超聲引導(dǎo)內(nèi)側(cè)與外側(cè)入路持續(xù)髂筋膜間隙阻滯對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的影響

【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)下不同入路持續(xù)髂筋膜間隙阻滯（FICB）對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者神經(jīng)阻滯情況、疼痛情況及炎癥應(yīng)激指標水平的影響。方法 回顧性分析蘇州市中醫(yī)醫(yī)院2021年12月至2023年12月收治的79例接受THA治療的患者的臨床資料，所有患者術(shù)中均行超聲引導(dǎo)下FICB麻醉，根據(jù)不同入路方式分為外側(cè)入路組（39例）、內(nèi)側(cè)入路組（40例）。兩組患者均于術(shù)后觀察48 h。比較兩組患者神經(jīng)阻滯情況，術(shù)后24、48 h靜息、活動時視覺模擬評分（VAS）疼痛評分，術(shù)前、術(shù)后24 h炎癥應(yīng)激指標，術(shù)后24、48 h神經(jīng)阻滯滿意度。結(jié)果 與外側(cè)入路組比，內(nèi)側(cè)入路組患者導(dǎo)管再固定發(fā)生率降低，導(dǎo)管放置時間縮短，導(dǎo)管放置深度延長，術(shù)后48 h羅哌卡因用量減少；術(shù)后24、48 h兩組患者靜息、活動時VAS疼痛評分均降低，且內(nèi)側(cè)入路組均低于外側(cè)入路組；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）、P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平均升高，但內(nèi)側(cè)入路組均低于外側(cè)入路；術(shù)后24、48 h內(nèi)側(cè)入路組股外側(cè)皮神經(jīng)滿意度均高于外側(cè)入路組（均Plt;0.05）。結(jié)論 在THA中，相較于外側(cè)入路，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下內(nèi)側(cè)入路持續(xù)FICB方案可減少羅哌卡因用量，置管更具優(yōu)勢，且更有利于減輕患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)及疼痛，同時股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿意度更高。

【關(guān)鍵詞】超聲 ; 內(nèi)側(cè)入路 ; 外側(cè)入路 ; 髂筋膜間隙阻滯 ; 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 神經(jīng)阻滯

