D-二聚體和抗凝血酶Ⅲ對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

【摘要】目的 分析D-二聚體（D-D）和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床診療提供參考。

方法 選取2022年2月至2024年2月湄潭縣人民醫(yī)院收治的55例重癥肺炎患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)住院期間及出院后隨訪28 d內(nèi)患者預(yù)后結(jié)局分為預(yù)后良好組（48例）和預(yù)后不良組（7例）。比較兩組患者D-D、AT-Ⅲ水平，分析D-D、AT-Ⅲ各項(xiàng)單一檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 預(yù)后不良組患者D-D水平高于預(yù)后良好組，AT-Ⅲ水平低于預(yù)后良好組（均Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示：D-D聯(lián)合AT-Ⅲ預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的曲線下面積（AUC）為0.908，敏感度為85.70%，特異度為93.70%，均高于各項(xiàng)單一預(yù)測(cè)。結(jié)論 D-D、AT-Ⅲ水平與重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局關(guān)系密切，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值較高，對(duì)臨床早期診斷和干預(yù)具有較大的參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】D-二聚體；抗凝血酶Ⅲ；重癥肺炎；預(yù)后結(jié)局

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.24.0098.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.030

重癥肺炎作為肺部炎癥中病情嚴(yán)重程度較高的一種疾病類型，是多種復(fù)雜因素共同作用形成的臨床綜合征，其致病原因主要為細(xì)菌、病毒、真菌、支原體等不同病原體對(duì)肺部侵襲，這些病原體侵入肺部會(huì)在機(jī)體免疫反應(yīng)及其他多種因素的協(xié)同作用下，導(dǎo)致肺部發(fā)生嚴(yán)重病變[1]。與普通肺炎相比，重癥肺炎具有更強(qiáng)的侵襲性和擴(kuò)展性，可累及多個(gè)肺葉或肺段，進(jìn)而引發(fā)一系列復(fù)雜的病理改變。廣泛的肺泡炎癥是其常見(jiàn)的病理表現(xiàn)之一，炎癥細(xì)胞在肺泡內(nèi)大量聚集，釋放出多種炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步加劇肺泡損傷[2]。同時(shí)，肺泡內(nèi)的滲出物會(huì)增多，這些滲出物包含血漿蛋白、炎癥細(xì)胞等成分，使肺泡的氣體交換功能受到嚴(yán)重阻礙。此外，肺實(shí)變也是重癥肺炎較為典型的病理改變，肺部組織失去正常的彈性，嚴(yán)重影響肺部的呼吸功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥等嚴(yán)重癥狀。因此，盡早對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確、合理的評(píng)估，以此指導(dǎo)臨床實(shí)施個(gè)體化治療措施，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。有臨床研究指出，肺炎患者病情發(fā)展至重癥后，凝血功能異常情況更為顯著，這與患者預(yù)后密切相關(guān)[3]。 D-二聚體（D-D）是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)凝血功能和纖溶活性的重要指標(biāo)之一[4]。抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）是人體抗凝系統(tǒng)中的主要成分之一，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物，由肝臟和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，通過(guò)與凝血因子形成不可逆的復(fù)合物，使凝血因子失去活性，進(jìn)而發(fā)揮抗凝作用[5]?；诖耍狙芯糠治鯠-D和AT-Ⅲ對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月至2024年2月湄潭縣人民醫(yī)院收治的55例重癥肺炎患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)住院期間及出院后隨訪28 d內(nèi)患者預(yù)后結(jié)局分為預(yù)后良好組（48例）和預(yù)后不良組（7例）。所有患者中男性31例，女性24例；年齡20～71歲，平均年齡（49.53±2.46）歲； BMI 17.0～24.9 kg/m2，平均BMI（21.35±0.78）kg/m2。本研究經(jīng)湄潭縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性腫瘤者；⑵妊娠或哺乳期婦女；⑶合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑷合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；⑸合并血液系統(tǒng)疾病者；⑹合并認(rèn)知功能障礙者。

