頭孢曲松鈉致包皮水腫1例

劉桂萍　張林　張國領(lǐng)

[摘要] 2017年10月，1例包皮水腫患者就診解放軍第309醫(yī)院門診。發(fā)病前，患者因急性上呼吸道感染接受頭孢曲松鈉靜脈滴注治療，連續(xù)用藥5 d后出現(xiàn)包皮水腫并逐漸加重。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、鑒別診斷，患者被診斷為頭孢曲松鈉所致不良反應(yīng)性包皮水腫，并給予停用頭孢曲松鈉、門診觀察、隨訪等處理措施。停藥2 d后患者包皮水腫癥狀逐漸減輕，停藥3 d后癥狀完全消失，隨訪觀察28 d癥狀未再出現(xiàn)。通過對病例的回顧總結(jié)提示，頭孢曲松鈉廣泛應(yīng)用于呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等臨床治療，療效確切，但其不良反應(yīng)屢見報道，甚至有嚴重的病例，不容忽視。為了確保用藥安全，在使用頭孢曲松鈉時，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，做好不良反應(yīng)的監(jiān)測和及時有效治療處理。

[關(guān)鍵詞] 頭孢曲松鈉；不良反應(yīng)；包皮水腫；病例報告

[中圖分類號] R758.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0143-03

[Abstract] In October 2017， a patient with edema of the foreskin visited the outpatient clinic of the 309th Hospital of Chinese PLA. Before the onset of the disease， the patient was treated with ceftriaxone sodium intravenous infusion for acute upper respiratory tract infection， edema of the foreskin was found and gradually aggravated after 5 days of continuous medication. Combined with medical history， clinical manifestation， laboratory examination and differential diagnosis， the patient was diagnosed as prepuce edema induced by adverse drug reaction of ceftriaxone sodium， and the treatment measures such as cessation of ceftriaxone sodium， outpatient observation， follow-up were given. The symptoms of edema of the foreskin were gradually reduced after 2 days of withdrawal， and the symptoms disappeared completely after 3 days of withdrawal， and the symptoms were not reappeared for 28 days. Through reviewing and summarizing of cases， ceftriaxone sodium is widely used in respiratory tract infection， septicemia， abdominal infection， pyelonephritis， pelvic inflammatory diseases， bone and joint infections， skin and soft tissue infections， central nervous system infection in patients with clinical treatment， and have exact effect， but its adverse reactions have been reported， even in severe cases， can not be ignored. In order to ensure the safety of drug use， when using ceftriaxone sodium， we should strictly grasp indications and contraindications， do well in monitoring adverse reactions and timely and effective treatment.

[Key words] Ceftriaxone sodium； Adverse drug reaction； Prepuce edema； Case report

頭孢曲松鈉通用名稱為注射用頭孢曲松鈉，商品名稱有羅氏芬、凱塞欣、麗珠芬、羅塞秦、菌必治、菌得治、抗菌治、泛生舒復(fù)、悅康多治、安迪芬、安塞隆、果復(fù)每、克天林、立鍵松等多個制劑品種，臨床上常用于治療敏感致病菌引起的感染，如：膿毒血癥，腦膜炎，播散性萊姆病，腹部感染（腹膜炎、膽道及胃腸道感染），骨、關(guān)節(jié)、軟組織、皮膚及傷口感染，免疫機制低下患者的感染，腎臟及泌尿道感染，呼吸道感染（尤其是肺炎、耳鼻喉感染），生殖器感染（淋?。g(shù)前預(yù)防感染等。頭孢曲松鈉的不良反應(yīng)報道較多，其臨床表現(xiàn)多種多樣，多見或罕見，有的病例后果嚴重，甚至死亡，值得高度重視[1-2]。本文報道1例患者，因急性上呼吸道感染接受頭孢曲松鈉靜脈滴注治療，連續(xù)用藥5 d后發(fā)生罕見的包皮水腫癥狀，結(jié)合病史特點，最后診斷為頭孢曲松鈉不良反應(yīng)所致的包皮水腫，現(xiàn)將報道如下：

