基于傾向性評分匹配法分析新生兒黃疸并發(fā)膽紅素腦病的危險因素

Risk factors of neonatal jaundice complicated by bilirubin encephalopathy were analyzed based on propensity score matching

CHEN Yan，CHEN QinJiangnan University Medical Center，Jiangsu 214000 ChinaCorresponding AuthorCHEN Qin，Email：2786778356@qq.com

Keywordsneonatal jaundice;bilirubin encephalopathy;propensity score matching;risk factors;nursing

摘要目的：基于傾向性評分匹配法（PSM）探討新生兒黃疸并發(fā)膽紅素腦?。˙E）的危險因素。方法：回顧性分析2019年1月—2022年9月于本院出生并確診為黃疸的218例新生兒的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生BE將其分為BE組（n＝55）和非BE組（n＝163），按照1∶1比例運用PSM設(shè)計將兩組性別、日齡、胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)情況進行匹配。比較匹配前后兩組基線資料；匹配后，通過多因素Logistic回歸分析法分析新生兒黃疸并發(fā)膽紅素腦病的危險因素。結(jié)果：經(jīng)傾向值評分匹配，共有42對患兒匹配成功；匹配后，兩組出生后24 h內(nèi)黃疸、母乳缺乏、顱腦血腫、敗血癥、住院期間血清總膽紅素（TBIL）峰值、住院期間間接血清膽紅素（IBIL）峰值、首次出現(xiàn)黃疸時血清總膽紅素與清蛋白比值（B/A）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，出生后24 h內(nèi)黃疸、母乳缺乏、顱腦血腫、敗血癥、住院期間TBIL峰值、首次出現(xiàn)黃疸時B/A均為新生兒黃疸并發(fā)BE的危險因素（P＜0.05）。結(jié)論：出生后24 h內(nèi)黃疸、母乳缺乏、顱腦血腫、敗血癥、住院期間TBIL峰值高、首次出現(xiàn)黃疸時B/A值高均為新生兒黃疸并發(fā)BE的危險因素，臨床醫(yī)護人員可根據(jù)上述危險因素進行針對性管理，以減少BE的發(fā)生。

關(guān)鍵詞新生兒黃疸；膽紅素腦??；傾向性評分匹配法；危險因素；護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.029

新生兒黃疸是新生兒常見病癥，其發(fā)病率為50%～60%，主要是由于新生兒期膽紅素代謝異常，引起體內(nèi)膽紅素水平升高，從而導(dǎo)致皮膚、鞏膜以及其他臟器黃染［12］。由于新生兒血腦屏障發(fā)育尚未完全，若不進行及時有效的治療，過量的膽紅素將通過血腦屏障在中樞核團堆積，從而引發(fā)膽紅素腦?。˙E）［3］。有研究顯示，BE患兒會留下永久性的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如聽力喪失及運動、智力發(fā)育障礙等，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育和身心健康［4］。因此，盡早識別新生兒黃疸并發(fā)BE的危險因素，并及時進行預(yù)防是保障新生兒生命健康的關(guān)鍵。傾向性評分匹配法（PSM）是用于研究中病例均衡選擇性偏倚最熱門的一種統(tǒng)計學(xué)方法，由于研究中數(shù)據(jù)偏差和混雜變量較多，PSM通過建立模型、卡鉗匹配減少這些偏差和混雜變量的影響，以保證研究的合理性，極大地增加研究結(jié)果的可信度［5］。因此，本研究在PSM的基礎(chǔ)上探討新生兒黃疸并發(fā)BE的危險因素，以指導(dǎo)臨床早期干預(yù)治療，減少后遺癥的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1月—2022年9月于本院出生并確診為黃疸的218例新生兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均符合《新生兒黃疸診療原則的專家共識》［6］中對新生兒黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）出生后28 d內(nèi)診斷；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并先天遺傳代謝性疾??；2）合并先天膽道畸形；3）宮內(nèi)感染；4）先天性畸形或發(fā)育不全；5）合并嚴(yán)重臟器功能障礙；6）合并其他腦疾病，如新生兒缺血缺氧性腦疾病、顱內(nèi)感染、新生兒窘迫或窒息。218例新生兒中，男90例，女128例；日齡為（6.84±1.02）d，最低日齡為3 h，最高日齡為15 d；胎齡34～40（37.98±1.83）周；出生體重2 400～4 000（2 978.74±428.33）g；剖宮產(chǎn)109例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：院準(zhǔn)字2022年第022號）。

