陰道后壁平滑肌瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要]"陰道平滑肌瘤是一種臨床少見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，常發(fā)生于陰道前壁，陰道后壁罕見，其病因尚不明確。本文報(bào)道1例在河北省中醫(yī)院確診的陰道平滑肌瘤患者。患者以發(fā)現(xiàn)陰道后壁腫物就診于本院，完善相關(guān)檢查后考慮為陰道平滑肌瘤，于本院行陰道后壁腫物剝除術(shù)，術(shù)后病理診斷為陰道平滑肌瘤，術(shù)后定期復(fù)查未見復(fù)發(fā)。陰道平滑肌瘤較少見，臨床易誤診，為此本文對(duì)陰道平滑肌瘤的診斷及治療進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為陰道平滑肌瘤的診治提供思路。

[關(guān)鍵詞]"陰道平滑肌瘤；陰道良性腫瘤；平滑肌瘤；病例報(bào)告

[中圖分類號(hào)]"R713.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.033

陰道平滑肌瘤是一種少見的婦科良性腫瘤，由Denys"de"Leyden于1733年首次報(bào)道，至今僅報(bào)道約300例[1]。陰道平滑肌瘤多發(fā)生在女性生育年齡，平均發(fā)病年齡在40歲左右，早期多無(wú)明顯癥狀，常于婦科檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，臨床誤診率高。陰道平滑肌瘤多數(shù)位于陰道前壁中線以上，發(fā)生于陰道后壁者少見[2]。肌瘤一般為實(shí)性，質(zhì)硬，多為單發(fā)，生長(zhǎng)緩慢，直徑一般1～5cm，大者可達(dá)10cm[3]。本文報(bào)道1例在河北省中醫(yī)院確診的陰道平滑肌瘤患者，并對(duì)陰道平滑肌瘤的診斷及治療進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為陰道平滑肌瘤的診治提供思路。

1""病例資料

患者，女，41歲，已婚，孕4產(chǎn)3，主因“發(fā)現(xiàn)陰道后壁腫物4d”于2023年9月9日就診于河北省中醫(yī)院門診?；颊呒韧w健，4d前發(fā)現(xiàn)近陰道口處一約核桃大小腫物，質(zhì)硬，無(wú)瘙癢疼痛，分泌物量多，色白，就診于河北省中醫(yī)院肛腸科，查肛門鏡顯示直腸黏膜光滑，腫物大部分凸向陰道，建議婦科就診進(jìn)一步治療，遂就診于河北省中醫(yī)院婦科門診。婦科檢查：陰道右后壁近陰道口處可觸及一約4cm×4cm×3cm大小的腫物，表面光滑，質(zhì)硬，無(wú)觸痛；三合診：直腸黏膜光滑，陰道腫物少部分凸向直腸。完善淺表器官彩超提示：陰道后壁與直腸前壁間低回聲（性質(zhì)請(qǐng)結(jié)合臨床），建議進(jìn)一步檢查。進(jìn)一步完善增強(qiáng)磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）示陰道右后壁可見類圓形稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，大小約23mm×21mm×29mm，邊界清晰，彌散加權(quán)成像（diffusion"weightednbsp;imaging，DWI）呈高信號(hào)，強(qiáng)化掃描動(dòng)脈期可見內(nèi)部及周圍條索狀強(qiáng)化，與陰道壁關(guān)系密切，直腸受壓后移。提示：陰道后壁結(jié)節(jié)，考慮良性病變，考慮陰道平滑肌瘤可能性大。完善術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查未見明顯異常后，患者于2023年9月21日在靜脈吸入復(fù)合麻醉下行陰道后壁腫物剝除術(shù)。術(shù)中見陰道后壁隆起，可見一約3cm×3cm×4cm大小腫物，消毒陰道及宮頸后，切開陰道后壁，暴露腫物，分離陰道黏膜及直腸黏膜，將腫物完整剝離。以3-0可吸收線間斷縫合陰道后壁。查無(wú)活動(dòng)性出血，陰道填塞稀碘伏紗布2.5塊壓迫陰道壁止血，查尿管尿液清，尿色淡黃。術(shù)中請(qǐng)肛腸科會(huì)診，行肛門鏡及直腸指診檢查示：直腸黏膜光滑，未見異常，手術(shù)順利。剖檢標(biāo)本：陰道壁腫物外形如前所述，切開腫物，切面可見漩渦狀結(jié)構(gòu)。術(shù)后病理回報(bào)：（陰道壁腫物）結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果，考慮平滑肌瘤，富于細(xì)胞，偶見核分裂，生長(zhǎng)活躍，建議定期復(fù)查及隨診。免疫組化：波形蛋白（+），CD10（部分+），結(jié)合蛋白（+），平滑肌肌動(dòng)蛋白（部分+），結(jié)蛋白（部分+），神經(jīng)組織來(lái)源（–），Ki-67（表達(dá)水平約5%）。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)任何不適。術(shù)后1周門診復(fù)查，婦科檢查：外陰已婚型，陰道暢，陰道右后壁傷口愈合良好，可見可吸收線，宮頸肥大中糜，余未查。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診，查婦科彩超及淺表器官彩超均未見異常。囑患者繼續(xù)門診隨診，定期復(fù)查。

