(xiàn)象學(xué)/扎根理論/民族志/認(rèn)知/感受/態(tài)度/心理”。英文檢索詞以PubMed為例，檢索式為：（dementia/Alzheimer*/AD/vasculardementia/VD/cognitivedisorder/cognitiveimpairment）AND（physicalrestraint*/restraint*/PR/physicalconstraint*）AND（qualitativeresearch/qualitativestudy*/phenomeno*/groundedtheory/ethnograph*/attitude/cogniti*/feel*/emotion*/psycholog*）。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象（participant，P），癡呆老年人的利益相關(guān)者，包括照顧者、家屬、專業(yè)健康保健人員、機(jī)構(gòu)管理人員、社區(qū)相關(guān)人員等；2）研究?jī)?nèi)容或感興趣的研究現(xiàn)象（interestofphenomenon，I），利益相關(guān)者對(duì)癡呆老年人使用身體約束的態(tài)度、認(rèn)知、感受、心理狀態(tài)等；3）情景（context，Co），在無(wú)干擾條件下，通過(guò)訪談法或觀察法了解利益相關(guān)者的態(tài)度；4）研究類型（studydesign，S），包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、民族志等所有質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）信息不全或無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)；2）與已納入文獻(xiàn)雷同的文獻(xiàn)；3）非中英文文獻(xiàn)；4）質(zhì)量評(píng)價(jià)較差的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理課程培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，相互核對(duì)，如遇分歧，與第3名研究人員討論判斷。將檢索結(jié)果導(dǎo)入到NoteExpress軟件中查重。閱讀文題和摘要進(jìn)行初步篩選，排除與研究主題不符的文獻(xiàn)，獲取并閱讀剩余文獻(xiàn)全文，必要時(shí)追溯參考文獻(xiàn)，確定最終納入文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家或地區(qū)、質(zhì)性研究方法、病人與利益相關(guān)者情況、研究?jī)?nèi)容和主要結(jié)果。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究人員以澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）［4］為依據(jù)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)沖突時(shí)由第3名研究人員裁決。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的評(píng)判。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C3個(gè)級(jí)別，A級(jí)為10個(gè)項(xiàng)目完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，B級(jí)為部分符合，C級(jí)為完全不符合。最終納入質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)和B級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的匯集性整合方法［4］對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行整合。反復(fù)閱讀文獻(xiàn)提取主題，整理歸納相似結(jié)果，形成新類別，再通過(guò)分析類別結(jié)果間的聯(lián)系形成整合結(jié)果。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最終納入10篇文獻(xiàn)［514］，其中現(xiàn)象學(xué)研究2篇，民族志研究1篇，描述性質(zhì)性研究7篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見(jiàn)表1、表2）

2.3Meta整合結(jié)果

共提煉出73個(gè)結(jié)果，歸納為12個(gè)類別，綜合成4個(gè)整合結(jié)果，見(jiàn)圖2。

2.3.1整合結(jié)果1：利益相關(guān)者對(duì)身體約束的認(rèn)知

2.3.1.1類別1：不同利益相關(guān)者對(duì)身體約束的概念認(rèn)知不統(tǒng)一

許多家庭照顧者對(duì)身體約束沒(méi)有明確的定義，個(gè)別照顧者將身體約束與“精神病”管控措施類比［5］。注冊(cè)護(hù)士?jī)A向于將約束定義為與確保老年人或其他人的安全有關(guān)的行為，藥劑師傾向于將約束定義為控制一個(gè)人行為的一種手段，個(gè)別醫(yī)生拒絕給約束下定義，認(rèn)為“這毫無(wú)意義”［9］。部分利益相關(guān)者反映政府、老年護(hù)理部門等對(duì)約束的定義缺乏明確性和一致性［9］。一些利益相關(guān)者認(rèn)為一種干預(yù)措施是否屬于約束，需要綜合癡呆老年人的感知以及實(shí)施者的意圖來(lái)判定。如果老人沒(méi)有注意到該干預(yù)，或者雖然注意到但不覺(jué)得此干預(yù)有任何不便，甚至干預(yù)給他們帶來(lái)愉快感時(shí)，這些干預(yù)不應(yīng)視為約束［6］。

