把基層心臟康復(fù)工作做好才能彌合醫(yī)療裂隙

凌寒

近幾年的心臟康復(fù)會(huì)議上，來(lái)自河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院的劉慧教授所做的有關(guān)基層心臟康復(fù)的學(xué)術(shù)講座及經(jīng)驗(yàn)分享，以其內(nèi)容實(shí)用、充滿激情的特色，總是吸引著來(lái)自于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。除此之外，她還因?qū)鶎有呐K康復(fù)的卓越貢獻(xiàn)被推選為中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)委員會(huì)副主任委員；中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟康復(fù)研究中心副主任；中國(guó)抗衰老促進(jìn)會(huì)慢病防控委員會(huì)副主任委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心臟康復(fù)專委會(huì)常委兼總干事；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)心臟康復(fù)專委會(huì)常委等學(xué)術(shù)職務(wù)。

據(jù)記者了解，劉慧教授在豫北地市級(jí)醫(yī)院做了30年的臨床醫(yī)師。由于地域的原因，她接觸到的患者大部分來(lái)自于農(nóng)村，工作中與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系密切，對(duì)基層狀況了解頗深。本刊記者就劉慧教授的行醫(yī)感悟和基層心臟康復(fù)領(lǐng)域的諸多話題，對(duì)她做了深入采訪。

責(zé)無(wú)旁貸，我們亟需開(kāi)展基層心臟康復(fù)教育

采訪一開(kāi)始，劉慧教授便深有感觸地說(shuō)：“時(shí)間過(guò)得真快，一轉(zhuǎn)眼，我做醫(yī)生已經(jīng)30年了。30年來(lái)，整天除了病人就是病人，對(duì)病人的診斷的傾心、療效的期盼、出院后的惦念，整天把我的內(nèi)心填得滿滿的。30年來(lái)，我已經(jīng)記不清多少次竭盡全力地與病魔廝殺，記不清多少個(gè)鮮活的生命被重新喚醒。我于十幾年前在當(dāng)?shù)芈氏乳_(kāi)展了介入診療，并且像冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、心房纖顫的射頻消融術(shù)、三腔起搏除顫器的植入術(shù)等先進(jìn)技術(shù)也都已開(kāi)展，還帶出了一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)。但是，近年來(lái)我卻陷入深深的憂慮和苦惱之中。很多患者經(jīng)過(guò)我們花費(fèi)大量心血挽救過(guò)來(lái)，卻由于疏于術(shù)后管理，康復(fù)沒(méi)有跟上，導(dǎo)致反復(fù)住院，介入術(shù)后‘二進(jìn)宮、‘三進(jìn)宮的情況很多。”

她認(rèn)為：“因?yàn)榛鶎拥臓顩r有其特殊性，一方面基層患者依從性差，住院期間患者配合醫(yī)療的愿望強(qiáng)烈，出院后認(rèn)為治療結(jié)束，不良的生活方式又重新開(kāi)始。往往是看病時(shí)幾個(gè)家屬陪伴，搶救及手術(shù)時(shí)甚至擁來(lái)幾十個(gè)家屬，勸都勸不走；復(fù)診時(shí)，幾次電話都叫不來(lái)；預(yù)防時(shí)免費(fèi)體檢都不愿意接受；再發(fā)時(shí)又緊張不堪。由于對(duì)醫(yī)學(xué)的理解膚淺，他們反而容易偏信社會(huì)上一些不科學(xué)的宣傳，接受一些沒(méi)有療效的治療手段；也受因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困擾，新農(nóng)合報(bào)銷比例有限，出院后擅自對(duì)一些價(jià)格較高的藥物自行停用，有時(shí)還導(dǎo)致心臟事件的發(fā)生。另一方面，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源沒(méi)有充分下沉，基層醫(yī)師業(yè)務(wù)水平有限，外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，對(duì)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)信息獲取少，沒(méi)有心臟康復(fù)的概念，更沒(méi)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的理念；再加上近幾年新農(nóng)合政策的落實(shí)，基層就診患者大大增加，工作量猛增，而基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院床位配比又嚴(yán)重不足，醫(yī)師疲于應(yīng)付患者日常診治及急診、輪班、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫工作，護(hù)士忙于輸液打針，根本無(wú)暇顧及患者出院后的隨訪，更沒(méi)有精力和時(shí)間為患者做康復(fù)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，導(dǎo)致心臟病患者越治越多，醫(yī)護(hù)人員的工作越來(lái)越繁忙……”

