內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療非靜脈曲張上消化道出血的療效

【摘要】目的 探討非靜脈曲張上消化道出血（NVUGIB）患者在內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合蘭索拉唑治療，對(duì)其止血效果、臨床恢復(fù)情況、凝血功能、血清氧化應(yīng)激指標(biāo)及并發(fā)癥的影響。方法 選取賀州廣濟(jì)醫(yī)院2021年1月至2023年12月收治的80例NVUGIB患者，根據(jù)不同的治療方案分為對(duì)照組（行內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療）和觀察組（內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療3 d），每組40例。兩組患者均術(shù)后隨訪1個(gè)月，對(duì)比兩組患者臨床指標(biāo)、止血效果，治療前及術(shù)后3 d凝血功能指標(biāo)及血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，以及術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 較對(duì)照組，觀察組患者大便潛血實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)陰、腸鳴音恢復(fù)、止血時(shí)間及住院時(shí)間均更短，即時(shí)止血率和72 h止血率均更高（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者纖維蛋白原（FIB）水平均升高，凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均縮短，且觀察組FIB高于對(duì)照組，APTT、PT均短于對(duì)照組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）、抗利尿激素（ADH）、生長激素（GH）水平均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率組間比較，觀察組較對(duì)照組低（Plt;0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡下金屬鈦夾與蘭索拉唑聯(lián)合應(yīng)用治療NVUGIB可改善凝血功能，減輕氧化應(yīng)激狀態(tài)，有利于提高止血效果，促進(jìn)患者臨床指標(biāo)改善，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】非靜脈曲張 ; 上消化道出血 ; 金屬鈦夾 ; 蘭索拉唑 ; 凝血功能

【中圖分類號(hào)】R573.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.11.0032.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.011