1.2方法

1.2.1資料收集方法

收集兩組患兒的一般資料，包括性別、日齡、胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)、出生后24 h內(nèi)黃疸、是否母乳缺乏、新生兒合并癥（顱腦血腫、ABO溶血、酸中毒、貧血、敗血癥、葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥、低血糖、低鈉血癥）、住院期間血清總膽紅素（TBIL）峰值、住院期間間接膽紅素（IBIL）峰值、首次出現(xiàn)黃疸時血清學(xué)指標(biāo)［血清清蛋白（ALB）、血清總膽紅素與血清清蛋白比值（B/A）、γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血紅蛋白（Hb）、肌酸激酶同工酶（CKMB）］。

1.2.2BE診斷標(biāo)準(zhǔn)

均符合《實用新生兒學(xué)》［7］中關(guān)于BE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）存在病理性黃疸；2）至少存在角弓反張、早期頭后仰、肌張力異常、激惹中3種及以上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；3）至少存在嗜睡、尖聲哭、進食差、腦干聽覺誘發(fā)電位篩查異常中的1種。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，對納入研究的218例患兒并發(fā)BE情況進行判斷，將并發(fā)BE的患兒歸為BE組，未并發(fā)BE的患兒歸為非BE組，經(jīng)統(tǒng)計，BE組、非BE組分別有55例、163例。

1.2.3PSM

本研究為非隨機對照研究，為增加對比性采用PSM均衡組間基線資料。1）在SPSS 25.0中建立方程：輸入218例患兒的所有協(xié)變量賦值數(shù)據(jù)，包括性別、日齡、胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)，運用Logistic回歸模型分析；2）SPSS 25.0經(jīng)分析后將得出回歸系數(shù)及優(yōu)勢比，得出回歸方程P值即為傾向值；3）卡鉗匹配：卡鉗值設(shè)置為0.1。將BE組的研究對象隨機排序，并選擇第1位病人，同時在非BE組中查找傾向值差別在（卡鉗值范圍±0.1）的患兒，若找到病人，則匹配成功；若找不到，則舍棄該樣本，繼續(xù)對BE組的第2位患兒進行配對，直至BE組所有病人匹配完成［8］。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用獨立樣本t檢驗；定性資料用例數(shù)、百分比（％）描述，采用χ2檢驗，若任一理論頻數(shù)＞1且＜5需對檢驗校正；采用Logistic回歸分析探討新生兒黃疸并發(fā)BE的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組匹配前后基線資料比較

匹配前，兩組性別、日齡、胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。將BE組作為基準(zhǔn)組進行PSM匹配，經(jīng)傾向性評分得到42對患兒。匹配后，兩組患兒性別、日齡、胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2匹配后兩組患兒一般資料比較（見表2）

2.3新生兒黃疸并發(fā)BE的影響因素

以新生兒黃疸并發(fā)BE為因變量（否=0，是=1），表2中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行多因素分析。自變量賦值方式為出生后24 h內(nèi)黃疸：否=0，是=1；母乳缺乏：否=0，是=1；顱腦血腫：否=0，是=1；敗血癥：否=0，是=1；住院期間TBIL峰值及首次出現(xiàn)黃疸時B/A原值輸入。經(jīng)Logistic回歸分析可知，出生后24 h內(nèi)黃疸、母乳缺乏、顱腦血腫、敗血癥、住院期間TBIL峰值、首次出現(xiàn)黃疸時B/A均為影響新生兒黃疸并發(fā)BE的危險因素（P＜0.05）。見表3。

3討論

3.1探討新生兒黃疸并發(fā)BE相關(guān)危險因素的意義

新生兒發(fā)生黃疸時，游離的膽紅素通過血腦屏障沉積于基底神經(jīng)核、丘腦、尾狀核等部位，抑制腦組織對氧的利用，從而導(dǎo)致腦損傷，最終發(fā)生BE［9］。BE早期臨床癥狀不明顯，若誤診或治療不及時，則會對新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、生命健康等造成嚴(yán)重威脅［10］。因此，應(yīng)積極探討新生兒黃疸并發(fā)BE的相關(guān)危險因素，并進行密切監(jiān)控，以盡早采取有效的治療措施，為BE防治提供新思路。

3.2PSM可增加兩組的可比性

隨機對照試驗（RCT）是臨床研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在RCT研究中兩組能夠通過“隨機分配”的方式平衡混雜因素［11］。本研究主要通過采用PSM以平衡混雜因素，PSM作為均衡基線混雜因素的半?yún)?shù)方法，在非隨機對照研究中的應(yīng)用日益廣泛。施婷婷等［12］通過實例分析得出，經(jīng)過匹配之后，兩組間的基線協(xié)變量的分布差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且兩組間具有較好的均衡可比性，同時能夠降低協(xié)變量較多帶來的數(shù)據(jù)分析難度。因此，本研究在病例對照研究的基礎(chǔ)上采用PSM能夠有效提高非隨機對照研究資料間協(xié)變量的均衡性，以保證BE組和非BE組的可比性。