劉慧教授繼續(xù)介紹說(shuō)：“正像2015中國(guó)心血管病報(bào)告再度顯示的那樣，農(nóng)村心血管病死亡率從2009年起超過(guò)并持續(xù)高于城市水平，農(nóng)村為44.60%，城市為42.51%；農(nóng)村已經(jīng)成為心血管疾病的重災(zāi)區(qū)，這與基層醫(yī)療模式滯后等諸多因素有關(guān)?；鶎俞t(yī)療仍停留在以疾病為中心的單純醫(yī)學(xué)模式階段，以患者為中心的社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式?jīng)]有得到普及和重視。像我們這一級(jí)的醫(yī)院，心臟介入技術(shù)發(fā)展得已經(jīng)很成熟了，但心臟康復(fù)卻少之又少，縣級(jí)以下的基層醫(yī)院心臟康復(fù)更是空白。很多患者經(jīng)過(guò)了住院搶救、手術(shù)、介入治療等，出院后卻沒(méi)有改變之前錯(cuò)誤的生活方式，沒(méi)有規(guī)范心臟康復(fù)的延續(xù)。支架很快再狹窄、再次心肌梗死，需再次支架植入、或因心衰反復(fù)住院、甚至發(fā)生猝死，這極大地抵消了支架或搭橋手術(shù)的獲益。雖然急性期死亡率下降明顯，但最終死亡率并無(wú)顯著改善。所以說(shuō)，手術(shù)成功并不意味著治療的結(jié)束，沒(méi)有康復(fù)的心臟治療是不完整的。患者重新恢復(fù)工作、恢復(fù)正常社會(huì)交往和日常生活，才是我們的最終目標(biāo)，這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)只能依靠心臟康復(fù)。基層醫(yī)院不僅收治大量的心臟病患者，而且許多轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的患者又會(huì)返回到基層醫(yī)院。因此，基層心血管醫(yī)師在心臟康復(fù)中的工作至關(guān)重要?；鶎有呐K康復(fù)工作做好了，才能彌合各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療裂隙，為患者提供全程的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，才能遏制住心血管疾病的高發(fā)。因此，開(kāi)展基層心臟康復(fù)責(zé)無(wú)旁貸，具有重要意義?！?/p>

孜孜以求，探索適合基層的

心臟康復(fù)模式

2015年，豫北首家心臟康復(fù)中心在河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院落地，談及這家康復(fù)中心成立的背景，劉慧教授介紹說(shuō)：“我們醫(yī)院站在社會(huì)責(zé)任的高度，在心血管疾病的藥物、介入、手術(shù)治療方面取得優(yōu)秀成績(jī)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮心血管學(xué)科在本地區(qū)的引領(lǐng)示范作用，籌建了心臟康復(fù)學(xué)科，全面完成了現(xiàn)代化心血管醫(yī)療模式的學(xué)科構(gòu)架，為豫北地區(qū)廣大心臟病患者提供了全程的醫(yī)療服務(wù)。我院領(lǐng)導(dǎo)班子非常重視心臟康復(fù)學(xué)科的建設(shè)，由我來(lái)牽頭組建心臟康復(fù)中心。經(jīng)過(guò)大家的辛苦努力，目前已摸索出了一條適合基層醫(yī)院推廣的心臟康復(fù)之路?！?/p>

