腹股溝區(qū)孤立性髓系肉瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

鄭良達 江文華 陳陽 王嫻婷 陳莉莉

[摘要] 髓細(xì)胞肉瘤（myeloid sarcoma，MS）又稱為綠色瘤或粒細(xì)胞肉瘤，是幼稚髓系細(xì)胞在髓外增生和浸潤所形成的實體性腫瘤，多見于急性髓細(xì)胞白血病髓外浸潤表現(xiàn)，孤立性髓系肉瘤（isolated myeloid sarcoma，IMS）是指髓細(xì)胞肉瘤中骨髓檢查未見白血病細(xì)胞侵犯，且沒有骨髓增生異常綜合征（MDS）、骨髓增殖性腫瘤（MPN）及白血病等相關(guān)病史的患者。IMS臨床發(fā)病率極為罕見，臨床病例報道極少，且誘導(dǎo)治療緩解后，未及時行造血干細(xì)胞移植極易復(fù)發(fā)，本文回顧性分析了本院臨床診治的1例IMS，并做相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

[關(guān)鍵詞] 髓系肉瘤；病例報告；誘導(dǎo)治療；文獻復(fù)習(xí)

[中圖分類號] R738 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）27-0144-03

[Abstract] Myeloid sarcoma（MS）， also known as green tumor or granulocytic sarcoma， is a solid tumor formed by extramedullary hyperplasia and infiltration of immature myeloid cells. It is commonly seen in the acute myelocytic leukemia extramedullary infiltration performance. Solitary myeloid sarcoma（IMS） refers to the patients with myeloid sarcoma without leukemia cells in bone marrow examination， and no related history of myelodysplastic syndrome（MDS）， myeloproliferative neoplasms（MPN）， and leukemia. The clinical incidence rate of IMS is extremely rare and clinical cases are rarely reported. After remission of induction therapy， relapse is prone to occur if hematopoietic stem cell transplantation is not carried out timely. This article retrospectively analyzes one case of IMS clinically diagnosed and treated in our hospital， and related literature review is performed.

[Key words] Myeloid sarcoma（MS）； Case report； Induction therapy； Literature review

髓系肉瘤在最新的2016年WHO急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）及相關(guān)腫瘤分型中歸屬于髓系肉瘤，若病變范圍廣泛，為多發(fā)性病灶，常繼發(fā)于急性髓系白血病[1-2]。孤立性髓系肉瘤是MS中特殊的一種類型，是指髓系肉瘤中骨髓涂片和活檢均無白血病、MDS和MPN證據(jù)的患者。髓系肉瘤成人的發(fā)病率極低，為2/100萬[3]，且IMS為髓系肉瘤中的特殊類型，發(fā)病率極其罕見，臨床上未見統(tǒng)計學(xué)報道，IMS常為個例報道?，F(xiàn)將我科臨床診治的1例原發(fā)腹股溝區(qū)的IMS病例報道如下并做相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1病例資料

患者，男，43歲。2017年1月13日因“發(fā)現(xiàn)左腹股溝區(qū)腫塊1個月”入住我科?；颊呷朐呵?個月發(fā)現(xiàn)左腹股溝區(qū)腫塊，伴左臀部隱痛，有低熱，體溫37.8℃，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為“急性淋巴結(jié)炎”，予輸液抗感染治療效果欠佳、腫塊進行性增大。后就診我院查CT及MRI提示左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、周圍軟組織腫瘤可能，2017年1月4日在超聲引導(dǎo)下行左腹股溝區(qū)淋巴結(jié)穿刺術(shù)，免疫組化，見封三圖7。CD56（-），腫瘤細(xì)胞CD20殘存濾泡（+），CD99（+弱），LCA（+），BCL-6（-），Pax5（-），Mum-1（-），F(xiàn)il-1（+），CD3（-），CD（10-），CD117（+），MPO（+），Ki-67（20+），CD68（散在+），Lys（局灶+）。病理報告髓細(xì)胞肉瘤。血常規(guī)、生化指標(biāo)、出凝血指標(biāo)等均未見異常。入院查體：左腹股溝區(qū)可觸及一大小約6 cm×3 cm類橢圓形腫塊，質(zhì)地中等，邊緣光滑，活動度欠佳，無觸痛，表面皮膚無破潰，余淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無壓痛，心肺查體（-），肝脾肋下未及。