2.3.1.2類別2：利益相關(guān)者對(duì)身體約束的后果褒貶不一，存在一些錯(cuò)誤認(rèn)知

大部分利益相關(guān)者肯定身體約束的作用，認(rèn)為身體約束可以避免危險(xiǎn)、保證安全。如有的家屬認(rèn)為使用護(hù)欄并沒(méi)有限制老人的活動(dòng)，相反有助于老人活動(dòng)［10］。有的護(hù)士認(rèn)為電子監(jiān)控使護(hù)理人員在病人跌倒時(shí)能夠迅速提供幫助，使用輪椅安全帶使得嚴(yán)重身體殘疾的老人有機(jī)會(huì)離開房間參與社交［8］。但也有利益相關(guān)者認(rèn)為身體約束的保護(hù)作用不一定能實(shí)現(xiàn)，相反還可能帶來(lái)不良后果（“出現(xiàn)過(guò)坐在輪椅上的一個(gè)爺爺綁了腰帶還是跌倒了”［12］）。身體約束導(dǎo)致老人的自尊受損，帶來(lái)心理傷害（“有個(gè)爺爺比較配合，但是他給我們說(shuō)別人來(lái)看他的時(shí)候不要約束他，他會(huì)覺(jué)得自己很沒(méi)有面子，像個(gè)犯人一樣”［12］）。約束實(shí)施過(guò)程中存在的安全隱患和并發(fā)癥，還可能造成身體傷害（“有意識(shí)的老年人會(huì)反抗、抵觸約束，還有護(hù)理員有時(shí)候沒(méi)有掌握好松緊程度，就會(huì)出現(xiàn)受傷、壓紅這些問(wèn)題”［12］）。

2.3.1.3類別3：立法和文化環(huán)境對(duì)利益相關(guān)者身體約束的認(rèn)知影響較大

《歐洲人權(quán)和自由公約》中規(guī)定，所有公民都受到法律保護(hù)，不會(huì)被公共當(dāng)局剝奪自由和無(wú)視隱私。未經(jīng)同意的各種電子監(jiān)控被公共當(dāng)局視為對(duì)隱私的重大侵犯，這一規(guī)定影響了公眾對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域中監(jiān)視技術(shù)使用的看法。瑞典憲法將任何無(wú)法自由移動(dòng)的身體侵犯或限制認(rèn)定為拘留，醫(yī)療領(lǐng)域的各種機(jī)械限制和非機(jī)械限制也被包括在內(nèi)，瑞典還廢除了強(qiáng)制治療立法，規(guī)定醫(yī)務(wù)工作者不能通過(guò)脅迫或欺騙實(shí)施護(hù)理、檢查和治療。澳大利亞聯(lián)邦立法規(guī)定約束措施是養(yǎng)老院服務(wù)中的“最后手段”，并要求醫(yī)務(wù)工作者獲得知情同意后進(jìn)行約束工作。我國(guó)暫無(wú)身體約束的相關(guān)法律和政策，身體約束的使用多受到傳統(tǒng)“孝”文化和道德方面的影響。一些家庭照顧者認(rèn)為約束父母是不孝的體現(xiàn)［5］。決策者和實(shí)施者常面臨保護(hù)老人的安全還是維護(hù)老年人尊嚴(yán)的矛盾，使用約束常讓他們覺(jué)得不道德［12］。

