梗阻性黃疸減黃治療術(shù)式的研究進(jìn)展

[摘要]"梗阻性黃疸是由膽管阻塞所致的一種嚴(yán)重的臨床病癥。目前可通過(guò)內(nèi)引流或外引流完成術(shù)前減黃或姑息性減黃治療，其中內(nèi)引流主要包括膽管支架置入和建立膽囊與消化道內(nèi)瘺，外引流主要包括膽囊穿刺引流、膽管穿刺引流、鼻膽管引流。本文對(duì)梗阻性黃疸減黃術(shù)式進(jìn)行綜述，以期為患者合理選擇治療方法提供參考。

[關(guān)鍵詞]"梗阻性黃疸；術(shù)前減黃；姑息性治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R656""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.027

梗阻性黃疸（obstructive"jaundice，OJ）是指膽道受病變影響引發(fā)膽汁排泄障礙導(dǎo)致膽汁反流入血而使血清中膽紅素水平升高的一類(lèi)疾病。其中惡性梗阻性黃疸（malignant"obstructive"jaundice，MOJ）是由惡性腫瘤導(dǎo)致的膽道梗阻所引起的黃疸，其預(yù)后通常較差，總生存期短[1]。黃疸嚴(yán)重者或MOJ患者若不及時(shí)建立膽汁排泄通路，黃疸進(jìn)一步加重，將導(dǎo)致肝腎功能衰竭等[2]；直接進(jìn)行病因治療風(fēng)險(xiǎn)較大，為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)改善患者癥狀，術(shù)前減黃至關(guān)重要。目前，常見(jiàn)的減黃術(shù)式包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous"transhepatic"gallbladder"drainage，PTGD）、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous"transhepatic"cholangial"drainage，PTCD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic"nasobiliary"drainage，ENBD）、內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)（endoscopic"retrograde"biliary"drainage，ERBD）。

1""PTGD

低位膽道梗阻患者的梗阻部位位于膽囊管匯合口以下，患者可出現(xiàn)庫(kù)瓦濟(jì)埃征，此時(shí)PTGD可使儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)及肝內(nèi)的膽汁快速排出體外，從而緩解膽汁淤積，改善患者的基本情況。張正樂(lè)等[3]認(rèn)為PTGD作為過(guò)渡的治療手段，該方法安全有效且操作簡(jiǎn)便，在急性胰腺炎合并膽囊炎或膽道梗阻的患者中可發(fā)揮重要作用。

1.1""PTGD穿刺方式

PTGD可分為直接法和間接法。直接法采用帶支撐針的引流管直接穿刺入膽囊，再退出支撐針，完成置管。間接法使用帶針芯的穿刺針刺入膽囊，再退出針芯置入導(dǎo)絲，最后沿導(dǎo)絲置入引流管。對(duì)PTGD而言，由于膽囊較大，采用直接法可一針到位，醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小，且該法可避免導(dǎo)管與肝組織間及膽囊與肝組織間存在較大間隙而引發(fā)膽漏[4]。冼建忠等[5]研究認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下的穿刺置管引流術(shù)中，直接法和間接法的安全性均已得到臨床驗(yàn)證，其中直接法操作簡(jiǎn)便、步驟少，適用于腹腔積液和胸腔積液等大范圍的引流，也可用于大量心包積液等緊急患者的搶救，而間接法操作更精細(xì)，對(duì)深部器官的穿刺具有更大優(yōu)勢(shì)。因此對(duì)PTGD而言更推薦使用直接法。

1.2""PTGD穿刺路徑

PTGD穿刺路徑可分為經(jīng)肝穿刺和經(jīng)腹腔穿刺。楊英祥等[6]研究認(rèn)為，急性膽囊炎患者行經(jīng)肝穿刺PTGD療效更好，該術(shù)式對(duì)膽囊周?chē)a(chǎn)生的術(shù)后粘連更少，利于后期手術(shù)。而經(jīng)腹腔穿刺PTGD易形成腹腔粘連，且引流管與膽囊穿刺口間的接觸不緊密，有產(chǎn)生膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。Ke等[7]認(rèn)為膽囊收縮度較大，術(shù)后引流管不易形成竇道，經(jīng)腹腔穿刺PTGD術(shù)后拔管時(shí)易出現(xiàn)膽漏。PTGD經(jīng)肝穿刺路徑分2種情況：①經(jīng)肝臟穿入腹腔再進(jìn)入膽囊；②經(jīng)肝臟于膽囊床位置直接進(jìn)入膽囊。選擇經(jīng)肝膽囊床穿入膽囊時(shí)可避免穿刺過(guò)程中肝臟與膽囊發(fā)生撕裂，還可避免肝臟與膽囊之間出現(xiàn)膽漏。肝臟具有一定的固定作用，其對(duì)引流管的擠壓可減少膽汁沿引流管壁滲出的風(fēng)險(xiǎn)，并可加速纖維竇道的形成。因此，行PTGD時(shí)更推薦選擇經(jīng)肝膽囊床穿刺路徑。