劉慧教授進(jìn)一步介紹說(shuō)：基層醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)和觀念的原因，心臟康復(fù)開(kāi)展過(guò)程中會(huì)遇到諸多困難。首先是人員問(wèn)題：心臟康復(fù)工作的開(kāi)展需要一個(gè)優(yōu)秀的、配合默契的團(tuán)隊(duì)，優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)才能保證優(yōu)質(zhì)的康復(fù)。心臟康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師和藥師都是團(tuán)隊(duì)的基本成員。但是，基層醫(yī)院醫(yī)師捉襟見(jiàn)肘，應(yīng)付日常臨床工作都很緊張，不可能保證人員配備齊全，只能靠兼職及發(fā)揮護(hù)理人員的作用。要充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員承擔(dān)心臟康復(fù)的重要任務(wù)，因?yàn)樽o(hù)理人員有著天然的親和力及耐心，心內(nèi)科的護(hù)士又具備搶救的經(jīng)驗(yàn)，而且他們有活力和激情，相對(duì)于枯燥的打針輸液，心臟康復(fù)更有吸引力和成就感。我們醫(yī)院鼓勵(lì)護(hù)理人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考取心理師、營(yíng)養(yǎng)師證，充實(shí)到心臟康復(fù)隊(duì)伍中，一人多職，開(kāi)發(fā)他們職業(yè)生涯的第二個(gè)春天；而康復(fù)治療師則可以和神經(jīng)科、骨科康復(fù)錯(cuò)峰工作，一職多科，充分發(fā)揮其作用，節(jié)約人力資源。但是，團(tuán)隊(duì)核心是心內(nèi)科醫(yī)師，作為從事心臟康復(fù)的臨床醫(yī)生，應(yīng)該是知識(shí)非常全面的心血管醫(yī)生，資歷在主治醫(yī)師以上，最好有過(guò)介入經(jīng)驗(yàn)，還要有淡泊名利的精神以及對(duì)心臟康復(fù)的熱情和激情。巧媳婦難做無(wú)米之炊，基層心臟康復(fù)面對(duì)的另一大難題就是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。因?yàn)樾呐K康復(fù)許多項(xiàng)目國(guó)家定價(jià)較低，還有很多不在報(bào)銷范圍。工作開(kāi)展之初，除了取得醫(yī)院政策的支持外，還要開(kāi)動(dòng)腦筋，增收節(jié)支，才能使學(xué)科生存下去并盤活?！?

劉慧教授詳細(xì)介紹說(shuō)：“我們采取的方法是：一、心內(nèi)科帶動(dòng)心臟康復(fù)：開(kāi)展工作初期，讓心臟康復(fù)先寄生于心內(nèi)科中，既解決了最困難和棘手問(wèn)題、病源問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、安全問(wèn)題，還帶出了人氣、帶出了發(fā)展、帶出了前景。二、把健康管理納入心臟康復(fù)：高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病本來(lái)就是心臟康復(fù)的范疇，與健康體檢站密切結(jié)合，篩選出心臟病高?；颊撸茸龅皆缙陬A(yù)防心臟病的發(fā)生，又拓展了心臟康復(fù)的人群。三、優(yōu)化整合節(jié)約支出：整合資源，節(jié)約成本，把動(dòng)態(tài)心電、動(dòng)態(tài)血壓、運(yùn)動(dòng)平板、心肺評(píng)估、無(wú)創(chuàng)心排、睡眠監(jiān)測(cè)整合到一起，節(jié)約人力成本和場(chǎng)地占用，還增加人氣，吸引做其他項(xiàng)目的患者。運(yùn)動(dòng)康復(fù)必須有一定的場(chǎng)地才能進(jìn)行，所以場(chǎng)地問(wèn)題也困擾著基層心臟康復(fù)的開(kāi)展。我院因?yàn)樾呐K康復(fù)規(guī)劃在另一個(gè)院區(qū)，如等到建設(shè)投入使用，要等一年以上。我們就利用原來(lái)的一個(gè)庫(kù)房進(jìn)行改造，20天即投入使用，保證了工作的盡早開(kāi)展?！?/p>

另外，基層心臟康復(fù)困難還有設(shè)備問(wèn)題，設(shè)備是心臟康復(fù)開(kāi)展的硬件，包括康復(fù)評(píng)估系統(tǒng)、康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)、康復(fù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、康復(fù)搶救系統(tǒng)等。基層醫(yī)院因?yàn)橘Y金問(wèn)題，不可能開(kāi)展工作初期一步到位，要利用綜合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，挖掘潛力，整合設(shè)備?；鶎泳C合醫(yī)院神經(jīng)及骨科康復(fù)開(kāi)展較早、較成熟，一些訓(xùn)練設(shè)備在開(kāi)展工作早期也可共享，以減少投資；像踏車、活動(dòng)平板可以從功能科整合到心臟康復(fù)科；像心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的設(shè)備可以和呼吸科共用。所以，基層開(kāi)展工作不要“等米下鍋”，要“找米下鍋”，主動(dòng)克服困難，抓住有利時(shí)機(jī)。

義務(wù)培訓(xùn)，

推廣基層心臟康復(fù)適宜技術(shù)