2017年2月17日患者在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院再次行腹股溝區(qū)腫塊活檢穿刺，確診為“髓細(xì)胞肉瘤”。期間曾在我科（2017年1月13日、2月15日）行2次骨髓穿刺+活檢均未見骨髓侵犯，染色體核：46，XY（20），2017年1月16日外院查PET/CT提示左側(cè)大腿上段內(nèi)側(cè)、左會陰部、左盆腔側(cè)壁及左臀深部軟組織占位，侵及鄰近骨質(zhì)，糖代謝增高，考慮惡性腫瘤。余未見侵犯病變。2017年 3月1日浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理免疫組化結(jié)果回報：CD79a（-），CD20（-），PAX-5（殘留B細(xì)胞+），CD34（+），CD43（+），CD45（LCA）（+），CD117（+），MPO（+），lysozyme（+ 少），Bcl-2（+），TDT（+極少） ，BCL-6（+）；考慮髓細(xì)胞肉瘤。

2018年3月1日世和基因NGS檢測：WT1基因A170ts插入移碼突變，血樣本豐度8.8%，組織樣本豐度37.4%；WT1基因V156ts插入移碼突變，血樣本豐度8.3%，組織樣本豐度0%；結(jié)合骨髓細(xì)胞學(xué)、骨髓活檢及腫塊穿刺病理、免疫組化，確診為孤立性MS。

2017年3月2日患者開始在我科行標(biāo)準(zhǔn)劑量DA（注射用多柔比星脂質(zhì)體針 60 mg d1；阿糖胞苷針 100 mg q12 h d1～7）化療，化療后腹股溝區(qū)淋巴結(jié)明顯消退。此后給分別予DA方案（劑量同前）化療3次、中大阿糖胞苷針（2.5 g q12 h， d1～3）化療1次。第2次DA方案化療后復(fù)查全腹部+盆腔CT未見異常。2017年8月2日?；颊吣┐位熃Y(jié)束后自行停止治療，建議按髓系白血病方案完成化療療程或自體干細(xì)胞移植，患者強烈拒絕。2017年10月24日感左下肢酸脹，復(fù)查盆腔增強CT提示左側(cè)髖部軟組織略腫脹，考慮疾病復(fù)發(fā)可能，2017年10月27日在我科再次予標(biāo)準(zhǔn)劑量DA方案化療，化療后癥狀改善，局部軟組織消退。后至溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)查PET/CT：左側(cè)盆腔、閉孔內(nèi)壁、左側(cè)髖臼周軟組織略腫脹伴代謝輕度增高，考慮少許腫瘤活性殘余；查骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓活檢未見異常，并在該院于2018年1月7～8日行外周血干細(xì)胞采集，末次于2018年1月19日行ME+IFO方案（NVT：10 mg d1～2，5 mg d3，VP-16：100 mg d1～4，IFO：3.0 d1～3）化療，化療后于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科行自體干細(xì)胞移植治療，移植過程順利，目前存活。

2討論

髓系肉瘤的發(fā)生、發(fā)展與AML密切相關(guān)，2.5%～9.1%的AML患者伴發(fā)髓系肉瘤[4-6]，稱為AML髓外浸潤，在人體各個組織器官均可出現(xiàn)，常見部位包括皮膚、淋巴結(jié)、軟組織、骨和骨膜；其他部位如口腔眼眶、卵巢、心肌、顱內(nèi)、子宮等也均有報道[7-10]，正如本例患者，出現(xiàn)在腹股溝區(qū)。缺乏系列特異性標(biāo)記是診斷IMS面臨的一個難題，有個別患者直至發(fā)展為AML才得以確診[11]，髓系肉瘤誤診率較高，臨床可表現(xiàn)為膿腫、皮膚潰瘍或腫塊等[12]，尤其是孤立性髓系肉瘤，免疫分型和免疫組化至關(guān)重要[13-14]，CD68、KPI、MPO是最常用的分子標(biāo)記[15]，并有助于與其他相關(guān)實體惡性腫瘤相鑒別。其他共同的分子標(biāo)志物包括CD4、CD15、CD30、CD34、CD56、CD99、CD117、Tdt，隨著免疫組織化學(xué)及流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，近年來髓系肉瘤的誤診率明顯降低，由75%降至25%[4]。髓系肉瘤可發(fā)生各年齡段，男性多見，IMS多見于20～44歲患者[13]，正如本例患者，43歲男性。