1.3""PTGD引導(dǎo)方式

超聲引導(dǎo)PTGD在臨床上應(yīng)用廣泛，該方法操作簡(jiǎn)便，可在床旁進(jìn)行，同時(shí)超聲監(jiān)視可避免周?chē)M織的損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。李玥銘等[8]研究表明超聲引導(dǎo)PTGD的成功率較高，且相比其他引導(dǎo)方式，超聲具有無(wú)輻射、便攜移動(dòng)和易操作等特點(diǎn)。彩色多普勒超聲可鑒別肝內(nèi)組織，避免醫(yī)源性血管及膽管損傷，提高穿刺的安全性。但單純超聲引導(dǎo)易受氣體、光線(xiàn)和超聲設(shè)備影響，易導(dǎo)致觀(guān)察不清。

數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital"subtraction"angiography，DSA）引導(dǎo)PTGD需先行CT檢查大致定位，然后在DSA引導(dǎo)下完成膽囊穿刺和置管。該方法優(yōu)點(diǎn)是造影后可清楚觀(guān)察引流管置入的深度及引流管位于膽囊內(nèi)的形態(tài)。缺點(diǎn)是費(fèi)用高、有輻射。

超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)PTGD，結(jié)合超聲和DSA的優(yōu)點(diǎn)。在DSA造影前使用彩超引導(dǎo)穿刺，以確保穿刺位置和深度準(zhǔn)確，穿刺成功后利用DSA造影指導(dǎo)置管。陳秀瑩等[9]研究認(rèn)為，超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)PTGD雖能顯著提高手術(shù)的安全性和效果，但其費(fèi)用較高、操作復(fù)雜。

CT引導(dǎo)PTGD可多角度立體選擇穿刺路徑，通過(guò)CT對(duì)穿刺針的進(jìn)針點(diǎn)、角度、深度進(jìn)行量化處理，使穿刺操作更精細(xì)。缺點(diǎn)在于操作過(guò)程中需多次進(jìn)行CT掃描檢查，過(guò)程復(fù)雜、費(fèi)用高、輻射大、不能實(shí)時(shí)顯示手術(shù)操作過(guò)程，有一定的盲目性[10]。Dvorak等[11]認(rèn)為CT引導(dǎo)PTGD干擾因素影響小，穿刺定位清晰，手術(shù)成功率高，同時(shí)CT作為檢查方法可及時(shí)觀(guān)察相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步保障患者的安全。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)PTGD是通過(guò)超聲內(nèi)鏡確定穿刺部位與路徑，在膽囊與胃或十二指腸之間建立通道，以達(dá)到引流膽汁的目的[12]。該方法在緩解患者膽道梗阻的同時(shí)人為建立解剖性質(zhì)的內(nèi)引流通道，發(fā)揮膽汁的正常功能，術(shù)后并發(fā)癥少，為MOJ的治療提供新的治療術(shù)式[13]。袁殿寶等[14]研究表明超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)PTGD治療低位MOJ成功率高、療效好。也有研究顯示超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)PTGD術(shù)后有膽囊炎、支架移位、支架阻塞等并發(fā)癥[13]。目前仍需進(jìn)一步探索手術(shù)適應(yīng)證、支架大小的選擇及支架時(shí)效等問(wèn)題。

2""PTCD

PTCD與PTGD穿刺方法相同，但由于肝內(nèi)脈管組織錯(cuò)綜復(fù)雜，穿刺精確度要求更高、風(fēng)險(xiǎn)更大。同時(shí)，由于OJ病因不同，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度不一，目標(biāo)膽管的選擇也存在差異。原則上選取擴(kuò)張更明顯的膽管，更有益于穿刺與置管，并發(fā)癥發(fā)生率更低[15]。

2.1""PTCD穿刺方式

PTCD穿刺方式也可分為直接法和間接法。直接法穿刺造成的創(chuàng)傷較大，二次穿刺易導(dǎo)致穿刺孔出血，在PTCD中使用較少。間接法操作更精細(xì)，對(duì)PTCD的穿刺優(yōu)勢(shì)更大。冼建忠等[5]研究顯示采用間接法對(duì)深部器官進(jìn)行穿刺引流對(duì)膽道更安全有效，優(yōu)勢(shì)更明顯；游衍春等[4]研究顯示超聲引導(dǎo)PTCD采用直接法治療靶膽管內(nèi)徑≥5mm的OJ患者較間接法操作簡(jiǎn)便，安全可控，同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩種穿刺技術(shù)對(duì)膽汁引流及改善肝功能無(wú)明顯差異。綜上，推薦首選間接法行PTCD，特別是對(duì)困難部位或內(nèi)徑較窄的膽管進(jìn)行穿刺，間接法的優(yōu)勢(shì)更明顯。