2.3.2整合結(jié)果2：利益相關(guān)者感知到的身體約束實(shí)踐現(xiàn)狀

2.3.2.1類別4：身體約束方式眾多，不同約束方式的使用許可程度不同，部分身體約束方式存在一定隱蔽性

腰帶、床欄和托盤桌是使用較多的身體約束方式，被許多護(hù)理人員視為老年人安全的必需品。有些療養(yǎng)院在發(fā)生老年人試圖翻過(guò)床欄傷到自己的事件后，改為使用警報(bào)墊。當(dāng)患有嚴(yán)重癡呆癥的老年人在晚上四處游蕩時(shí)，電子監(jiān)控常被用來(lái)保護(hù)老人和他人的安全。人們對(duì)于監(jiān)視技術(shù)的態(tài)度差異較大，親屬一般不認(rèn)為監(jiān)控設(shè)備屬于約束［6］，但護(hù)士和一些政策制定者則擔(dān)心會(huì)侵犯隱私［6］。隔離和環(huán)境限制常常被用于一些激動(dòng)的癡呆老年人，尤其是他們的行為方式被認(rèn)為對(duì)其他病人或工作人員構(gòu)成威脅時(shí)［7］，有時(shí)也與癡呆病人照顧者的羞恥感有關(guān)［13］。不同約束方式的使用許可程度存在較大差異（“如腰帶，是被允許使用的，我們會(huì)試圖說(shuō)服老人使用它。床欄就比較難了，我們需要考慮他們的意見(jiàn)。我們有電子監(jiān)控，但不能使用……然后是門，我們不允許鎖門”［8］）。許多約束方式具有隱蔽性，如把椅子推到桌子底下、將被褥邊緣緊緊塞住、使用矮床或公主椅、忽略視聽(tīng)障礙、呼叫鈴不在適當(dāng)?shù)奈恢?、非用餐時(shí)使用帶托盤的椅子等［9］。

2.3.2.2類別5：身體約束的決策者不一，家屬和病人多未參與決策，計(jì)劃實(shí)施常不明確

對(duì)于居家的癡呆老年人，大部分家庭照顧者認(rèn)為應(yīng)由負(fù)主要責(zé)任的親屬照顧者來(lái)決定是否使用身體約束，因?yàn)樗麄儗?duì)病人最熟悉、最了解，也有照顧者表示應(yīng)由所有親屬共同參與決定，并且應(yīng)考慮專業(yè)醫(yī)療保健人員的意見(jiàn)［5］。由于癡呆老年人的認(rèn)知能力下降，家庭照顧者常不考慮癡呆老年人的意見(jiàn)［5］。而在癡呆癥狀較輕時(shí)，照顧者對(duì)于身體約束的使用常缺乏思考和計(jì)劃［5］。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中身體約束的實(shí)施者多是護(hù)士和護(hù)理員。護(hù)理員會(huì)感受到來(lái)自機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生、護(hù)士、老人及家屬的壓力，感到減少身體約束與防范高風(fēng)險(xiǎn)難以兼顧［12］。護(hù)士和家屬認(rèn)為，在某些情況下，只能使用約束，但是醫(yī)生和療養(yǎng)院管理者不同意，護(hù)士和家屬不理解醫(yī)生為何不愿意使用［6］。瑞典護(hù)士知道安全帶、床欄和電子監(jiān)控不合法，也知道使用約束時(shí)應(yīng)與家庭成員溝通，但當(dāng)存在潛在的傷害風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，只要老人沒(méi)有口頭拒絕就被認(rèn)為同意使用身體約束，且決策時(shí)多未考慮家庭成員的意見(jiàn)［8］。

2.3.2.3類別6：居家及社區(qū)癡呆老年人身體約束的使用情況不明朗

參與居家老年護(hù)理項(xiàng)目的一些管理者表示，一些家庭在迎合“無(wú)約束”護(hù)理，許多工作人員都提到老年人家中存在著許多不明顯的約束［9］。社區(qū)服務(wù)者與家屬存在著互相推諉的現(xiàn)象，社區(qū)服務(wù)者表示他們對(duì)老年人在自己家中發(fā)生的事情控制有限，當(dāng)社區(qū)服務(wù)者不在時(shí)，他們無(wú)法阻止家人使用約束，另外，他們認(rèn)為全科醫(yī)生缺乏家訪、一個(gè)家庭同時(shí)使用多個(gè)上門服務(wù)者使得約束的使用更加復(fù)雜。家屬則反映社區(qū)服務(wù)者在向全科醫(yī)生提議使用約束，且在實(shí)施約束時(shí)并沒(méi)有征求他們的意見(jiàn)［9］。家屬認(rèn)為接受社區(qū)護(hù)理的老年人及其家屬非常需要接受約束實(shí)踐指導(dǎo)［9］。一些居家照顧者認(rèn)為社區(qū)缺乏對(duì)老年癡呆家庭照護(hù)的基本支持［5］。

2.3.3整合結(jié)果3：利益相關(guān)者對(duì)使用身體約束的態(tài)度和情感體驗(yàn)