臨床上IMS發(fā)生在無AML病史，骨髓穿刺及活檢均無AML證據(jù)，且在確診后1個月內(nèi)未發(fā)展為AML的患者，臨床上極為罕見。本例患者為中年男性，確診后30 d內(nèi)未進展為AML，故診斷為IMS。由于此病的罕見性及復(fù)雜性、預(yù)后欠佳，IMS的最佳治療時機和治療方案尚不確定，但已有研究表明，延遲或處理不當(dāng)治療，IMS最終會發(fā)展為AML，平均時間為5～12個月[4]，5年生存率約為20%，髓系肉瘤經(jīng)確診后，需及時治療。

髓系肉瘤目前沒有統(tǒng)一的分子危險分層，約50%髓系肉瘤有細(xì)胞遺傳學(xué)異，NPM1和Flt3基因的突變是迄今發(fā)現(xiàn)最常見的分子病變[16]。新一代測序（NGS）中發(fā)現(xiàn)了21個基因在MS中的表達，而這些基因在AML和MDS廣泛表達，如（tet2、dnmt3 a、idh2、asxl1、ejh2）、剪接（sf3b1）、轉(zhuǎn)導(dǎo)（runx1、wt1）、腫瘤抑制（kit）等，本例患者應(yīng)用NGS測序在血樣本、組織樣本中均發(fā)現(xiàn)了WT1突變，WT1突變通常在急性髓系白血病較差預(yù)后，在髓系肉瘤中是否有同樣的預(yù)后意義，仍需進一步證實[17]。

髓系肉瘤的治療目前主要為化療、外科手術(shù)、放療及造血干細(xì)胞移植或聯(lián)合治療等?；熤饕凑占毙运柘蛋籽》桨富?，早期診斷和早期接受按AML方案化療的患者，可明顯降低MS向AML的轉(zhuǎn)化率，并提高患者生存期。Antic D等[18]分析了74例經(jīng)過全身規(guī)律化療的患者中，其無病生存率遠遠高于僅接受局部外科手術(shù)或放療患者，Lee JY等[19]研究也證實全身化療遠期生存率遠遠大于局部治療，并且降低復(fù)發(fā)率及向白血病轉(zhuǎn)變。也有研究發(fā)現(xiàn)IMS包含阿糖胞苷的化療方案能獲得更長時間的緩解率[20]。但如果僅接受化療或化療聯(lián)合局部治療的患者，仍有較高疾病復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)變成AML的風(fēng)險，而接受移植的患者在隨訪過程完全緩解（complete remission，CR）狀態(tài)遠遠大于前者[21]。Pileri SA等[21]研究了67例接受治療的MS患者中，接受了造血干細(xì)胞移植的10例患者中，在其12年的隨訪中有7例一直處于CR狀態(tài)。結(jié)合本例髓系肉瘤患者，對含有阿糖胞苷的DA方案（注射用多柔比星脂質(zhì)體針 60 mg d1；阿糖胞苷針100 mg q12 h d1～7）十分敏感，完成2個療程化療后，腫塊基本完全消退，但患者未完成化療療程及造血干細(xì)胞移植，短期內(nèi)復(fù)發(fā)，故髓系肉瘤患者條件許可，均需完成化療或及時行自體干細(xì)胞移植，可延緩疾病復(fù)發(fā)時間，延長生存期及改善預(yù)后。

綜上所述，髓系肉瘤是一種罕見的腫瘤、特別是孤立性髓系肉瘤，可以發(fā)生在各個組織、臨床表現(xiàn)不同，因此無論是否有伴有白血病，不同的軟組織腫塊，均應(yīng)考慮到髓系肉瘤，快速、精準(zhǔn)的診斷是關(guān)鍵，相對于手術(shù)和局部放療，采用AML方案對MS患者進行系統(tǒng)規(guī)律化療，雖然可延長患者的無病生存時間，但仍有向AML進展轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險，應(yīng)及時行干細(xì)胞移植治療。

[參考文獻]

[1] Reinhardt D，Creutzig U. Isolated myelosarcoma in Children-Update and review[J]. Leukemia & Lymphoma，2002， 43（3）：565-574.