2.2""PTCD引導(dǎo)方式

超聲引導(dǎo)PTCD具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可在床旁操作，簡(jiǎn)便易行；相關(guān)研究顯示超聲引導(dǎo)PTCD可清晰顯示肝內(nèi)外擴(kuò)張膽管及狹窄部位，可指導(dǎo)穿刺路徑及靶膽管的選擇，提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性[16]。黃毅斌等[17]研究顯示利用超聲導(dǎo)航技術(shù)行PTCD可提高穿刺成功率，并縮短手術(shù)時(shí)間；黃雪春等[18]研究表明超聲引導(dǎo)PTCD治療MOJ的穿刺成功率高，減黃效果好，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。然而，超聲引導(dǎo)也存在局限性，盧來(lái)順等[19]研究證實(shí)超聲引導(dǎo)PTCD術(shù)中置入導(dǎo)絲時(shí)易出現(xiàn)導(dǎo)絲折曲，同時(shí)超聲易受各種因素干擾。因此，操作者難以通過(guò)超聲確切評(píng)估膽道全貌和導(dǎo)絲在膽管內(nèi)的走形及置入深度，相比DSA引導(dǎo)存在一定的盲區(qū)。

DSA引導(dǎo)PTCD首先利用CT明確目標(biāo)膽管的穿刺層面，評(píng)估進(jìn)針位置、角度、深度，再使用細(xì)針穿刺完成膽管造影，最后在DSA觀(guān)察下完成置管。Armbruster等[20]研究顯示DSA可清晰顯示導(dǎo)絲及引流管的位置及走形，有助于指導(dǎo)操作者將引流管置入最佳引流位置，提高減黃療效；周云等[21]研究顯示DSA引導(dǎo)PTCD在膽管造影完成前處于半盲狀態(tài)，只能依靠術(shù)前CT檢查和人體解剖標(biāo)準(zhǔn)穿刺定位，常需多次穿刺才能穿入理想膽管，易發(fā)生出血等并發(fā)癥；陳凌楓等[22]研究顯示DSA引導(dǎo)PTCD需要術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。

超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)PTCD需先行超聲檢查評(píng)估膽管情況，選擇合適的靶膽管進(jìn)行穿刺。穿刺成功后在DSA下行膽管造影完成其他操作。該方法結(jié)合超聲和DSA優(yōu)點(diǎn)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。李廣等[23]研究顯示超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)PTCD可減少術(shù)中射線(xiàn)曝光時(shí)間。朱楷等[24]研究顯示與單純DSA引導(dǎo)相比，超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)PTCD手術(shù)時(shí)間更短，穿刺次數(shù)更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

CT引導(dǎo)PTCD首先在CT掃描前用自制柵格貼固定于進(jìn)針體表位置，然后進(jìn)行肝臟CT檢查，選擇合適的穿刺部位和路徑，最后使用3D成像技術(shù)計(jì)算穿刺角度及深度，操作者再按量化的數(shù)據(jù)進(jìn)行操作。手術(shù)過(guò)程中需反復(fù)行CT檢查，直至穿刺進(jìn)入靶膽管。該方法具有引導(dǎo)精度高、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。劉海等[25]認(rèn)為，CT掃描重建得到的圖像為靜態(tài)圖像，不能直接呈現(xiàn)穿刺過(guò)程，患者細(xì)小的移動(dòng)或呼吸運(yùn)動(dòng)均可能造成穿刺誤差，具有一定風(fēng)險(xiǎn)。