2.3.3.1類別7：對(duì)使用身體約束情感復(fù)雜，認(rèn)為完全沒(méi)有約束是不可能的

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員對(duì)使用身體約束的態(tài)度分為3種：傾向使用、減少使用和無(wú)明確態(tài)度［12］。使用身體約束后的情感體驗(yàn)包括正性、負(fù)性和沒(méi)有什么感覺(jué)［12］。家庭照顧者認(rèn)為身體約束雖然會(huì)構(gòu)成某些威脅，但確實(shí)可以滿足病人和照顧者的某些需求［13］。當(dāng)面臨癡呆病人精神行為癥狀時(shí)，家庭照顧者由于知識(shí)缺乏不知道如何提供照顧，身體約束就成為可以選擇的“簡(jiǎn)便”措施［4］。有些家屬誤認(rèn)為某些療養(yǎng)院常用的約束方式就是正確的做法［12］。家屬多關(guān)注的是約束的安全價(jià)值和約束帶來(lái)的便利，很少關(guān)注自己或老年人的感受［10］。大多利益相關(guān)者質(zhì)疑“無(wú)約束”實(shí)踐的可行性，認(rèn)為在老年護(hù)理尤其是有高度認(rèn)知障礙的老年人護(hù)理中某些約束如鎖門或關(guān)閉大門是不可避免的，認(rèn)為重點(diǎn)是盡量減少使用約束，但不可能完全沒(méi)有約束［9］。

2.3.3.2類別8：存在諸多使用身體約束的趨近因素和逃避因素

促進(jìn)護(hù)理人員使用身體約束的因素主要包括老年人自身情況、組織政策因素、缺乏有效約束替代措施、對(duì)癡呆癥狀的主觀判斷、療養(yǎng)院的地理位置等。老年人自身情況包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)高、認(rèn)知功能障礙、出現(xiàn)緊急個(gè)人衛(wèi)生情況但拒絕配合、有拔管行為、攻擊行為的老年人更可能被使用約束，尤其是同一時(shí)間內(nèi)有多位老年人處于激動(dòng)、攻擊或游蕩徘徊狀態(tài)時(shí)［11］。組織政策因素包括護(hù)理人員配置不足［12］、約束規(guī)范缺乏［12］和實(shí)施者對(duì)決策者的服從［14］。缺乏有效約束替代措施包括：“在實(shí)踐中常常難以找到有效且可行的約束替代措施，改善環(huán)境、增強(qiáng)溝通、分散注意力等都不能完全替代約束”［12］。對(duì)癡呆癥狀的主觀判斷包括：有的工作人員認(rèn)為癡呆老年人情緒激動(dòng)屬于譫妄，應(yīng)使用隔離以減少“刺激”克服譫妄［11］。療養(yǎng)院的地理位置，如當(dāng)療養(yǎng)院處于繁忙路段時(shí)，工作人員擔(dān)心老年人逃離療養(yǎng)院。因此，會(huì)更多采用鎖住療養(yǎng)院大門和房門等措施［11］。減少護(hù)理人員對(duì)老年人使用身體約束的因素包括老年人自身情況、家屬的影響［12］、倫理道德考量［14］、家人情感［5］、愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、增加團(tuán)隊(duì)合作決策、對(duì)組織干預(yù)。對(duì)老年人自身情況，“能夠和我們正常交流、合作的老年人，昏迷、沒(méi)有行動(dòng)能力的老年人，使用鎮(zhèn)靜藥物的老年人，我們不使用身體約束”［12］。愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)：“有時(shí)你必須冒險(xiǎn)，即使你知道病人可能會(huì)摔倒。我們不可能阻止一切”［14］。增加團(tuán)隊(duì)合作決策：“應(yīng)該由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、營(yíng)養(yǎng)師、社工人員以及老年人和家屬共同參與決策，避免護(hù)理人員個(gè)人主觀決定出現(xiàn)偏倚”［12］。組織干預(yù)：“現(xiàn)在我們會(huì)經(jīng)常參加機(jī)構(gòu)內(nèi)組織的身體約束培訓(xùn)，了解身體約束不良后果后，不像以前那樣隨便使用約束了”［12］。