1.2 研究方法 于入院第2天，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑10 cm）離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)凝血測(cè)試儀（北京賽科希德科技股份有限公司，京械注準(zhǔn)20152220028，型號(hào)："SF-8200）檢測(cè)D-D、 AT-Ⅲ水平。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者D-D、 AT-Ⅲ水平。⑵以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析D-D、 AT-Ⅲ單一檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者D-D、 AT-Ⅲ水平比較 預(yù)后不良組患者D-D水平高于預(yù)后良好組，AT-Ⅲ水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 D-D聯(lián)合AT-Ⅲ預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示： D-D聯(lián)合AT-Ⅲ預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的曲線下面積（AUC）為0.908，敏感度為85.70%，特異度為93.70%，均高于各項(xiàng)單一預(yù)測(cè)，見(jiàn)圖1、表2。

3 討論

重癥肺炎是一種由病毒、細(xì)菌等病原體引發(fā)的嚴(yán)重肺部感染性疾病，患者臨床表現(xiàn)主要為嚴(yán)重的咳嗽、咳痰等。在重癥肺炎的發(fā)展過(guò)程中，患者機(jī)體因感染會(huì)分泌過(guò)量的炎癥介質(zhì)。這種過(guò)量的炎癥介質(zhì)不僅存在于肺部，還會(huì)累及多個(gè)器官和系統(tǒng)。若患者未得到及時(shí)有效的治療，隨著病情的持續(xù)進(jìn)展，會(huì)引發(fā)多器官損傷、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果，對(duì)患者的身體健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[7]。

病原體入侵機(jī)體會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激作用，進(jìn)而導(dǎo)致多種細(xì)胞因子過(guò)度分泌，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。隨著相關(guān)炎癥因子的過(guò)度表達(dá)，會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)凝血功能，導(dǎo)致過(guò)量的纖維蛋白沉積，最終生成微血管血栓[8]。微血管血栓的形成會(huì)阻礙組織灌注，導(dǎo)致組織無(wú)法獲得充足的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)一步加重器官功能衰竭[9]。因此，探尋有效措施及時(shí)地預(yù)測(cè)此類患者的預(yù)后，對(duì)于保障患者的生命安全至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者D-D水平高于預(yù)后良好組，AT-Ⅲ水平低于預(yù)后良好組；ROC曲線分析結(jié)果顯示：D-D聯(lián)合AT-Ⅲ預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的AUC為0.908，敏感度為85.70%，特異度為93.70%，均高于各項(xiàng)單一預(yù)測(cè)。分析原因?yàn)?，重癥肺炎是一種嚴(yán)重的肺部疾病，會(huì)引發(fā)機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)。重癥肺炎發(fā)病過(guò)程中，機(jī)體內(nèi)環(huán)境受到嚴(yán)重干擾，白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥介質(zhì)通過(guò)復(fù)雜的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，刺激凝血因子激活，進(jìn)而促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白[10]。此時(shí)，肺部組織遭受嚴(yán)重破壞，肺泡結(jié)構(gòu)受損，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，大量的凝血因子在局部聚集并持續(xù)激活[11]。機(jī)體為維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，纖溶系統(tǒng)會(huì)啟動(dòng)代償機(jī)制應(yīng)對(duì)這種血栓形成傾向[12]。在纖溶過(guò)程中，纖維蛋白被降解，D-D作為纖維蛋白降解產(chǎn)物，其產(chǎn)生量會(huì)隨著纖溶系統(tǒng)的過(guò)度激活而大量增加[13]。重癥肺炎嚴(yán)重階段，凝血因子過(guò)度活化，AT-Ⅲ大量消耗。由于炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，凝血過(guò)程持續(xù)被激活，AT-Ⅲ與活化的凝血因子不斷結(jié)合，會(huì)抑制凝血過(guò)程，導(dǎo)致其自身在血漿中的濃度快速下降[14]。另外，重癥肺炎患者因病情嚴(yán)重出現(xiàn)休克、缺氧等情況，導(dǎo)致肝臟灌注不足，同時(shí)炎癥介質(zhì)對(duì)肝臟細(xì)胞的損害也會(huì)影響AT-Ⅲ的合成能力，進(jìn)而導(dǎo)致AT-Ⅲ水平降低[15]。D-D和AT-Ⅲ聯(lián)合可較為全面地呈現(xiàn)重癥肺炎患者體內(nèi)凝血與抗凝的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，能更準(zhǔn)確地篩選出預(yù)后不良的患者，從而提高對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