1 臨床資料

患者，男，54歲，于2017年10月3日上午，因“咽痛、咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3 d”就診外院門診。一般檢查：體溫38.6℃，血壓140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏76次/分，咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體無明顯腫大，無分泌物，頜下淋巴結(jié)未觸及。胸部聽診：心律規(guī)則，心音正常，無明顯異常呼吸音。血常規(guī)：白細胞（WBC）為10.40×109/L，紅細胞（RBC）為4.46×109/L，血紅蛋白（HGB）為137 g/L，血小板（PLT）為151×109/L，中性粒細胞比率（GR%）為72.10%，淋巴細胞比率（LY%）為23.50%，單核細胞比率（MO%）為3.05%，嗜酸細胞比率（EO%）為0.90%，噬堿細胞比率（BA%）為0.45%。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為32 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為24 U/L，肌酐為72.80 μmol/L，尿素氮為4.80 mmol/L，尿酸為324.5 μmol/L，空腹血糖（GLU）為5.20 mmol/L，總膽固醇為5.85 mmol/L，三酰甘油為1.83 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇為2.56 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇為1.32 mmol/L。心電圖檢查：正常心電圖。胸部X線檢查：兩側(cè)肺野無異常密度增高影，兩肺紋理增粗、增多。診斷：急性上呼吸道感染。治療措施：注射用頭孢曲松鈉（商品名：羅氏芬；委托生產(chǎn)企業(yè)：上海羅氏制藥有限公司；受托生產(chǎn)企業(yè)：深圳華潤九新藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；產(chǎn)品批號：SH6110；生產(chǎn)日期：20150105；有效期至：20180104）2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/d，療程1周。2017年10月7日夜間開始，患者出現(xiàn)包皮腫脹并逐漸加重。2017年10月8日上午，患者因“包皮腫脹并逐漸加重12 h，不伴尿頻、尿急、尿痛”就診解放軍第309醫(yī)院門診。既往史：無藥物、食物過敏史，無外傷、無不當性行為、無不潔環(huán)境接觸史，治療期間未曾飲酒，未服用其他藥物。一般檢查：包皮明顯水腫，無分泌物，腹股溝淋巴結(jié)無腫大。血常規(guī)：WBC為7.40×109/L，RBC為4.26×109/L，HGB為135 g/L，PLT為145×109/L，GR%為58.60%，LY%為32.10%，MO%為4.15%，EO%為4.90%，BA%為0.25%。尿常規(guī)：酸堿度為5.8，比重為1.016，隱血為陰性，RBC為0/HFP，WBC為0/HFP，GLU為陰性，酮體為陰性，蛋白質(zhì)為陰性。診斷：藥物（頭孢曲松鈉）不良反應(yīng)性包皮水腫。處理措施：停用頭孢曲松鈉，門診觀察，隨訪。門診隨訪結(jié)果：停藥2 d起包皮水腫逐漸減輕，停藥3 d后包皮水腫完全消失，連續(xù)隨訪28 d，包皮水腫未再出現(xiàn)。

2 討論

2.1 頭孢曲松鈉的藥理特性和臨床應(yīng)用

頭孢曲松鈉為第三代頭孢菌素類抗生素，通過抑制細菌細胞壁的合成而產(chǎn)生殺菌活性，主要用于敏感的革蘭陰性桿菌和部分敏感的革蘭陽性球菌所致的感染，其生物利用度高，具有很好的組織穿透性，可廣泛彌散于肺臟、心臟、膽道、肝臟、扁桃體、中耳及鼻黏膜、骨骼、腦脊液、胸膜液、前列腺液及滑膜液等組織與間質(zhì)液中，并能較長時間保持對敏感細菌的有效殺菌濃度，抗菌作用強，療效肯定。

頭孢曲松鈉用法及標準劑量：成人及12歲以上兒童肌內(nèi)注射或靜脈滴注，通常劑量為每24小時應(yīng)用1～2 g或每12小時應(yīng)用0.5～1 g，最高劑量1日4 g，療程7～14日。小兒常用劑量：靜脈滴注，按體重1日20～80 mg/kg；體重50 kg以上兒童用成人劑量。

2.2 頭孢曲松鈉藥物不良反應(yīng)及臨床表現(xiàn)

有關(guān)頭孢曲松鈉的藥物不良反應(yīng)屢見報道，包括不少嚴重病例、甚至死亡病例。作者檢索整理了近幾年的部分相關(guān)文獻[3-13]，其中絕大多數(shù)為國內(nèi)文獻，國外文獻較少。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計，在所有抗感染藥的不良反應(yīng)事件報道中，按藥品類別統(tǒng)計，報道例次數(shù)排名首位的是頭孢菌素類，按藥品品種統(tǒng)計，嚴重報道例次數(shù)排名首位的是頭孢曲松鈉[14]，此種情況說明我國抗生素不合理用藥現(xiàn)象確實普遍存在，在一定程度上反映出抗感染藥的整體安全水平。

