硬膜外鎮(zhèn)痛分娩150例臨床觀察

劉慧玲

[摘要]目的 探討鎮(zhèn)痛分娩的臨床效果，觀察硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和母嬰的影響。方法 選擇2015年4～6月我院無產(chǎn)科和麻醉禁忌證且自愿實施鎮(zhèn)痛分娩的150例初產(chǎn)婦作為觀察組，選擇同期住院，無產(chǎn)科和麻醉科禁忌證但未要求實施鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦150例作為對照組，比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、產(chǎn)程時間和新生兒Apgar評分。結(jié)果 觀察組患者產(chǎn)程時間和剖宮產(chǎn)率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)后出血、新生兒窒息情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 硬膜外阻滯麻醉用于鎮(zhèn)痛分娩，能有效促進產(chǎn)程進展，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，降低剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息發(fā)生率，且對母嬰安全無影響。

[關(guān)鍵詞]硬膜外麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；產(chǎn)程；剖宮產(chǎn)率

[中圖分類號] R714.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0123-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of labor analgesia observed epidural anesthesia and analgesia on mother and child labor.Methods 150 primiparae from April to June 2015 were selected in our hospital and had no contraindication of obsterics and anesthesia department，they would be given labor analgesia as the observation group， 150 primiparae were chosed in the same period and had no contraindication of obsterics and anesthesia department，but they would not be given labor analgesia as a control group.The rate of cesarean section，postpartum hemorrhage，the time of labor and neonatal Apgar score were compared between two groups.Results The labor time and cesarean section rate of the observation group were significantly lower than those of control group，there were significant differences（P<0.05），and postpartum hemorrhage，comparing of two groups were compared，the difference were not significant（P>0.05）.Conclusion Epidural anesthesia for labor analgesia，can effectively promoted the progress of labor，ease puerpera childbirth pain，reduce the neonatal asphyxia and cesarean section rate，and has no effect on maternal and child safety.

[Key words]Epidural anesthesia；Labor analgesia；Stages of labor；Cesarean section rate

分娩是一個復雜的生理過程，其帶來的疼痛可以使產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼、焦慮等負面情緒，是女性一生中要忍耐的最嚴重的疼痛之一[1]，分娩疼痛的恐懼導致緊張、焦慮容易引子宮收縮，產(chǎn)程異常等系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應，導致病理性妊娠的發(fā)生，同時也加劇了臨床醫(yī)師剖宮產(chǎn)的利用率。近年來隨著圍生醫(yī)學的快速發(fā)展以及麻醉醫(yī)學在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的全面應用，分娩鎮(zhèn)痛以其易于操作、起效快、應用安全等優(yōu)點在產(chǎn)科臨床被廣泛應用[2]。本文針對硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)程進展、剖宮產(chǎn)率及母嬰安全進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇2015年4～6月150例單胎、足月妊娠、無陰道試產(chǎn)及麻醉禁忌、無頭盆不稱、無妊娠合并癥及其他產(chǎn)科并發(fā)癥，臨產(chǎn)后要求行鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦作為觀察組，取同期150例同條件自然分娩的初產(chǎn)婦作為對照組，該組未實施任何鎮(zhèn)痛措施。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。觀察組年齡21～33歲，平均（27.5±1.6）歲；孕齡37～41周，平均（38.0±2.3）周；身高157～170 cm，平均（159±21）cm。對照組年齡22～34歲，平均（27.5±1.6）歲；孕齡37～41周，平均（38.0±2.3）周；身高157～170 cm，平均（159±21）cm。兩組產(chǎn)婦孕齡、年齡、身高等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.5），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