根據(jù)本研究結(jié)果，現(xiàn)作如下建議：⑴建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系。D-D和AT-Ⅲ水平對(duì)于重癥肺炎患者預(yù)后具有重要意義，首先應(yīng)建立針對(duì)上述指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系。對(duì)于確診為重癥肺炎的患者，在入院時(shí)立刻檢測(cè)D-D和AT-Ⅲ水平，記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病史等及入院時(shí)的生命體征、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等，以便綜合分析D-D和AT-Ⅲ水平與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性。隨后，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和治療進(jìn)展，定期進(jìn)行復(fù)查。⑵設(shè)置監(jiān)測(cè)閾值與預(yù)警機(jī)制。需根據(jù)大樣本量、多中心研究中的數(shù)據(jù)，明確預(yù)后不良組和預(yù)后良好組D-D和AT-Ⅲ水平的差異界限，確定適合本地區(qū)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的D-D和AT-Ⅲ預(yù)警閾值。建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)圖表，直觀展示D-D和AT-Ⅲ水平隨時(shí)間的變化情況，當(dāng)D-D水平升高并接近或超過(guò)預(yù)后不良組的平均值、AT-Ⅲ水平降低并接近或低于預(yù)后良好組的平均值時(shí)，觸發(fā)預(yù)警提示醫(yī)護(hù)人員患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，結(jié)合患者的臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果等密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，D-D水平升高提示患者體內(nèi)可能存在高凝狀態(tài)或血栓形成，若D-D水平持續(xù)升高，在排除其他可能導(dǎo)致D-D升高的因素（如近期手術(shù)、創(chuàng)傷等）后，可結(jié)合AT-Ⅲ水平、患者的凝血功能及其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，適當(dāng)加強(qiáng)抗凝治療。此外，當(dāng)D-D、AT-Ⅲ水平提示預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)優(yōu)化抗感染治療方案，如根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果及時(shí)更換更有效的抗生素，加強(qiáng)呼吸道管理等。同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)給予呼吸支持等，提高患者的機(jī)體抵抗力，改善預(yù)后。⑶分層管理與個(gè)性化護(hù)理。根據(jù)D-D、AT-Ⅲ水平將患者進(jìn)行分類，對(duì)于指標(biāo)顯示預(yù)后良好可能性較大的患者，可予以常規(guī)治療和護(hù)理流程，但仍要保持定期監(jiān)測(cè)。

對(duì)于指標(biāo)提示預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，密切觀察此類患者生命體征、癥狀變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。例如，對(duì)于存在高凝傾向（D-D水平升高）的患者，可在密切監(jiān)測(cè)凝血功能的前提下，適當(dāng)給予抗凝治療，但需注意避免出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于AT-Ⅲ水平降低的患者，可考慮補(bǔ)充外源性AT-Ⅲ制劑，以維持機(jī)體正常的凝血系統(tǒng)平衡，改善微循環(huán)灌注，減輕肺部組織損傷，從而改善患者預(yù)后。

綜上所述，D-D、AT-Ⅲ水平與重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局關(guān)系密切，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值較高，對(duì)臨床早期診斷和干預(yù)具有較大的參考價(jià)值。

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