周圍神經(jīng)阻滯治療硬脊膜穿破后頭痛研究進展

[摘要]"硬脊膜穿破后頭痛（post"dural"puncture"headache，PDPH）是椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥。常發(fā)生在硬膜外麻醉或產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛患者中。產(chǎn)婦由于其特殊生理改變及血流動力學改變，更易成為PDPH高危人群。治療PDPH的方法包括保守治療、藥物治療、硬膜外血液補片或置入鞘內(nèi)導管及蝶腭神經(jīng)節(jié)、枕大神經(jīng)阻滯等。本文從PDPH發(fā)病機制、影響因素、預防及蝶腭神經(jīng)阻滯和枕大神經(jīng)阻滯解剖與臨床應用療效及發(fā)展前景等方面進行綜述。

[關(guān)鍵詞]"硬脊膜穿破后頭痛；枕大神經(jīng)阻滯；分娩鎮(zhèn)痛；蝶腭神經(jīng)阻滯

[中圖分類號]"R614.4""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.029

硬脊膜穿破后頭痛（post"dural"puncture"headache，PDPH）是硬膜外麻醉與分娩鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為12～48h內(nèi)體位性頭痛。常發(fā)生在額部和枕部；部分患者伴惡心、嘔吐、耳鳴、畏光、背部疼痛、頸部僵直，癥狀雖可在2周內(nèi)自行緩解，但在一定程度上可增加患者的住院時間及費用。為提供舒適化醫(yī)療及術(shù)后快速康復，合理的預防及高效的治療措施尤為重要。枕大神經(jīng)阻滯（greater"occipital"nerve"block，GONB）及蝶腭神經(jīng)阻滯（Sphenopalatine"ganglion"block，SPGB）在治療PDPH中表現(xiàn)出很好的效果。二者常被用于枕神經(jīng)痛、偏頭痛、PDPH、頸源性頭痛和叢集性頭痛的治療。本文對周圍神經(jīng)阻滯治療PDPH的臨床療效進行綜述。

1""PDPH

1.1""發(fā)生機制

目前學術(shù)界普遍認可的PDPH發(fā)生機制有2種：①硬腦膜穿刺導致腦脊液過度滲漏，腦脊液過多丟失導致低顱內(nèi)壓和腦脊液體積明顯減少，低顱內(nèi)壓使部分痛覺敏感腦組織在直立位時發(fā)生移位，壓迫顱神經(jīng)出現(xiàn)頭痛；②腦脊液部分流出導致腦血管代償性擴張進而出現(xiàn)頭痛[1]。

1.2""影響因素

患者危險因素包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)和頭痛病史及產(chǎn)科因素。此外多次操作、切割型穿刺針、進針方向與脊柱垂直等均可導致PDPH[2]。

1.3""傳統(tǒng)治療方法

輕至中度頭痛的患者可采用保守治療，如臥床休息、鎮(zhèn)痛、靜脈超量補液和其他藥物治療。部分患者頭痛可在2周內(nèi)自行緩解。補液與硬膜外注入生理鹽水緩解頭痛效果十分有限[3]；常用的治療藥物包括對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、阿片類藥物和止吐藥，均可控制癥狀，但不能完全緩解。目前尚無定論哪一種藥物治療效果最優(yōu)；中至重度頭痛的患者可給予自體硬膜外血貼（epidural"blood"patch，EBP）治療[4]。一般20ml無菌自體血即可達到恢復顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果，應用EBP要明確無禁忌證；不建議預防性應用EBP；EBP治療的副作用包括神經(jīng)損傷、硬膜下血腫或脊柱感染[5]。

2""GONB

2.1""解剖與機制

枕神經(jīng)起源于第2頸神經(jīng)背根，位于關(guān)節(jié)囊和寰樞膜之間，主要支配頭皮后部，其分支包括枕大神經(jīng)（greater"occipital"nerve，GON）、枕小神經(jīng)和第三枕神經(jīng)。GON是3條枕神經(jīng)中最大的一條，支配后頭皮及外側(cè)感覺。GON雖走行復雜但界限分明，由3部分和2個彎曲組成。3部分為第2頸神經(jīng)節(jié)至頭斜肌、頭斜肌至頭半棘肌、頭半棘肌至斜方??；2彎曲分別位于頭斜肌和頭半棘肌處。由于GON的特殊解剖定位，阻滯時可采用第2頸椎水平，在該處阻滯既可避免深層阻滯損傷其他血管神經(jīng)；又可避免神經(jīng)走行至遠端分支阻滯不全的情況[6]。但在阻滯時應注意避開此水平的枕動脈[7]。三叉頸復合體是腦膜和頸部結(jié)構(gòu)傷害性刺激傳入的重要中轉(zhuǎn)神經(jīng)元。GONB治療PDPH的機制尚未明確，學術(shù)界普遍認為是腦脊液容量低，硬腦膜拉伸激活三叉神經(jīng)復合體，對三叉神經(jīng)傷害性活動產(chǎn)生功能性抑制，進而導致傷害性刺激不能順利傳入三叉頸復合體[8-9]。