2.3.3.3類別9：利益相關(guān)者對(duì)使用身體約束的態(tài)度是可變的

護(hù)士和家屬對(duì)于癡呆老年人是否應(yīng)該使用身體約束的態(tài)度可能隨情景變化而發(fā)生改變。護(hù)士從“不使用約束”變?yōu)椤笆褂眉s束”的可能情景：人手不足、病人在健康時(shí)曾說(shuō)過(guò)保護(hù)病人免受跌倒和傷害是護(hù)理人員的職責(zé)、醫(yī)生開了約束醫(yī)囑、親屬表示希望使用［14］。護(hù)士從“使用約束”變?yōu)椤安皇褂眉s束”的可能情景：官方規(guī)定不允許使用身體約束、醫(yī)患比例很高的時(shí)段、醫(yī)生明確表示不應(yīng)使用約束、病人親屬要求不使用約束、病人在他健康的時(shí)候曾說(shuō)過(guò)他無(wú)法想象受到約束［14］。對(duì)于尊重老年人個(gè)人意愿不使用約束的家屬，在老年人癡呆癥狀逐漸加重、認(rèn)知功能逐漸受損時(shí)，他們的決定也可能發(fā)生改變［5］。

2.3.4整合結(jié)果4：利益相關(guān)者對(duì)減少身體約束的建議

2.3.4.1類別10：使用替代措施或“套路”

提供全天的陪伴是保證癡呆老年人安全的重要措施［5］。智能設(shè)備的使用在一定程度上能夠減輕照顧者負(fù)擔(dān)，減少危險(xiǎn)的發(fā)生，從而減少身體約束的使用［5］。有經(jīng)驗(yàn)的療養(yǎng)院工作人員常有自己的“套路”來(lái)避免使用約束。如避免使用老年人不配合的提問(wèn)（“我沒(méi)有問(wèn)‘你今天想洗澡嗎’，我說(shuō)‘現(xiàn)在你要去洗澡了，我來(lái)幫你′”）、稍后再嘗試、換個(gè)工作人員嘗試、分散老年人的注意力［7］。家庭照顧者盡量利用豐富的活動(dòng)分散癡呆病人注意力［5］。針對(duì)因認(rèn)知障礙而出現(xiàn)重復(fù)性步行行為的老年人，在人員充足時(shí)可以一對(duì)一追蹤“流浪”病人［7］。對(duì)于某些規(guī)定不能使用密碼鎖的療養(yǎng)院，可以選擇使用不上鎖但會(huì)報(bào)警的入口門，在門被打開時(shí)會(huì)有信號(hào)響起，工作人員可以立即走到門口，確定老年人是否要離開病房［8］。當(dāng)老年癡呆病人出現(xiàn)嚴(yán)重精神行為癥狀時(shí)，抗精神病藥物成為替代身體約束的最常用手段，家庭成員通過(guò)給老人服用鎮(zhèn)靜藥物，讓自己有幾個(gè)小時(shí)的喘息時(shí)間或不受打擾的夜間睡眠［13］。

2.3.4.2類別11：強(qiáng)化組織支持和監(jiān)管，增加工作人員，加強(qiáng)照顧者的培訓(xùn)和教育

照顧者實(shí)施約束替代策略需要具備一些先決條件：護(hù)理人員配備充足、護(hù)理人員了解病人、護(hù)理人員合格且勝任［7］。照顧者使用約束的意識(shí)受教育程度影響，有必要對(duì)護(hù)理員、臨時(shí)照顧者和家屬照顧者進(jìn)行教育和培訓(xùn)［7］。病人的癡呆癥狀是動(dòng)態(tài)變化的，護(hù)士在制定個(gè)人護(hù)理計(jì)劃時(shí)，應(yīng)持續(xù)對(duì)病人是否需要進(jìn)行身體約束、約束效果以及如何減少約束并發(fā)癥等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，審慎地作出決定，為了減少約束時(shí)被關(guān)押的感覺(jué)，護(hù)理人員最好與老人一起度過(guò)約束時(shí)間［8］。