【中圖分類號】R323.4+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.044

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是目前針對髖部疾病效果較好的手術(shù)之一，但其創(chuàng)傷較大且疼痛明顯，有效的疼痛管理措施對于改善預(yù)后至關(guān)重要。THA患者術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯（FICB）借助超聲實時解剖定位將麻醉藥物注射進間隙中，發(fā)揮對股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯作用，可取得較好的鎮(zhèn)痛效果[1]。其中經(jīng)股外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路均為臨床常用的入路方式，外側(cè)入路具備較清晰的術(shù)中視野，可充分顯露髖關(guān)節(jié)前方和近端股骨，但距離髖關(guān)節(jié)后方較遠，可能會妨礙手術(shù)操作、影響消毒區(qū)域等問題[2]。內(nèi)側(cè)入路距離神經(jīng)分支較近，操作過程中更容易達到置管要求[3]，但其臨床應(yīng)用時間尚短，是否優(yōu)于外側(cè)入路尚需深入研究?；诖?，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下不同入路持續(xù)FICB對THA患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蘇州市中醫(yī)醫(yī)院2021年12月至2023年12月收治的79例接受THA治療的患者的臨床資料，所有患者術(shù)中均行超聲引導(dǎo)下FICB麻醉，根據(jù)不同入路方式分為兩組。外側(cè)入路組（39例）患者男性22例，女性17例；年齡48～75歲，平均（63.07±5.16）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） [4]分級Ⅰ級20例、Ⅱ級19例；合并癥：高血脂6例，糖尿病14例，高血壓13例。內(nèi)側(cè)入路組（40例）患者男性21例，女性19例；年齡49～76歲，平均（62.85±5.20）歲；ASA分級Ⅰ級19例、Ⅱ級21例；合并癥：高血脂5例，糖尿病15例，高血壓14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），可比。診斷標準：符合《實用骨科學》 [5]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：⑴符合上述診斷標準；⑵符合THA手術(shù)指征，且為初次手術(shù)；⑶經(jīng)臨床確診為股骨頸骨折、股骨頭壞死等關(guān)節(jié)病變等。排除標準：⑴對局部麻醉藥物存在過敏；⑵髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常；⑶合并嚴重膝關(guān)節(jié)畸形等。本研究經(jīng)蘇州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前接受常規(guī)檢查，合并基礎(chǔ)性疾病的患者給予對癥治療，常規(guī)禁食禁飲，進入手術(shù)室后開通靜脈通道，監(jiān)測各項生命體征，給予面罩吸氧?；颊弑３盅雠P位，靜脈注射0.02 mg/kg體質(zhì)量咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、0.8 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203713，規(guī)格：2 mL∶100 μg），鎮(zhèn)靜。消毒鋪巾后，使用高頻超聲（湖南半陀醫(yī)療科技有限公司，型號：BT-RUS-T200）探頭清晰顯示腹股溝韌帶周圍結(jié)構(gòu)，外側(cè)入路組以平面內(nèi)技術(shù)自股外側(cè)進針，避開股動脈，顯示針尖到達髂筋膜間隙后，回抽并注入0.9%的氯化鈉注射液，觀察液體呈梭形擴散狀態(tài)，間隙擴大后，固定鋼針后置入套管，退出穿刺針，置入導(dǎo)管并固定。內(nèi)側(cè)入路組以平面內(nèi)技術(shù)自股內(nèi)側(cè)進針，其余操作與外側(cè)入路組一致。阻滯麻醉起效后開始麻醉誘導(dǎo)，以0.3 μg/kg體質(zhì)量的枸櫞酸舒芬太尼注射液、1.0～2.5 mg/kg體質(zhì)量的丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.03 mg/kg體質(zhì)量的咪達唑侖注射液、0.2 mg/kg體質(zhì)量的苯磺順阿曲庫銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20223612，規(guī)格：5 mL∶10 mg），術(shù)中以0.05～0.2 μg/（kg·h）枸櫞酸舒芬太尼維持麻醉。術(shù)后予0.5 mg硫酸阿托品注射液（海南制藥廠有限公司制藥二廠，國藥準字H41025476，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）、200 mL的0.2%注射用鹽酸羅哌卡因（廣州一品紅制藥有限公司，國藥準字H20233822，規(guī)格：10 mL∶100 mg）進行神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛，以5 mL/h為基本劑量，按壓2 mL/次，持續(xù)48 h，然后拔除筋膜間隙導(dǎo)管。術(shù)后均觀察48 h。

1.3 觀察指標 ⑴神經(jīng)阻滯情況。記錄兩組導(dǎo)管再固定情況、導(dǎo)管放置時間、導(dǎo)管放置深度、超聲準備和成像時間、穿刺注藥時間、術(shù)后48 h羅哌卡因用量。⑵疼痛情況。使用視覺模擬量表（VAS） [6]疼痛評分評估患者術(shù)后24、48 h靜息、活動時疼痛程度，總分0～10分，得分高低與疼痛程度成正比。⑶炎癥應(yīng)激指標。于術(shù)前、術(shù)后24 h，取兩組患者空腹靜脈血標本4 mL，離心（3 500 r/min，15 min），取上層血清，以免疫比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP），以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清皮質(zhì)醇（Cor），采用放射免疫法檢測血清P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平。⑷神經(jīng)阻滯滿意度。分別于術(shù)后24、48 h，使用22 G鈍頭對股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)支配區(qū)域進行痛覺檢驗，分值0～2分，0或1分時則表示阻滯效果滿意[7]。阻滯效果總滿意率=[（0分+1分）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，術(shù)前術(shù)后比較使用配對t檢驗計；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。 Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)阻滯情況比較 與外側(cè)入路組比，內(nèi)側(cè)入路組患者導(dǎo)管再固定發(fā)生率降低，導(dǎo)管放置時間縮短，導(dǎo)管放置深度延長，術(shù)后48 h羅哌卡因用量減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者靜息、活動時VAS疼痛評分比較 術(shù)后24、48 h兩組患者靜息、活動時VAS疼痛評分均降低，且內(nèi)側(cè)入路均低于外側(cè)入路，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥應(yīng)激指標比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者炎癥應(yīng)激指標水平均升高，但內(nèi)側(cè)入路均低于外側(cè)入路，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者神經(jīng)阻滯滿意度比較 術(shù)后24、48 h內(nèi)側(cè)入路組股外側(cè)皮神經(jīng)滿意度均高于外側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