非靜脈曲張上消化道出血（non-variceal upper gastro intestinal bleeding，NVUGIB）作為消化系統(tǒng)急癥，其起病急、病情進(jìn)展速度快，典型癥狀包括嘔血、黑便等，若治療不及時(shí)或治療方案不當(dāng)，可能導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重時(shí)直接危及患者生命安全。臨床強(qiáng)調(diào)針對(duì)NVUGIB患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量、快速止血，配合病因治療，以預(yù)防再出血、促進(jìn)患者康復(fù)。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下金屬鈦夾在NVUGIB治療中得以應(yīng)用，其能夠直接壓迫出血點(diǎn)，通過機(jī)械力量迅速止血，促進(jìn)出血部位的組織修復(fù)，具有操作簡便、止血迅速、安全可靠等優(yōu)勢，但基于病變程度與患者個(gè)體差異，止血效果參差不齊[1]。蘭索拉唑作為質(zhì)子泵抑制藥，能夠抑制胃酸分泌，降低胃內(nèi)pH值，有利于出血部位的止血和愈合[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接憙?nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑應(yīng)用于NVUGIB的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取賀州廣濟(jì)醫(yī)院2021年1月至2023年12月收治的80例NVUGIB患者，根據(jù)不同的治療方案分組，每組40例。對(duì)照組中男性24例，女性16例；年齡21～67歲，平均（48.72±7.32）歲；出血原因：十二指腸潰瘍13例，胃潰瘍15例，吻合口潰瘍9例，其他3例。觀察組中男性22例，女性18例；年齡23～68歲，平均（48.15±7.21）歲；出血原因：十二指腸潰瘍12例，胃潰瘍16例，吻合口潰瘍7例，其他5例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血中西醫(yī)結(jié)合診治共識(shí)（2019年）》 [3]中NVUGIB的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵出現(xiàn)嘔血、黑便等典型的上消化道出血癥狀，伴有或不伴有頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓下降等失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，經(jīng)臨床診斷及胃鏡檢查確診；⑶發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴臟器功能嚴(yán)重受損；⑵合并其他類型急癥；⑶合并全身性感染性疾病；⑷對(duì)研究藥物存在過敏史、對(duì)內(nèi)鏡下治療存在禁忌證；⑸因外傷、肝膽疾病所致的上消化道出血。本研究符合2013版《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，且患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)補(bǔ)液、輸血、抗休克等治療，維持血壓、心率等指標(biāo)穩(wěn)定，配合抑酸與擴(kuò)容治療，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對(duì)照組患者給予內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療：行全身麻醉，經(jīng)口將電子上消化道內(nèi)窺鏡（上海澳華內(nèi)鏡股份有限公司，滬械注準(zhǔn)20222060123，型號(hào)：UHD-GT300）置入，對(duì)病灶及周圍組織予以全面觀察，抽凈胃內(nèi)積血，使得出血點(diǎn)充分暴露，以0.9%氯化鈉溶液灌洗，評(píng)估出血嚴(yán)重程度，經(jīng)內(nèi)鏡通過腔鏡鈦夾鉗（成都柏威斯科技有限公司，型號(hào)：PL503R）置入鈦夾（常州市三潤醫(yī)療器械科技有限公司，型號(hào)：SRLC-M-6），對(duì)出血點(diǎn)予以按壓，正對(duì)破潰血管兩端將鈦夾釋放，對(duì)出血點(diǎn)及周圍組織予以夾閉處理，阻斷血流。根據(jù)出血病灶實(shí)際情況放置鈦夾，一般2～4枚。再次進(jìn)行沖洗，查看是否存在活動(dòng)性出血，退鏡。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合蘭索拉唑治療，將30 mg注射用蘭索拉唑（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20233805，規(guī)格：30 mg）與100 mL 0.9%氯化鈉溶液混合，給予患者靜脈滴注，于20～30 min滴注完畢，2次/d。兩組患者均連續(xù)治療并觀察3 d，若仍未止血成功，可考慮輸血、補(bǔ)液等支持治療，以維持患者的生命體征和穩(wěn)定病情，必要時(shí)給予開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療，探查出血部位，并進(jìn)行徹底的止血處理。兩組患者術(shù)后均隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床指標(biāo)和止血效果。記錄兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括大便潛血實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)陰、腸鳴音恢復(fù)、止血時(shí)間、住院時(shí)間，并對(duì)比兩組患者即時(shí)止血和72 h止血的止血效果，止血成功標(biāo)準(zhǔn)：引流液變清，嘔血和黑便的次數(shù)明顯減少，顏色逐漸轉(zhuǎn)淺，最終轉(zhuǎn)為黃色；血壓、心率穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均處于正常范圍，內(nèi)鏡檢查顯示出血灶愈合，無新鮮出血征象[3]。⑵凝血功能指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后3 d，采集4 mL肘部靜脈血，置于真空抗凝管并混勻，以3 000 r/min離心15 min，分離上層血漿，用全自動(dòng)凝血分析儀（北京賽科希德科技股份有限公司，型號(hào)：SF-8200C）檢測血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）水平。⑶氧化應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后3 d，采集4 mL肘部靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，離心后保存上層血清，用比色法檢測晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP），用酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗利尿激素（ADH），用化學(xué)發(fā)光法檢測生長激素（GH）。⑷并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后1個(gè)月發(fā)熱、穿孔、感染、周圍循環(huán)障礙[疼痛、皮膚顏色蒼白（缺血）或發(fā)紺、皮膚潰瘍、壞死和組織丟失等]等發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)和止血效果比較 較對(duì)照組，觀察組患者大便潛血實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)陰、腸鳴音恢復(fù)、止血時(shí)間及住院時(shí)間均更短，即時(shí)止血率和72 h止血率均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者FIB水平均升高，PT、APTT均縮短，且觀察組FIB高于對(duì)照組，APTT、PT均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清AOPP、ADH、GH水平均下降，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