2.3.4.3類別12：其他人員的支持與幫助

當(dāng)癡呆病人病情較重時(shí)，一個(gè)家庭照顧者難以承擔(dān)24h照顧任務(wù)，需要多個(gè)親人輪流陪伴或雇傭保姆［5］。良好的社區(qū)鄰里關(guān)系為照顧癡呆病人提供了一定幫助，減少了身體約束的使用［5］。一些家庭照顧者通過(guò)定期隨訪來(lái)獲得專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保健人員的幫助，但總體而言居家照顧者獲得專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保健人員的幫助和護(hù)理較少，尤其關(guān)于身體約束相關(guān)知識(shí)的宣傳幾乎沒(méi)有［5］。對(duì)于住在療養(yǎng)院的癡呆老年人，家屬的配合有利于護(hù)理人員減少使用約束，如盡量避免在老年人用餐期間到訪可以保證進(jìn)餐的完整性［8］。允許家屬對(duì)約束的使用和設(shè)備改進(jìn)提出建議（“縮小護(hù)欄桿間間隙，網(wǎng)狀設(shè)計(jì)會(huì)更好”［10］）。領(lǐng)導(dǎo)者的參與和支持對(duì)減少約束的使用有重要作用，當(dāng)療養(yǎng)院院長(zhǎng)或主任對(duì)無(wú)約束護(hù)理持支持態(tài)度時(shí)，更容易鼓勵(lì)員工思考和行動(dòng)［8］。

3討論

3.1重視居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老年人身體約束的使用現(xiàn)狀及實(shí)施方式

目前，我國(guó)老年癡呆病人已超過(guò)1500萬(wàn)人［15］，這些老人一部分在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受照料，更多地則依靠家庭、親屬等進(jìn)行居家照護(hù)。專業(yè)照護(hù)服務(wù)供給不足、家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)沉重等問(wèn)題凸顯。我國(guó)最先步入老齡化社會(huì)的上海市老年護(hù)理院身體約束使用率為68.87％［16］。居家及社區(qū)癡呆老年人身體約束使用情況暫無(wú)確切數(shù)據(jù)，但居家照顧者缺乏共享護(hù)理安排，出現(xiàn)身體和情緒倦怠是較常見(jiàn)的現(xiàn)象。比利時(shí)和荷蘭的一項(xiàng)調(diào)查顯示，超過(guò)一半的癡呆老年人家庭接受強(qiáng)制治療，且強(qiáng)制治療多是家庭照顧者要求的［17］。照顧者認(rèn)為，在癡呆老年人臥床時(shí)使用床欄、坐輪椅時(shí)使用腰帶、出現(xiàn)游蕩行為時(shí)使用上鎖的門是非常有必要的，而約束帶、社交限制、飲食限制、監(jiān)視技術(shù)等約束方式則存在較多爭(zhēng)議。有些身體約束方式存在隱蔽性，有些身體約束發(fā)生在不必要時(shí)，這些都違背了身體約束最小化的國(guó)際共識(shí)。

3.2細(xì)致考量身體約束最小化實(shí)踐中的阻力、助力和漸進(jìn)性

雖然不使用身體約束，可以提高癡呆老年人護(hù)理質(zhì)量和生活質(zhì)量［18］，但大部分利益相關(guān)者認(rèn)為對(duì)于有跌倒、走失、自傷和傷害他人等多種風(fēng)險(xiǎn)的癡呆老年人，完全沒(méi)有約束是不太可能的。身體約束最小化的實(shí)現(xiàn)是一個(gè)漸變的過(guò)程，需要多方共同努力。照顧者是否選擇使用身體約束受到國(guó)家相關(guān)法律、重要他人和現(xiàn)實(shí)情景的影響。利益相關(guān)者對(duì)于約束立法持支持態(tài)度，因?yàn)榱⒎梢愿淖児娬J(rèn)為“以往常用的約束方式就是正確的”這一錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)促使工作人員更積極尋求替代策略，更審慎地選擇和使用身體約束。應(yīng)給予老年人及家屬更多表達(dá)自己意愿的機(jī)會(huì)，充分尊重他們的決定，對(duì)于某些爭(zhēng)議較大又必須使用的約束方式，在獲得老年人和家屬同意后再使用更為妥當(dāng)。我國(guó)傳統(tǒng)“孝”文化和儒家文化在減少家庭照顧者使用身體約束方面有一定作用，社會(huì)應(yīng)多推崇優(yōu)秀傳統(tǒng)文化［19］。另外，應(yīng)研發(fā)更多有用的護(hù)理用具替代約束用具，在減少約束的同時(shí)保證老人的安全和舒適［20］。