2.2""臨床應用

GONB是一種有效且安全的技術(shù)，易于操作，可治療偏頭痛、叢集性頭痛、頸源性頭痛和PDPH[9]《歐洲神經(jīng)病學學會叢集性頭痛治療指南》[10]建議將GONB作為治療叢集性疼痛方案。Malekian等[11]研究表明，使用生理鹽水、利多卡因、曲安奈德、利多卡因和曲安奈德混合液行GONB可降低患者4周內(nèi)頭痛程度、縮短頭痛持續(xù)時間。在利多卡因組和曲安奈德組中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性偏頭痛發(fā)作次數(shù)減少。Caponnetto等[12]研究表明GONB治療頸源性頭痛有效，但仍需要大規(guī)模隨機研究。Matute等[13]于2008年首次提出GONB阻滯治療PDPH?！队布鼓ご┢坪箢^痛的循證臨床實踐指南：來自多協(xié)會國際工作組的共識報告》[3]推薦將GONB作為治療PDPH的方法。Bushman等[14]將GONB與乙酰氨基酚加咖啡因藥物治療進行對比分析發(fā)現(xiàn)，阻滯后1h，GONB組有更多患者的視覺模擬評分法評分≤3分；且接受GONB患者的分娩時間短于未接受GONB患者；由此可見GONB是治療妊娠期急性頭痛的有效選擇。Elsayed等[15]開展的隨機、雙盲研究對頸上線水平和第2頸椎水平行GONB治療PDPH的效果顯示兩組患者在阻滯后48h內(nèi)躺臥和坐姿的疼痛數(shù)字評分（numeric"rating"scale，NRS）降低；但第2頸椎水平阻滯組患者48h內(nèi)坐姿NRS評分更低且補救阿片類藥物消耗更少。由此可見GONB是治療PDPH的微創(chuàng)、簡單、有效的方法，且第2頸椎水平GONB對緩解PDPH具有優(yōu)勢。Niraj等[16]研究表明，與未發(fā)生PDPH產(chǎn)婦相比，發(fā)生PDPH的產(chǎn)婦更易出現(xiàn)≥3年的慢性頭痛。GONB作為干預措施在治療PDPH中亦起作用。

2.3""操作步驟

將患者置于坐姿或俯臥位，頸部彎曲，觸摸顱骨后部，確定枕骨突和頭部一側(cè)的乳突，GON的定位點是從枕突到乳突距離的內(nèi)1/3，在枕骨突起外下方2～3cm，臨床醫(yī)生也可通過觸摸枕動脈搏動定位（GON在枕動脈內(nèi)側(cè)）?？梢暬僮鞑襟E：將B超高頻線性探頭橫向放置在枕骨突下3cm處（即第2頸椎水平），從中線緩慢向外側(cè)滑動，直至找到枕動脈、頭夾肌、頭下斜肌，在B超引導下平面內(nèi)進針，將局麻藥注射在頭半棘肌與頭下斜肌之間的筋膜層，回抽無血后給予2%利多卡因2ml（單次注射或扇形注射均可），同法行對側(cè)阻滯，亦可通過第2頸椎橫突定位：探頭放置在第2頸椎水平，可通過其雙側(cè)外觀識別棘突，橫向移動探頭，找到附著在第1頸椎橫突的頭斜肌。將局麻藥注入在頭下斜肌與半棘肌筋膜層。阻滯后20min即可評估枕骨區(qū)域麻木感并觀察患者頭痛有無緩解[17]。

臨床常用局麻藥有利多卡因或布比卡因。以利多卡因為例，單次單側(cè)阻滯濃度以1%～2%為宜，且注射劑量不超過4ml。有局麻藥與皮質(zhì)醇激素合用的情況，但鎮(zhèn)痛效果與持續(xù)時間并未表現(xiàn)出優(yōu)勢，且應用皮質(zhì)醇可發(fā)生局部壞死等不良反應，因此應謹慎使用。

2.4""并發(fā)癥與注意事項

注射后不良反應包括頭暈、局部腫脹、頭痛加劇、頭部長時間麻木、血壓升高和疼痛及暈厥。通常不良反應發(fā)生時間較短且發(fā)生常與高濃度局麻藥有關(guān)，降低不良反應發(fā)生率的方法有限制藥物劑量、單次注射lt;5ml及無菌抽吸等。此外，易發(fā)生暈厥及有頭部損傷的患者應謹慎使用GONB。