3.3新生兒黃疸并發(fā)BE的危險因素

本研究中Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，出生后24 h內(nèi)黃疸、母乳缺乏、顱腦血腫、敗血癥、住院期間TBIL峰值、首次出現(xiàn)黃疸時B/A均為影響新生兒黃疸并發(fā)BE危險因素。究其原因可能為：1）出生后24 h內(nèi)黃疸常出現(xiàn)于G6PD缺乏癥患兒，由于紅細胞穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致膽紅素大量產(chǎn)生，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶分泌功能未發(fā)育成熟，未結(jié)合膽紅素（UCB）增高，易通過血腦屏障，導(dǎo)致BE的發(fā)生。新生兒黃疸出現(xiàn)越早，游離膽紅素產(chǎn)生越多，從而導(dǎo)致膽紅素毒性增高，BE發(fā)生風(fēng)險越大［13］。2）既往有研究顯示，母乳喂養(yǎng)雖然易使新生兒出現(xiàn)母乳性黃疸，但母乳性黃疸不易發(fā)生BE［14］。母乳中含有大量嬰兒成長所需的營養(yǎng)物質(zhì)和抗感染物質(zhì)，能夠幫助新生兒生長發(fā)育，母乳中比非得因子和寡糖可以抑制腸道病菌增生、促進新生兒消化［15］。母乳缺乏易使新生兒免疫力低下，發(fā)生感染，同時腸道蠕動減少，不利于胎便的排出，導(dǎo)致膽紅素腸肝循環(huán)增加，從而生成大量膽紅素，增加并發(fā)BE的風(fēng)險。3）有研究顯示，新生兒處于異常病理狀態(tài)（顱腦血腫、敗血癥）下時，更易發(fā)生BE［16］。顱腦血腫、敗血癥均會使新生兒體內(nèi)紅細胞遭到破壞，大量紅細胞被破壞后，會產(chǎn)生大量UCB，大量UCB釋放入血后會與血漿中ALB相結(jié)合，形成膽紅素清蛋白復(fù)合物，隨著血液的流動，膽紅素清蛋白復(fù)合物會被運送至肝臟，在肝臟內(nèi)經(jīng)一系列復(fù)雜的代謝反應(yīng)，最終生成結(jié)合膽紅素。另一部分UCB會以游離未結(jié)合膽紅素的形式存在，當(dāng)UCB的含量過多時，血漿ALB結(jié)合力會減弱，隨之游離未結(jié)合膽紅素含量會大量增加，穿過血腦屏障誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，從而導(dǎo)致BE的發(fā)生。4）BE的發(fā)生程度主要與新生兒腦內(nèi)膽紅素水平有關(guān)，而腦內(nèi)膽紅素水平和TBIL水平關(guān)系密切。近年來，關(guān)于膽紅素神經(jīng)毒性方面的研究顯示［17］，UCB水平過高，尤其是游離膽紅素水平過高，是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。同時，Wang等［18］研究表明，TBIL水平是發(fā)生BE的獨立危險因素，TBIL水平越高，發(fā)生ABE的風(fēng)險越大，本研究結(jié)果與之相符。5）B/A主要反映血清游離膽紅素水平，B/A越大，血清游離膽紅素水平越高，發(fā)生BE的風(fēng)險越高［19］。因此，通過檢測B/A可評估BE的發(fā)生風(fēng)險，在美國、日本等國家，B/A是判斷是否進行換血治療的主要依據(jù)［20］，在我國B/A通常作為評估膽紅素神經(jīng)毒性的參考指標(biāo)。

4小結(jié)

綜上所述，應(yīng)盡早識別新生兒黃疸并發(fā)BE的危險因素，對于出生后24 h內(nèi)黃疸、母乳缺乏、顱腦血腫、敗血癥、住院期間TBIL峰值高、首次出現(xiàn)黃疸時B/A值高的新生兒，應(yīng)盡早識別、積極治療，從而降低BE的發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。

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（收稿日期：20231113；修回日期：20240629）

（本文編輯賈小越）

作者簡介陳燕，主管護師，本科

*通訊作者陳芹，Email：2786778356@qq.com

引用信息陳燕，陳芹.基于傾向性評分匹配法分析新生兒黃疸并發(fā)膽紅素腦病的危險因素［J］.循證護理，2024，10（18）：34033406.