2""討論

陰道平滑肌瘤是一種臨床少見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，多發(fā)生于陰道前壁（69.5%），較少發(fā)生在陰道后壁（17%）和外側(cè)壁（13.5%）[4]；主要來(lái)源于陰道的血管平滑肌、豎毛肌、陰道黏膜下平滑肌及圓韌帶平滑肌，其病因不明，可能與某種因素刺激下發(fā)生局部組織病理過(guò)度增生有關(guān)[5]。土耳其曾報(bào)道1例因子宮肌瘤行全子宮及雙附件切除術(shù)后25年發(fā)現(xiàn)陰道穹窿平滑肌瘤的絕經(jīng)老年女性病例[6]。也有學(xué)者提出，陰道平滑肌瘤可能來(lái)源于深層侵襲力強(qiáng)的子宮平滑肌瘤，在其生長(zhǎng)過(guò)程中逐漸和子宮分離而形成陰道平滑肌瘤[7]。

陰道平滑肌瘤多為實(shí)質(zhì)性腫塊，一般為球形，質(zhì)地偏硬，多無(wú)明顯癥狀，常于婦科檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)[8]。當(dāng)肌瘤位于陰道前壁壓迫膀胱時(shí)可造成尿頻、排尿困難或尿潴留；位于陰道后壁壓迫直腸時(shí)可發(fā)生排便困難；當(dāng)肌瘤凸向陰道內(nèi)時(shí)可造成性交困難；妊娠期可引起機(jī)械性梗阻，導(dǎo)致分娩困難；當(dāng)腫瘤有壞死、潰瘍時(shí)，可表現(xiàn)為陰道異常分泌物及陰道出血[9]。由于陰道平滑肌瘤發(fā)病率低，術(shù)前常被誤診為膀胱膨出、陰道前壁膨出、陰道囊腫、前庭大腺囊腫、陰道惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等[10-12]。有病例報(bào)道陰道前壁平滑肌瘤合并異常子宮出血的患者術(shù)前誤診為宮頸癌，因此建議對(duì)所有輔助檢查結(jié)果提示惡性腫瘤的陰道壁腫瘤患者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中冷凍切片分析，以防止誤診和錯(cuò)誤治療[1]；另有病例報(bào)道妊娠期巨大陰道平滑肌瘤的患者誤診為膀胱膨出并行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，導(dǎo)致產(chǎn)婦敗血癥、尿潴留、緊急剖宮產(chǎn)和新生兒死亡[13]。此外，陰道平滑肌瘤可發(fā)生與子宮平滑肌瘤類似的退行性變化，如梗死、玻璃樣變、囊性變、鈣化、肉瘤樣變等[14-15]?？山柚暋T或MRI協(xié)助診斷，并明確肌瘤的大小、位置及有無(wú)變性；其超聲可表現(xiàn)為與子宮平滑肌瘤類似的實(shí)性低回聲、無(wú)回聲或囊實(shí)混合回聲，但無(wú)法確診[16]。病理組織學(xué)檢查是陰道平滑肌瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[17]；但需要注意的是，生長(zhǎng)活躍的平滑肌瘤鏡下形態(tài)與分化良好的平滑肌肉瘤相似，免疫組織化學(xué)對(duì)進(jìn)行良惡性腫瘤區(qū)分意義重大[18-19]。

手術(shù)切除腫瘤是目前治療陰道平滑肌瘤唯一有效的方法，尤其是肌瘤體積較大或合并瘙癢、潰瘍、陰道墜脹不適等臨床癥狀的患者，術(shù)中應(yīng)完整剔除肌瘤，以免復(fù)發(fā)[20]。對(duì)肌瘤體積較小、位于陰道中下段、術(shù)野易暴露的患者首選經(jīng)陰道手術(shù)切除；對(duì)肌瘤體積較大或位于陰道壁上段者，可選擇腹腔鏡手術(shù)[21]；對(duì)陰道前壁上部肌瘤、陰道較深及肥胖等暴露手術(shù)視野困難的患者，可通過(guò)經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（vNOTES手術(shù)）進(jìn)行陰道平滑肌瘤切除術(shù)[22]。術(shù)前可應(yīng)用促性腺激素釋放激素使肌瘤體積縮小，或進(jìn)行陰道分支動(dòng)脈栓塞而減少術(shù)中出血，以利于手術(shù)進(jìn)行[23-24]。術(shù)中應(yīng)注意區(qū)分肌瘤的邊界，如在組織間隙注射催產(chǎn)素稀釋液以形成水墊，從而區(qū)分肌瘤的邊界，避免對(duì)周圍臟器造成損傷，完整剝除肌瘤，減少術(shù)中出血[25]。由于陰道平滑肌瘤有惡變的可能，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行病理組織學(xué)檢驗(yàn)以明確診斷，并定期復(fù)診防止復(fù)發(fā)。

綜上，陰道后壁平滑肌瘤臨床較為罕見，且誤診率高，手術(shù)切除是目前唯一有效的治療方式?；仡櫛静±?，患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，因發(fā)現(xiàn)陰道后壁腫物自行就診，完善相關(guān)超聲、MRI檢查協(xié)助診斷后行手術(shù)切除，經(jīng)病理組織檢查后確診為陰道平滑肌瘤，術(shù)后恢復(fù)良好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–11）

（修回日期：2024–10–21）