劉慧教授還指出：“由于我國(guó)心臟康復(fù)起步較晚，尤其是基層，仍處于探索階段，在開(kāi)展工作中要抓住重點(diǎn)，梳理出層次和思路。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)根據(jù)心臟康復(fù)的內(nèi)涵，提煉出5大康復(fù)處方概念，包括運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方。從五大處方著手，特別適合我國(guó)國(guó)情，更適合基層情況?；鶎有呐K康復(fù)實(shí)施開(kāi)展的過(guò)程，就是五大處方踐行的過(guò)程?！?/p>

運(yùn)動(dòng)處方：運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的重要組成部分，安全有效的運(yùn)動(dòng)能更加顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)能力、改善癥狀和心功能，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是開(kāi)具有氧運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)?；鶎俞t(yī)院開(kāi)展工作初期可能因?yàn)橘Y金問(wèn)題，心肺評(píng)估系統(tǒng)不能及時(shí)到位，徒手評(píng)定無(wú)需設(shè)備，成本低、易操作，簡(jiǎn)單有效、經(jīng)濟(jì)安全，病人的耐受性和依從性較好。

營(yíng)養(yǎng)處方：營(yíng)養(yǎng)處方也是心臟康復(fù)的重要組成部分，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療可以減少低密度脂蛋白膽固醇和其他危險(xiǎn)因素，且簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)高效，無(wú)副作用，適合基層醫(yī)院實(shí)施?；鶎涌祻?fù)團(tuán)隊(duì)在沒(méi)有專職營(yíng)養(yǎng)師的情況下，可以兼職定期指導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要掌握一般的營(yíng)養(yǎng)膳食原則，以給予患者初步指導(dǎo)。

心理處方：隨著農(nóng)村生存環(huán)境的改變，不僅心血管疾病的發(fā)病率很高，心臟病伴發(fā)的心理障礙也在逐年增高，而且影響著患者的療效，影響著患者個(gè)人及家庭的幸福。因此，心理處方更加體現(xiàn)了心臟康復(fù)的臨床意義。

戒煙處方：戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，其長(zhǎng)期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，戒煙也是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)手段。作為冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的最重要措施之一，戒煙具有優(yōu)良的成本-效益比，基層康復(fù)中尤為重要。

藥物處方：心臟康復(fù)過(guò)程中，藥物治療占據(jù)著不可替代的重要地位，但基層冠心病患者依從性差，二級(jí)預(yù)防用藥狀況非常不理想。由于經(jīng)濟(jì)的原因，患者常常過(guò)早停掉了氯吡格雷，發(fā)生心臟事件。因此，醫(yī)生不僅需要為患者處方藥物，同時(shí)需要個(gè)體化調(diào)整藥物劑量，注意藥物不良反應(yīng)，并教育、監(jiān)督、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性。如果因藥物價(jià)格無(wú)法承受，則可為患者選擇國(guó)產(chǎn)價(jià)格低廉的藥物替代。

劉慧教授還指出：總體而言，基層醫(yī)師對(duì)心臟康復(fù)還很陌生，要通過(guò)培訓(xùn)讓基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到，沒(méi)有心臟康復(fù)，我們的患者就會(huì)陷入周而復(fù)始的“治療—復(fù)發(fā)—再住院—再?gòu)?fù)發(fā)”的“魔咒”，我們的醫(yī)務(wù)人員就會(huì)永遠(yuǎn)忙無(wú)盡頭，只有靠心臟康復(fù)才能改變這種狀況。她接著介紹說(shuō)：“針對(duì)基層現(xiàn)狀，我院今年三月份成功舉辦以‘傳播理念、提升認(rèn)識(shí)為主題的‘第六屆中國(guó)心血管疾病預(yù)防與康復(fù)年會(huì)暨第一屆中國(guó)基層心臟康復(fù)大會(huì)，我擔(dān)任大會(huì)主席，培訓(xùn)基層醫(yī)師千余人，使廣大基層醫(yī)師對(duì)心臟康復(fù)產(chǎn)生了濃厚興趣，并且通過(guò)心臟康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)的傳播及實(shí)操培訓(xùn)，使大家掌握了心臟康復(fù)的相關(guān)技能，許多基層醫(yī)院相繼開(kāi)展心臟康復(fù)工作。但是，僅僅有激情和熱情是不夠的，基層心臟康復(fù)必須由‘務(wù)虛向‘務(wù)實(shí)轉(zhuǎn)變，才能促進(jìn)基層心臟康復(fù)扎扎實(shí)實(shí)、健康、規(guī)范地開(kāi)展?！?/p>