NVUGIB是指由非靜脈曲張?jiān)驅(qū)е碌纳舷莱鲅?，常見于胃、十二指腸、食管等部位的病變。NVUGIB表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便，部分伴有頭暈、乏力、心悸等失血癥狀，且癥狀嚴(yán)重程度與出血量、出血速度及患者基礎(chǔ)健康狀況等有關(guān)。若缺乏行之有效的治療，會(huì)導(dǎo)致失血性休克、貧血，嚴(yán)重者可危及生命；此外，長期慢性出血還可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫力下降等。臨床治療NVUGIB多依據(jù)出血原因、出血嚴(yán)重程度，選擇藥物止血、手術(shù)止血等，以改善患者癥狀。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療已成為NVUGIB的首選治療方法，金屬鈦夾作為內(nèi)鏡下止血的重要工具之一，具有操作簡便、止血迅速、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。金屬鈦夾通過夾閉出血部位的血管或組織，達(dá)到機(jī)械性止血的目的，對(duì)于活動(dòng)性出血或噴射性出血效果顯著[4]。然而，金屬鈦夾主要適用于直徑小于1 cm的出血病灶，對(duì)于較大病灶或特殊部位病灶的（如賁門、幽門等）止血效果不甚理想[5]。因此，尋求一種更為有效的聯(lián)合止血方法成為臨床研究的熱點(diǎn)。

在消化道出血的情況下，胃酸的持續(xù)分泌不僅會(huì)加重出血部位的損傷，還會(huì)影響止血藥物的效果。蘭索拉唑作為一種質(zhì)子泵抑制劑，通過抑制胃壁細(xì)胞上的氫 - 鉀三磷酸腺苷酶（H+/K+-ATP酶），從而阻斷胃酸分泌的最后步驟，可減少胃酸對(duì)胃黏膜的損傷，從而保護(hù)胃黏膜的完整性，有助于維持胃腸道的正常生理環(huán)境，為凝血功能的改善提供了有利條件[6]。此次研究觀察組聯(lián)合蘭索拉唑治療，結(jié)果顯示，觀察組患者大便潛血實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)陰、腸鳴音恢復(fù)、止血及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，即時(shí)止血率、72 h止血率均高于對(duì)照組，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者FIB水平均升高，PT、APTT均縮短，且觀察組FIB高于對(duì)照組，APTT、PT均短于對(duì)照組，這表明蘭索拉唑聯(lián)合內(nèi)鏡下金屬鈦夾能夠改善NVUGIB患者凝血功能，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)。分析其原因?yàn)椋瑑?nèi)鏡下金屬鈦夾能夠通過機(jī)械性壓迫促進(jìn)血小板在損傷部位的聚集和活化，從而啟動(dòng)凝血過程。鈦夾可以減少局部組織的移動(dòng)和摩擦，避免因活動(dòng)性出血而導(dǎo)致的凝血塊脫落，改善局部血流動(dòng)力學(xué)，減少血液在出血部位的滯留時(shí)間，從而降低血液稀釋對(duì)凝血過程的不利影響。此外，鈦夾的夾持作用還可以減少局部組織液的滲出，維持出血部位的干燥狀態(tài)，有利于改善凝血功能。但單純內(nèi)鏡治療也存在一定的局限，對(duì)于彌漫性滲血或出血點(diǎn)過于廣泛的情況，內(nèi)鏡下金屬鈦夾無法全面覆蓋出血部位，導(dǎo)致止血效果不佳[7]。且該治療方式并非直接改善凝血功能，在凝血功能異?；蚰蜃尤狈颊咧?，內(nèi)鏡下金屬鈦夾的止血效果會(huì)受到一定影響；而蘭索拉唑能夠增強(qiáng)血小板間的相互作用，促進(jìn)血小板聚集，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，從而加速血液凝固過程，改善患者凝血功能，達(dá)到快速止血的目的[8]。