3.3從組織層面提高人員配置，增加照顧者的培訓(xùn)和教育

護(hù)理人員配置不足是使用身體約束的主要原因之一。沒(méi)有足夠的工作人員，身體約束最小化的實(shí)踐會(huì)受到很大阻礙［21］。管理者需合理調(diào)整人員配置，在工作量繁重時(shí)適當(dāng)增加工作人員數(shù)量。身體約束的決策者在不同機(jī)構(gòu)間差異較大，有的機(jī)構(gòu)是醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，由護(hù)理人員執(zhí)行，有的機(jī)構(gòu)是護(hù)理人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行決策，較為科學(xué)的方式是團(tuán)隊(duì)合作決策，由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、社工人員、老年人和家屬共同參與決策，以避免個(gè)人決策時(shí)的主觀偏倚。癡呆老年人情緒激動(dòng)是否屬于譫妄，如何實(shí)施最適合、最安全且最小化的身體約束，如何對(duì)癡呆老年人身體約束的效果及并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這些都需要進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和教育［2223］。另外，醫(yī)療衛(wèi)生保健人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、家庭上門服務(wù)者可在社區(qū)或家庭內(nèi)進(jìn)行身體約束知識(shí)宣講，為家庭照顧者提供更多專業(yè)指導(dǎo)。

4小結(jié)

本研究采用Meta整合的方法對(duì)癡呆老年人利益相關(guān)者身體約束使用態(tài)度的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行整合和分析。整合結(jié)果顯示，利益相關(guān)者對(duì)身體約束的后果褒貶不一、情感復(fù)雜，認(rèn)為完全沒(méi)有約束是不可能的，但應(yīng)盡量減少身體約束的使用，可以加強(qiáng)照顧者培訓(xùn)和教育，增加組織支持和監(jiān)管，研發(fā)約束替代措施，推動(dòng)相關(guān)立法及文化宣傳等。本研究納入的大部分文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí)，部分文獻(xiàn)未從文化背景、價(jià)值觀角度進(jìn)行闡釋或未闡述研究者與研究之間的相互影響，可能存在一定偏倚。期望整合結(jié)果能為身體約束最小化的實(shí)踐提供參考。

參考文獻(xiàn)：

［1］張靜雅，魯永博，李浩然，等.中國(guó)居民1990—2019年老年癡呆癥疾病負(fù)擔(dān)年齡時(shí)期隊(duì)列分析及預(yù)測(cè)［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2022，38（5）：523528.

［2］TEECEA，BAKERJ，SMITHH.Identifyingdeterminantsfortheapplicationofphysicalorchemicalrestraintinthemanagementofpsychomotoragitationonthecriticalcareunit［J］.JournalofClinicalNursing，2020，29（1/2）：519.

［3］CHOUMY，HSUYH，WANGYC，etal.Theadverseeffectsofphysicalrestraintuseamongolderadultpatientsadmittedtotheinternalmedicinewards：ahospitalbasedretrospectivecohortstudy［J］.TheJournalofNutrition，Healthamp;Aging，2020，24（2）：160165.

［4］胡雁，郝玉芳.循證護(hù)理學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：157174.

［5］馬冬飛.家庭照顧者對(duì)居家癡呆患者使用身體約束態(tài)度的質(zhì)性研究［D］.長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2021.

［6］ZWIJSENSA，DEPLAMF，NIEMEIJERAR，etal.Theconceptofrestraintinnursinghomepractice：amixedmethodstudyinnursinghomesforpeoplewithdementia［J］.InternationalPsychogeriatrics，2011，23（5）：826834.

［7］GJERBERGE，HEMMH，F(xiàn)RDER，etal.Howtoavoidandpreventcoercioninnursinghomes：aqualitativestudy［J］.NursingEthics，2013，20（6）：632644.

［8］LEJMANE，WESTERBOTNM，PDERU，etal.Theethicsofcoercivetreatmentofpeoplewithdementia［J］.NursingEthics，2013，20（3）：248262.