3""ENBD

ENBD是通過(guò)使用十二指腸鏡將鼻膽管置入膽道內(nèi)的方法。該術(shù)式實(shí)施過(guò)程中還需行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，因此ENBD可兼顧治療和檢查。研究表明ENBD具有創(chuàng)傷小、操作迅速、安全等優(yōu)勢(shì)[26]。郭志唐等[27]研究認(rèn)為ENBD和PTCD相比減黃療效沒(méi)有明顯差異，但ENBD使用人體自然腔道作為引流通道，避免穿刺給人體組織帶來(lái)的損傷，可降低膽道出血及膽漏風(fēng)險(xiǎn)；但ENBD也有缺陷，該術(shù)式易損害Oddi括約肌的功能，可引起腸液、胰液反流，易導(dǎo)致膽道感染、急性胰腺炎等并發(fā)癥。相關(guān)研究表明ENBD術(shù)后引流管易堵塞，且患者鼻咽部不適感強(qiáng)烈，僅可作為臨時(shí)治療措施，不宜長(zhǎng)期帶管[28]；也有研究認(rèn)為，ENBD費(fèi)用高，術(shù)后易產(chǎn)生膽管及周?chē)M織炎癥，對(duì)再次外科手術(shù)產(chǎn)生不良影響[29]。王錦程等[30]研究認(rèn)為ENBD與ERBD相比，膽管炎的發(fā)生率和胰漏率更低，對(duì)低位惡性膽道梗阻患者術(shù)前減黃可優(yōu)先選擇ENBD。對(duì)高位膽管梗阻患者而言，采用ENBD治療難度較大、路徑長(zhǎng)，引流管難以通過(guò)梗阻部位實(shí)現(xiàn)外引流。因此，高位膽道梗阻患者推薦使用PTCD治療，低位膽道梗阻患者推薦使用ENBD治療。

4""ERBD

ERBD是通過(guò)內(nèi)鏡輔助置入膽管支架疏通正常的解剖管道。該方法將膽汁引流至腸道內(nèi)，符合解剖生理，無(wú)須體外帶管。理論上ERBD可保證腸肝循環(huán)，同時(shí)可對(duì)梗阻部位進(jìn)行腔內(nèi)活檢明確病變性質(zhì)，是目前肝門(mén)部膽管癌患者采用較多的診療術(shù)式[31]。然而，ERBD術(shù)后膽管炎發(fā)生率較高，給ERBD操作帶來(lái)一定的困擾。Kongkam等[32]研究顯示膽道支架的置入可增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，病原學(xué)結(jié)果提示隨著支架置入的時(shí)間越長(zhǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率越高。Costa等[33]研究認(rèn)為膽道支架置入可對(duì)后期手術(shù)產(chǎn)生不利影響，由于支架的作用可引起膽道炎癥發(fā)生，長(zhǎng)時(shí)間作用可出現(xiàn)膽道狹窄及粘連。

膽道支架主要分為塑料支架和金屬支架兩類(lèi)，其中塑料支架價(jià)格便宜，但使用壽命短；金屬支架價(jià)格昂貴，但從治療效果、操作難度、使用壽命及術(shù)后并發(fā)癥來(lái)看均優(yōu)于塑料支架[34]；目前對(duì)支架的選擇并無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。有研究認(rèn)為，對(duì)生存期lt;3個(gè)月的患者，無(wú)特殊要求時(shí)可建議其留置塑料支架[35]。此外，還有一些新型材料制成的膽道支架，如含有放射性粒子的支架、藥物洗脫支架等，該類(lèi)支架同時(shí)兼顧多種治療功能，可滿(mǎn)足不同患者的需要[36]。美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的指南建議，對(duì)無(wú)法切除的肝門(mén)部膽管癌患者采用ERBD時(shí)，首選雙側(cè)金屬支架置入，該方法可保證左右膽管的匯通以達(dá)到充分引流的目的[37]。夏明星等[38]研究表明，對(duì)肝門(mén)部膽管癌患者使用雙側(cè)金屬支架引流，其減黃效果更佳，同時(shí)支架阻塞發(fā)生率更低。因此，對(duì)不可手術(shù)的OJ患者，推薦選用金屬膽道支架行ERBD治療，以提高患者的生活質(zhì)量。

5""小結(jié)

對(duì)OJ患者而言，由于膽管梗阻原因、部位、時(shí)間各不相同，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度及走形存在差異，無(wú)法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行減黃治療。目前減黃術(shù)式主要分為內(nèi)引流和外引流兩大類(lèi)。在處理不同部位的膽道梗阻時(shí)，應(yīng)根據(jù)梗阻的具體位置和患者的手術(shù)可行性選擇合適的減黃方法。對(duì)高位膽道梗阻患者，術(shù)前減黃通常推薦采用超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)下PTCD，使用間接法穿刺確保引流的有效性和安全性。而對(duì)低位膽道梗阻患者，推薦采用ENBD進(jìn)行減黃治療，部分患者也可選擇PTGD進(jìn)行術(shù)前減黃，操作時(shí)推薦使用超聲引導(dǎo)的直接法經(jīng)肝路徑穿刺。對(duì)無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的OJ患者，ERBD是一種有效的姑息性減黃方法，可幫助改善患者的生活質(zhì)量并緩解黃疸癥狀。同時(shí)，在現(xiàn)有治療手段的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)跨學(xué)科合作，整合多領(lǐng)域的研究成果，繼續(xù)探索更安全、有效的治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–20）

（修回日期：2024–10–16）