NVUGIB患者多伴全身炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致持續(xù)性出血，止血后再出血。AOPP是蛋白質(zhì)與活性氧反應(yīng)的產(chǎn)物，其水平升高與氧化應(yīng)激增強(qiáng)密切相關(guān)；NVUGIB患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)提高交感神經(jīng)興奮性，患者體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，引起ADH和GH水平升高，其水平升高程度與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)[9]。本研究中，治療后3 d觀察組患者AOPP、ADH、GH均低于對(duì)照組，這表明蘭索拉唑聯(lián)合內(nèi)鏡下金屬鈦夾能夠減輕NVUGIB患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因?yàn)?，蘭索拉唑通過抑制胃酸分泌，減少了胃酸對(duì)出血部位的刺激，從而減少了氧自由基的產(chǎn)生，它能夠特異性地抑制胃黏膜壁細(xì)胞的H+/K+-ATP酶，阻斷胃酸分泌，改善黏膜屏障功能，同時(shí)該藥物可增加胃黏膜組織一氧化氮的含量，保護(hù)胃黏膜，改善黏膜屏障功能，避免有害物質(zhì)的刺激，有利于減輕損傷與炎癥，從而緩解氧化應(yīng)激狀態(tài)；而內(nèi)鏡金屬鈦夾則通過迅速止血和促進(jìn)愈合，減輕了組織損傷和炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減輕了氧化應(yīng)激水平，兩者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，在提升止血效果的同時(shí)，減輕應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。此外，對(duì)比兩組治療安全性，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，分析其原因?yàn)椋瑑?nèi)鏡金屬鈦夾的精確夾閉能夠避免對(duì)周圍組織的過度損傷，減少了因手術(shù)操作引起的并發(fā)癥，蘭索拉唑的應(yīng)用降低了胃酸對(duì)創(chuàng)面的腐蝕，減少了因胃酸刺激引起的再出血和潰瘍形成的風(fēng)險(xiǎn)，兩者聯(lián)合治療能夠快速控制出血，縮短病程，減少因長時(shí)間出血導(dǎo)致的貧血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

綜上，內(nèi)鏡下金屬鈦夾與蘭索拉唑聯(lián)合應(yīng)用治療NVUGIB能夠改善凝血功能，減輕氧化應(yīng)激狀態(tài)，有利于提升止血效果，促進(jìn)患者臨床指標(biāo)改善，且安全性高，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)

張俊偉. 消化內(nèi)鏡止血治療對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血患者再出血及炎性反應(yīng)的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程， 2021， 28（5）： 591-592.

段紅良， 趙紅梅， 辛建鋒， 等. 內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療非靜脈曲張上消化道出血的療效及對(duì)凝血功能影響[J]. 血栓與止血學(xué)， 2022， 28（3）： 629-630.

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會(huì)非靜脈曲張性消化道出血專家委員會(huì). 急性非靜脈曲張性上消化道出血中西醫(yī)結(jié)合診治共識(shí)（2019年）[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2019， 39（11）： 1296-1302.

李韶華， 謝華紅， 幺立萍， 等. 急性非靜脈曲張性上消化道出血應(yīng)用內(nèi)鏡下金屬鈦夾注射止血治療的療效比較[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2019， 25（11）： 1846-1850.

徐恒超. 鈦夾聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療非靜脈曲張性上消化道出血效果分析[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2022， 7（5）： 124-127.

歐華妙， 陳益耀， 韓燕萍， 等. 內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療對(duì)老年上消化道出血患者凝血功能影響及療效[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2021， 41（2）： 271-273.

魏民鈞. 內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶在非靜脈曲張性上消化道出血中的應(yīng)用效果[J]. 慢性病學(xué)雜志， 2020， 21（10）： 1514-1516.

李艷. 內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療老年上消化道出血的效果[J]. 淮海醫(yī)藥， 2022， 40（5）： 483-486.

馬熙淼， 綦鵬， 劉敏， 等. 內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療老年上消化道出血的療效及對(duì)凝血功能的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2021， 41（15）： 3193-3196.

徐斌. 蘭索拉唑治療慢性胃炎和消化性潰瘍的效果及對(duì)患者血清胃腸激素與氧化應(yīng)激指標(biāo)水平的影響[J]. 藥品評(píng)價(jià)， 2023， 20（12）： 1553-1556.

王曉紅， 牛靜偉. 艾司奧美拉唑聯(lián)合內(nèi)鏡下鈦夾治療急性非靜脈曲張性上消化道出血患者療效[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2020， 31（10）： 1553-1554.

韓霄， 傅麗君， 夏麗傳. 內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合蘭索拉唑治療對(duì)老年上消化道出血效果及凝血功能的影響分析[J]. 中外醫(yī)療， 2023， 42（10）： 1-4， 14.

作者簡介：林煥樹，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科。