［9］BREENJ，WIMMERBC，SMITCCH，etal.Interdisciplinaryperspectivesonrestraintuseinagedcare［J］.InternationalJournalofEnvironmentalResearchandPublicHealth，2021，18（21）：11022.

［10］GALLINAGHR，NEVINR，CAMPBELLL，etal.Relatives′perceptionsofsiderailuseontheolderpersoninhospital［J］.BritishJournalofNursing（MarkAllenPublishing），2001，10（6）：391392；394；396399.

［11］YEC，JACOBSENFF，MEKKITE.Doorganisationalconstraintsexplaintheuseofrestraint？AcomparativeethnographicstudyfromthreenursinghomesinNorway［J］.JournalofClinicalNursing，2017，26（13/14）：19061916.

［12］王俊.基于循證構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人最小化身體約束方案及效果評(píng)價(jià)［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2021.

［13］DANIVASV，BHARMALM，KEENANP，etal.Aninterpretativephenomenologicalanalysis（IPA）ofcoerciontowardscommunitydwellingolderadultswithdementia：findingsfrommysorestudiesofnataleffectsonageingandhealth（MYNAH）［J］.SocialPsychiatryandPsychiatricEpidemiology，2016，51（12）：16591664.

［14］KARLSSONS，BUCHTG，RASMUSSENBH，etal.Restraintuseineldercare：decisionmakingamongregisterednurses［J］.JournalofClinicalNursing，2000，9（6）：842850.

［15］中國(guó)老齡科學(xué)研究中心.我國(guó)老年癡呆患病率近6.0％，認(rèn)知癥老年人照護(hù)服務(wù)需求亟待積極應(yīng)對(duì)［EB/OL］.（20210513）［20220923］.https：//mp.weixin.qq.com/s/YRduMu5_zySgRbu_Ie7l2Q.

［16］錢曉春，張玲娟，韓文軍，等.上海市老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人使用身體約束的現(xiàn)況研究［J］.護(hù)理管理雜志，2019，19（10）：697701.

［17］MENGELERSAMHJ，MOERMANSVRA，BLEIJLEVENSMHC，etal.Involuntarytreatmentindementiacareathome：resultsfromtheNetherlandsandBelgium［J］.JournalofClinicalNursing，2022，31（13/14）：19982007.

［18］ANDERSONK，BLAIRA.Whyweneedtocareaboutthecare：alongitudinalstudylinkingthequalityofresidentialdementiacaretoresidents′qualityoflife［J］.ArchivesofGerontologyandGeriatrics，2020，91：104226.

［19］MADF，ZHUXN，DONGYY，etal.′Itismyturntoraiseher′decisionmakingregardingphysicalrestraintinhomecareinChina：adescriptivequalitativestudy［J］.InternationalJournalofNursingStudies，2022，134：104315.

［20］廉小靖，張盼盼，楊俐俐.老年癡呆癥住院患者身體約束的現(xiàn)狀研究［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2020，27（16）：1922.

［21］MCKEOWNM，THOMSONG，SCHOLESA，etal.\"Catchingyourtailandfirefighting\"：theimpactofstaffinglevelsonrestraintminimizationefforts［J］.JournalofPsychiatricandMentalHealthNursing，2019，26（5/6）：131141.

［22］GOETHALSS，DIERCKXDECASTERLB，GASTMANSC.Nurses′decisionmakingincasesofphysicalrestraint：asynthesisofqualitativeevidence［J］.JournalofAdvancedNursing，2012，68（6）：11981210.

［23］LANSH，LULC，LANSJ，etal.EducationalinterventiononphysicalrestraintuseinlongtermcarefacilitiessystematicreviewandMetaanalysis［J］.TheKaohsiungJournalofMedicalSciences，2017，33（8）：411421.

（收稿日期：20240315；修回日期：20240828）

（本文編輯賈小越）

基金項(xiàng)目廣州新華學(xué)院2022年校級(jí)教學(xué)研究項(xiàng)目，編號(hào)：2022J034

作者簡(jiǎn)介林曉鴻，講師，博士研究生在讀，Email：xiaohong_lin@163.com

引用信息林曉鴻，彭曉，陳煒.利益相關(guān)者對(duì)癡呆老年人使用身體約束態(tài)度的Meta整合［J］.循證護(hù)理，2024，10（18）：32413249.