THA手術(shù)創(chuàng)傷大，患者疼痛劇烈，F(xiàn)ICB可有效阻斷神經(jīng)系統(tǒng)支配區(qū)域的感覺運動功能傳遞，減少傷害性的刺激傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛目的。FICB的進針方式有外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路兩種方式，傳統(tǒng)的外側(cè)入路無法滿足THA術(shù)患者的鎮(zhèn)痛需求，具有一定局限性。

超聲引導(dǎo)下內(nèi)側(cè)入路FICB輔以水分離技術(shù)，能夠提升定位準確性，整個置管的過程具備方便、安全性高等優(yōu)勢，不需反復(fù)對導(dǎo)管位置進行調(diào)整，可減少導(dǎo)管再固定情況；與外側(cè)入路相比，內(nèi)側(cè)入路留置導(dǎo)管深度能達到10 cm以上，其擴散情況更為明顯，能夠在保持鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用基礎(chǔ)上減少麻醉藥使用量，距離神經(jīng)分支更近，鎮(zhèn)痛效果更好，且可以實現(xiàn)較好的股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，但FICB內(nèi)、外側(cè)入路均為通過一定體積局部麻藥的擴散把間隙撐開，對股神經(jīng)阻滯效果相當[8]。本研究結(jié)果顯示，與外側(cè)入路組比，內(nèi)側(cè)入路組患者導(dǎo)管再固定發(fā)生率降低，導(dǎo)管放置時間縮短，導(dǎo)管放置深度延長，術(shù)后48 h羅哌卡因用量減少，VAS疼痛評分降低，股外側(cè)皮神經(jīng)滿意度升高，這提示相較于外側(cè)入路，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下內(nèi)側(cè)入路持續(xù)FICB方案可減少羅哌卡因用量，置管更具優(yōu)勢，且可減輕患者疼痛程度，同時股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿意度更高。

THA患者機體受到損傷，加之手術(shù)創(chuàng)傷，會引發(fā)機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，血清CRP、Cor作為常見的應(yīng)激指標，術(shù)后短期可見以上指標在外周血中的水平升高；SP為神經(jīng)肽類，疼痛閾值與該神經(jīng)肽類水平成反比；PGE2是花生四烯酸代謝產(chǎn)物，作為脂質(zhì)炎癥介質(zhì)，與神經(jīng)病理性疼痛的關(guān)系密切水平越高疼痛越嚴重[9]。但與外側(cè)入路相比，內(nèi)側(cè)入路可借助神經(jīng)阻斷作用來減少和去除傷害傳入對中樞神經(jīng)的刺激作用，降低機體應(yīng)激程度，減輕相關(guān)指標的大幅度波動；且內(nèi)側(cè)進針后置入導(dǎo)管較外側(cè)入路離股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等更近，置管深度更深，當發(fā)生外周損傷性刺激的傳入時可被及時阻斷，痛覺被感知或者受到抑制阻滯效果更好，從而減少疼痛介質(zhì)的分泌，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)[10]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)側(cè)入路組患者血清CRP、Cor、SP、PGE2水平均低于外側(cè)入路組，這提示在THA中，相較于外側(cè)入路，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下內(nèi)側(cè)入路持續(xù)FICB方案可減輕患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，在THA中，相較于外側(cè)入路，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下內(nèi)側(cè)入路持續(xù)FICB方案可減少羅哌卡因用量，置管更具優(yōu)勢，且可減輕患者疼痛程度及炎癥應(yīng)激反應(yīng)，同時股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿意度更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡介：孫大賀，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛方向。

通信作者：閆玉倫，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛方向。E-mail：184003308@qq.com