當觀察組產(chǎn)婦進入自然產(chǎn)程宮口張開2～3 cm，同時伴隨子宮收縮規(guī)律，由麻醉師給予硬膜外阻滯麻醉，其具體操作如下：建立靜脈通道，產(chǎn)婦取左側(cè)臥屈膝向胸部體位，于腰椎2～3或3～4間隙進行硬膜外穿刺，頭端外側(cè)置入導管，等待測試平面成功后，迅速連接自動控制性鎮(zhèn)痛泵，藥物濃度配比為0.1%羅哌卡因加4 μg/ml舒芬太尼，設置連續(xù)輸入量（5～6）ml/h，自控量設為2 ml，鎖定時間為10 min[3]。麻醉后開通靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)測，分娩鎮(zhèn)痛期全程對產(chǎn)婦進行多次胎心監(jiān)護，必要時兩組均可加用2.5 U催產(chǎn)素靜滴維持有效規(guī)律宮縮（3～4次/10 min，維持30～40 s）。對照組產(chǎn)婦按照常規(guī)產(chǎn)科分娩方法處理，全程未使用任何鎮(zhèn)痛措施。

1.3 觀察指標

剖宮產(chǎn)發(fā)生率、產(chǎn)婦疼痛分級、產(chǎn)后24 h出血量、總產(chǎn)程時間以及新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)程的比較

觀察組剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，陰道分娩率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組總產(chǎn)程顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量的比較

觀察組與對照組產(chǎn)后24 h出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示分娩鎮(zhèn)痛的實施對產(chǎn)后出血量和新生兒未產(chǎn)生不良影響（表2）。

3討論

分娩疼痛的主要原因在于產(chǎn)婦生產(chǎn)時子宮發(fā)生規(guī)律收縮性產(chǎn)生的持續(xù)力量，作用于子宮頸、子宮下段的宮體，使局部子宮平滑肌組織牽拉、擴張，導致組織損傷，產(chǎn)生劇烈的疼痛感，分娩產(chǎn)生的疼痛可使產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、恐懼等消極情緒，加之社會傳統(tǒng)的分娩疼的理念，往往會使部分產(chǎn)婦喪失信心和勇氣，從而放棄自然分娩選擇剖宮產(chǎn)[4]。分娩產(chǎn)生的劇烈疼痛容易導致產(chǎn)婦短時間內(nèi)神經(jīng)紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)，進而使產(chǎn)婦外周循環(huán)中的兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素水平顯著升高，血壓快速上升，產(chǎn)婦的心臟前、后負荷相應增加，全身血管收縮、子宮螺旋動脈、胎盤血管收縮加重、擴張減少，血流減少、酸中毒等，對產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生嚴重不良影響[5]。另外產(chǎn)婦由于難以忍受分娩疼痛，呼吸加深、加快，大喊大叫，耗氧量增加，導致過度通氣，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，導致胎盤供氧不足，容易使產(chǎn)婦和胎兒誘發(fā)低氧血癥，導致代謝性酸中毒的發(fā)生，增加新生兒窒息發(fā)生風險[6]，一旦出現(xiàn)上述臨床癥狀，需要立刻實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，提高剖宮產(chǎn)率。

分娩鎮(zhèn)痛的出現(xiàn)可以讓產(chǎn)婦不再經(jīng)歷分娩痛的折磨，減少對分娩疼痛的恐懼，同時可以讓產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程得到充分的休息，保存了體力，使其在第二產(chǎn)程時在精神上和體力上有足夠的能力完成分娩。同時有資料顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩可使大部分產(chǎn)婦子宮體肌肉及會陰盆底部肌肉處于放松狀態(tài)，會陰的彈性度和伸展度明顯改善[7]，從而有效地降低剖產(chǎn)時會陰側(cè)切率，有利于提高產(chǎn)婦后的生活質(zhì)量。

目前我國醫(yī)院最常見的鎮(zhèn)痛分娩方式分為兩種：藥物性和非藥物性。較為被臨床認可的鎮(zhèn)痛分娩必須具備以下系列條件：麻醉給藥方便，藥物起效周期短，藥效可持續(xù)滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要；不會導致運動神經(jīng)阻滯，對子宮收縮和產(chǎn)程無影響；藥物對母嬰安全無影響；整個產(chǎn)程中產(chǎn)婦可以保持清醒，能積極配合生產(chǎn)；必要時可滿足手術(shù)的需要[8]。