頭孢曲松鈉的藥物不良反應(yīng)主要有以下臨床表現(xiàn)，①全身性反應(yīng)：表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，噬酸細胞增多、WBC減少、粒細胞減少、溶血性貧血、PLT增多或減少等血液學(xué)異常，肝腎功能異常；②皮膚反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、過敏性皮炎、瘙癢、蕁麻疹、水腫等，有嚴重皮膚反應(yīng)如多形性紅斑、中毒性表皮壞死松懈癥的個例報道，其中皮膚水腫多見于顏面、肢體、眼瞼、耳廓、陰囊等部位，但本病例表現(xiàn)為包皮水腫，經(jīng)檢索未見報道；③其他少見或罕見反應(yīng)：表現(xiàn)為頭痛或頭暈、靜脈炎、鈣鹽膽囊沉積、生殖道霉菌病、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏性休克、過敏樣反應(yīng)（支氣管痙攣和血清病等過敏反應(yīng)）、雙硫侖樣反應(yīng)等，偽膜性腸炎及凝血障礙等極其罕見[15-16]。

頭孢曲松鈉的藥物不良反應(yīng)與治療劑量、療程有關(guān)，絕大部分可自行逆轉(zhuǎn)或停藥后消失，一般不需特殊處理。過敏性休克是嚴重的不良反應(yīng)，可能對患者的生命健康造成嚴重威脅，需要及時有效處理。

2.3 頭孢曲松鈉藥物不良反應(yīng)的發(fā)生因素

頭孢曲松鈉藥物不良反應(yīng)的發(fā)生可能有以下因素：①藥品質(zhì)量因素，頭孢菌素類藥物中的聚合物含量與過敏反應(yīng)發(fā)生率之間有一定的量效關(guān)系，聚合物可能是頭孢菌素類的過敏原之一，這些聚合物可能源自生產(chǎn)過程中殘留的溶劑、催化劑，反應(yīng)不完全的原料、中間體和副產(chǎn)物，也可能源自儲存過程中產(chǎn)生的雜質(zhì)等[17-19]。②患者個體因素，如有過敏性疾病和藥物、食物過敏史的患者以及老年人因為藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)隨著年齡增加而改變，均易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，頭孢曲松鈉可影響乙醇代謝，用藥期間飲酒易出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，還可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，新生兒高膽紅素血癥可能發(fā)生核黃疸[20]。③藥品使用因素，主要是不合理使用藥物，包括超適應(yīng)證用藥、超劑量用藥、超療程用藥、配伍禁忌用藥、禁忌證用藥、圍手術(shù)期不當用藥等[21]。

2.4 頭孢曲松鈉臨床使用中應(yīng)注意的問題

為了確保用藥安全，在選擇使用頭孢曲松鈉時，必須嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，充分評估年齡、性別、劑量、并發(fā)疾病、藥物相互作用等因素，注重科學(xué)性、合理性和規(guī)范性，防止抗生素濫用，以使其效益/風(fēng)險最大化[22]。

在使用頭孢曲松鈉過程中，特別是在藥物貯存、濃度配制、配伍禁忌、滴注速度、滴注時間、病情觀察等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作常規(guī)。需要特別強調(diào)，頭孢曲松鈉可溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～250 mL稀釋后靜脈滴注，不可溶于復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等含鈣溶液中使用。靜脈滴注時間應(yīng)至少30 min以上。給藥前需進行過敏試驗，對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用，并且要注意交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生，特別是對青霉素過敏反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或避免使用。有黃疸的新生兒或有黃疸嚴重傾向的新生兒應(yīng)慎用或避免使用。雙硫侖樣反應(yīng)被認為與酒精有關(guān)，應(yīng)提醒患者治療期間及停藥后1周內(nèi)不飲酒或不食用含酒精食品，以避免雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生[23-24]。

頭孢曲松鈉的藥物不良反應(yīng)問題不容忽視，應(yīng)時刻警惕藥其發(fā)生，并做好監(jiān)測和及時有效的處置，特別是要注意過敏性休克，一旦發(fā)生，應(yīng)及時停藥，立即救治，以免發(fā)生嚴重不良后果[24]。

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（收稿日期：2017-12-27 本文編輯：萬 平）