[2] Samborska M，Derwich K，Skalska-Sadowska J，et al.Myeloid sarcoma in children-diagnostic and therapeutic difficulties[J].Contemp Oncol（Pozn），2016，20（6）：444-448.

[3] Paydas S，Zorludemir S， Ergin M. Granulocytic sarcoma：32 cases and review of the literature[J]. Leuk Lymphoma，2006，47（12）：2527-2541.

[4] Bakst RL，Tallman MS，Dan D，et al. How I treat extramedullary acute myeloid leukemia[J]. Blood，2011，18（14）：3785-3793.

[5] Yilmaz AG，Saydam F，Sahin Y Baran. Granulocytic sarcoma：A systematic review[J]. Blood Res，2013，3（4）：265-270.

[6] Hagen PC，Singh M，Hart A. Differential diagnosis of isolated myeloid sarcoma：A case report and review of the literature[J]. Hematology Reports，2015，7（2）：5709.

[7] Hu XI，Shahab IL. Spinal myeloid sarcoma“Chloroma” presenting as cervical radiculopathy：Case report[J]. Global Spine，2015，5（3）：241-246.

[8] Dorothy M，Lidia G，Mitkowsk Isolated myeloid sarcoma as the rst manifestation of acute myeloid leukemia：A case study[J]. Clinical Case Reports，2017，5（11）：1802-1806.

[9] Kamboj M.Sharma A，Gupta G. Isolated myeloid sarcoma of cervix：Aleukemic presentation[J]. Cancer Res Ther，2017，13（6）：1076-1077.

[10] Narayanan G，Soman LV，Haridas L. Isolated intracranial myeloid sarcoma occurring as relapse in acute myeloid leukemia[J]. Neurosci Rural Pract，2017，8（3）：466-468.

[11] Meenakshi K，Anila Sharma. Isolated myeloid sarcoma of cervix： Aleukemic presentation[J]. Journal of Cancer Research and Therapeutics，2017，6（13）：1076-1077.

[12] Ranjini K，Vidya M，Girish S，et al. Myeloid sarcoma：A clinicopathological study with emphasis on diagnostic difficulties[J]. Journal of Cancer Research and Therapeutics，2017，6（13）：989-993.

[13] Kunihiko YMD，Masami YMD. Comparison in treatments of nonleukemic granulocytic sarcoma[J]. Cancer，2010，94（6）：1739-1746.

[14] Wilson CS，Medeiros LJ.Extramedullary manifestations of myeloid neoplasms[J].Am J Clin Pathol，2015，144（2）：219-239.

[15] Takeda M，Yamaguchi S，Egu chi M，et a1.Spinal epidural granulocytic sarcoma in a child precedent to clinical manifestation of acute myeloid lymphoma：Case report[J].Neurol Med Chit（Tokyo），2009.49（5）：221-224.

[16] Ansari MA，Yang CF，Cooper L，et al. FLT3 mutations in myeloid sarcoma[J].British Journal of Haematology，2004， 126（6）：785-791.

[17] Li Z，Stolzel F，Onel K，et al. Next-generation sequencing reveals clinically actionable molecular markers in myeloid sarcoma[J]. Leukemia，2015，29（10）：2113-2116.

[18] Antic D，Elezovic I，Milic N，et al. Is there a "gold" standard treatment for patients with isolated myeloid sarcoma[J].Biomed Pharmacother，2013，67（1）：72-77.

[19] Lee JY，Chung H，Cho H，et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of isolated myeloid sarcoma without bone marrow involvement：A single-institution experience[J]. Blood Res，2017，52（3）：184-192.

[20] Stefanidakis M，Karjalainen K，Jaalouk DE，et al. Roel ofleukemia cell invadosome in extramedullay infiltration[J].Blood，2009，114（14）：3008-3017.

[21] Pileri SA，Ascani S，Cox MC，et al. Myeloid sarcoma： Clinico-pathologic，phen-otypic and cytogenetic analysis of 92 adult patients[J].Leukemia，2007，21（2）：340-350.

（收稿日期：2018-04-11）