硬膜外鎮(zhèn)痛分娩是目前常用的藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法，其被公認是一種比較安全有效、并對母嬰無不良影響的方法。尤其是產(chǎn)婦合并以下情況更適合分娩鎮(zhèn)痛法：①產(chǎn)婦對疼痛不能耐受，有嚴重畏懼、焦慮等消極情緒；②子宮收縮程度或第二產(chǎn)程疼痛過于強烈；③產(chǎn)婦同時患有糖尿病、妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥。目前我院采用羅哌卡因配伍舒芬太尼應用于硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，聯(lián)合應用可以減少各自的用量，減少藥物的副作用，但鎮(zhèn)痛效果不減[9-10]。

研究證實自然分娩時，第一產(chǎn)程的疼痛主要來自子宮宮體的節(jié)律性收縮以及宮頸和下段宮體肌肉組織的牽拉和擴張，強烈的疼痛會通過T10～T12節(jié)段傳入脊髓，并逐步加強，而第二產(chǎn)程的疼痛主要來自陰道、會陰的膨脹牽拉，疼痛由外周神經(jīng)傳至S1～S2背根部。本研究中觀察組采用硬膜外鎮(zhèn)痛，對照組不采用任何鎮(zhèn)痛方式，通過觀察組與對照組在各個產(chǎn)程的分析，分娩鎮(zhèn)痛在縮短第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程上效果明顯，對第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程影響不大，與以往研究相符[11]。

正常妊娠狀態(tài)，子宮規(guī)律性收縮對生產(chǎn)過程是十分必要的，如果采用分娩鎮(zhèn)痛的時機過早，會對子宮規(guī)律性收縮造成嚴重的抑制作用，導致麻醉藥量必須增加、藥效發(fā)揮作用的潛伏期延長；但如果鎮(zhèn)痛實施得太晚，則很難達到分娩鎮(zhèn)痛的效果，且會對胎兒頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、下降等需要的生產(chǎn)的必要條件造成不良影響，本研究中的150例分娩鎮(zhèn)痛實施的時間為產(chǎn)婦進入產(chǎn)程宮口開2～3 cm時，此時分娩剛剛進入活躍期，結(jié)果顯示，產(chǎn)程減短，剖宮產(chǎn)率下降。通過研究發(fā)現(xiàn)實施分娩鎮(zhèn)痛時必須嚴格掌握分娩鎮(zhèn)痛的適應證和禁忌證，鎮(zhèn)痛實施后，麻醉醫(yī)師一定要全程密切監(jiān)護，嚴格把握麻醉藥用量，預防產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓下降，心率加快，過度通氣等嚴重并發(fā)癥；麻醉過后要及時應用縮宮素，調(diào)整宮縮強度，對產(chǎn)程進展進行觀察，密切關(guān)注宮口開大的程度、胎方位、胎先露下降等情況。

以往大量研究表明，分娩劇痛能夠引起產(chǎn)婦體內(nèi)一系列生化反應，使產(chǎn)婦短時間內(nèi)神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制紊亂，臨床表現(xiàn)為胎盤血管強烈收縮、胎盤缺血、缺氧，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率和新生兒窒息發(fā)生率增加[12-13]。分娩鎮(zhèn)痛給產(chǎn)婦在產(chǎn)程中提供了最有效的疼痛抑制[14]，使產(chǎn)婦不僅保存了體力，同時大大增加了產(chǎn)婦分娩的信心，有效降低了剖宮產(chǎn)率。以往研究也證實，鎮(zhèn)痛分娩可以減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率，且可降低產(chǎn)婦的血漿D-二聚體水平，有利于預防靜脈血栓形成[15-16]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后24 h出血量及新生兒Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義，提示在產(chǎn)時實施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩不會對產(chǎn)婦、胎兒產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)，合理掌握鎮(zhèn)痛藥濃度、適宜的給藥時機，可以減輕產(chǎn)婦的疼痛感，顯著縮短了產(chǎn)程，明顯降低了剖宮產(chǎn)率，可滿足產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需要，且對母嬰安全，值得在臨床上應用及推廣。

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（收稿日期：2016-09-30 本文編輯：顧雪菲）