3""SPGB

3.1""解剖與機制

蝶腭神經(jīng)節(jié)（sphenopalatine"ganglion，SPG）由翼腭窩內(nèi)的交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和運動神經(jīng)元組成。翼腭窩前鄰上頜竇后壁，后鄰內(nèi)側(cè)翼骨板，上鄰蝶竇，內(nèi)鄰腭骨的垂直板，外與顳下窩相通。翼腭窩內(nèi)包含上頜神經(jīng)及其分支（上方為眶下神經(jīng)，下方為腭神經(jīng)）、SPG及其傳入和傳出分支（翼管神經(jīng)、鼻神經(jīng)和咽神經(jīng)）、上頜動脈和導引靜脈。其中SPG是一個復雜的神經(jīng)中樞，與三叉神經(jīng)、面部和交感神經(jīng)系統(tǒng)有多個連接。SPG激活可導致硬腦膜血管中乙酰膽堿、血管活性腸肽和一氧化氮釋放，進而導致腦血管擴張、腦血流量增加[18]。此外，這些物質(zhì)的釋放可增加血漿蛋白外滲，導致神經(jīng)源性炎癥并激活三叉神經(jīng)傷害感受器，最終引發(fā)頭痛。因此理論上SPGB可緩解頭痛。SPG電刺激治療頭痛的機制可能為電刺激激活副交感神經(jīng)元節(jié)前或節(jié)后纖維，使其活動頻率超過固有的放電頻率，最終阻斷副交感神經(jīng)的傳導。神經(jīng)阻滯還可減輕神經(jīng)刺激引起的相關(guān)癥狀，包括耳鳴和耳痛。常用的局部麻醉藥如利多卡因等可抑制混合神經(jīng)內(nèi)感覺神經(jīng)纖維的傳導，頭痛緩解通常遠超局部麻醉的作用持續(xù)時間。但該部分機制尚不清楚仍需進一步研究。

3.2""臨床應用

SPGB及SPG神經(jīng)刺激可用于治療叢集性頭痛、面部神經(jīng)痛、顳下頜疼痛和偏頭痛[19]。Wei等[20]研究指出GONB可治療叢集性頭痛急性發(fā)作，SPGB可作為叢集性頭痛的新興治療方案。Láinez等[21]研究結(jié)果顯示SPG刺激是一種安全有效的治療慢性叢集性頭痛的方法。Sanatkar等[22]對20例糖尿病泛視網(wǎng)膜光凝病患者進行研究，結(jié)果顯示與不接受SPGB患者比較，接受SPGB患者治療期間的平均NRS評分更低。因此筆者認為經(jīng)鼻SPGB是一種安全有效的策略，可緩解糖尿病視網(wǎng)膜病變患者泛視網(wǎng)膜光凝激光治療引起的疼痛。

SPGB傳統(tǒng)入路包括經(jīng)鼻入路、經(jīng)口入路及下顴入路。經(jīng)口入路與下顴入路常需在CT定位或神經(jīng)刺激下引導定位，侵入性較強，鼻入路無創(chuàng)且操作簡單但效果不明確。Cohen等[23]回顧性研究顯示，與EBP治療組比較，SPGB治療組中有更多的患者在治療后30min和60min內(nèi)PDPH癥狀得到緩解。Bhettay等[24]采用SPGB成功治療1例3歲小兒PDPH。也有研究者通過黏膜霧化裝置經(jīng)鼻內(nèi)利多卡因給藥治療PDPH并取得良好效果[25]。Crespi等[26]研究證實SPG和鼻黏膜之間的距離超過翼腭窩，這一觀點的提出使鼻內(nèi)局部應用局麻藥可被動擴散到"SPG的假設(shè)被質(zhì)疑，但在一定程度上解釋了鼻內(nèi)入路SPGB效果不明確的可能原因。Cometa等[27]提出在B超引導下頭皮針穿刺入路可為SPGB治療原發(fā)性及繼發(fā)性頭痛提供更優(yōu)選擇。

3.3""操作

患者仰臥位，將超聲探頭放置在顴弓下方，前方獲得上頜骨的圖像，后方獲得蝶骨下頜骨和翼突支柱。針插入眶后緣后方和顴弓上方，指向前部約10°和尾部約45°。將針頭推進至翼腭窩約5cm，并注射2%利多卡因。

3.4""不良反應與注意事項

SPGB的不良反應通常是局部的，包括鼻出血、鼻根咽部和腭部一過性感覺減退及同側(cè)眼流淚。SPGB的不良反應并不常見，在操作時注意無菌抽吸可在一定程度上避免絕大多數(shù)的感染與局部眶后血腫。此外，經(jīng)鼻入路雖然無創(chuàng)且操作簡單，但效果因人而異，因此更推薦可視化操作。

4""小結(jié)

采用非切割小型號穿刺針或操作輕柔可在一定程度上避免PDPH的發(fā)生。一旦發(fā)生PDPH可采用保守治療、藥物治療、神經(jīng)阻滯或EBP治療。SPGB、GONB等神經(jīng)阻滯在治療PDPH中有顯著優(yōu)勢；且可視化神經(jīng)阻滯不僅在一定程度上避免藥物治療帶來的效果不佳和不良反應，同時可避免非可視化操作造成的效果不明確及侵入性操作帶來的血管神經(jīng)損傷。雖然目前相關(guān)臨床研究樣本量較小且國內(nèi)文獻對此類技術(shù)應用描述不足，但可以肯定的是GONB和SPGB在治療PDPH上有良好的效果與發(fā)展前景。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–19）

（修回日期：2024–10–16）