劉慧教授強(qiáng)調(diào)：“基層應(yīng)不等于低層！從規(guī)范、科學(xué)著手，為保證患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的準(zhǔn)確性，我們又于今年7月份舉辦了基層心臟康復(fù)系列培訓(xùn)活動(dòng)，針對(duì)已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)院，開(kāi)設(shè)精品課程及心肺評(píng)估工坊，以實(shí)例講解操作細(xì)節(jié)及數(shù)據(jù)解讀，進(jìn)一步促進(jìn)心臟康復(fù)快速穩(wěn)步發(fā)展?！?/p>

她認(rèn)為：“基層醫(yī)院在心臟康復(fù)的開(kāi)展中受許多因素制約，不像大醫(yī)院那樣能夠在短期內(nèi)全面鋪開(kāi)，所以，要立足基層實(shí)際，開(kāi)展簡(jiǎn)便易行，安全有效，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，社會(huì)需求大的適宜技術(shù)。例如，我們醫(yī)院和心理門診共用開(kāi)展了雙心門診，解決了許多其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的‘疑難雜癥，不僅解除了患者痛苦、擴(kuò)大了醫(yī)院的聲譽(yù)，還摸索出了適合基層的雙心疾病管理經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)交流，我也被推選為中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)雙心協(xié)作學(xué)組委員及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，這可謂‘雙心多贏?！?/p>

“我們還根據(jù)基層患者的家人比較集中的特點(diǎn)，開(kāi)展了家族式心臟康復(fù)。因?yàn)楣谛牟∮屑易寮蹆A向，有相同或近似的生活習(xí)慣及脾性。讓家族中同患及危險(xiǎn)因素者共同接受康復(fù)指導(dǎo)，家族里的患者就是最好的教材，進(jìn)行預(yù)防的依從性會(huì)更高。他們可以互相監(jiān)督，共同受益。我們鼓勵(lì)在康復(fù)過(guò)程中家庭成員的參與，還可減少家庭就醫(yī)成本，達(dá)到‘康復(fù)一個(gè)，受益一家的目標(biāo)。此外，我們還開(kāi)展了體外反搏，一些中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目有著比較高的性價(jià)比，也取得了較好效果。”劉慧教授說(shuō)。

在談及基層心臟康復(fù)的愿景時(shí)，劉慧教授表示：“通過(guò)近兩年的工作，我們看到了心臟康復(fù)給患者帶來(lái)的更多的實(shí)際獲益，使患者心臟和心理同時(shí)得到改善，最大程度地縮短了住院天數(shù)、加快周轉(zhuǎn)率，優(yōu)化了醫(yī)政管理及醫(yī)保農(nóng)合指標(biāo)，更重要的是實(shí)現(xiàn)了患者從‘病人到‘人的轉(zhuǎn)化，給患者以尊嚴(yán)和幸福感，醫(yī)護(hù)人員也感到了久違的職業(yè)成就感。作為地市級(jí)醫(yī)院，我們?cè)诨鶎有呐K康復(fù)的開(kāi)展方面做了一些嘗試和探索，也積累了一些心得體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，希望和同道們分享，也期待有更多的同行把基層心臟康復(fù)工作開(kāi)展起來(lái)，為我國(guó)基層心臟康復(fù)工作的推廣和普及貢獻(xiàn)一份綿薄之力。”

采訪到最后，劉慧教授表示：“當(dāng)前的國(guó)家分級(jí)診療政策不僅強(qiáng)調(diào)基層首診，還有雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的模式的推廣，疏導(dǎo)慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)生將不僅接觸大量的首診心臟病患者，還要承擔(dān)上級(jí)醫(yī)院治療后恢復(fù)期的患者。因此，基層心臟康復(fù)工作將迎接更大的挑戰(zhàn)，但也會(huì)帶來(lái)更大、更多的發(fā)展機(jī)遇。盡管前路困難重重，但只要我們奮力拼搏、砥礪前行，基層心臟康復(fù)事業(yè)必將迎來(lái)美好的明天！”