伴甲損害的反向銀屑病1例

[摘要]"反向銀屑病又稱屈側(cè)銀屑病或褶皺性銀屑病，臨床上較為罕見。反向銀屑病被視為斑塊型銀屑病的一種相對(duì)少見的變體，主要影響軀體的皺褶部位，如腋下、肛門外生殖器及乳房下方等。這種病癥常給患者帶來尷尬與羞恥感，顯著降低其生活質(zhì)量。本文患者在過去3年內(nèi)僅表現(xiàn)為指甲病變，曾被誤診為真菌感染，經(jīng)抗真菌治療無效后，2023年4月腹股溝出現(xiàn)皮膚紅斑和鱗屑。隨后通過皮膚鏡檢查和皮膚組織病理活檢，最終確診為銀屑病，并伴隨指甲受累。

[關(guān)鍵詞]"銀屑病甲；反向銀屑??；皮膚鏡

[中圖分類號(hào)]"R758.63""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.032

反向銀屑病是銀屑病的一個(gè)臨床亞型，主要發(fā)生在皮膚皺褶處，故又稱皺褶部或屈側(cè)銀屑??；患者皮損表面常浸漬、糜爛，臨床上易和發(fā)生在皺褶部位的其他疾病相混淆，不易診斷。本文報(bào)道1例伴甲損害的反向銀屑病患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析探討該病的診斷與治療。

1""病例資料

患者，男，28歲。因“指甲皮疹3年，腹股溝皮疹1個(gè)月”于2023年5月16日至溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手甲凹點(diǎn)伴少許鱗屑，無明顯自覺癥狀，無脫發(fā)斑，無關(guān)節(jié)痛，全身其余部位未見明顯皮疹。曾在多家醫(yī)院就診，多次真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)檢查結(jié)果均為陰性，考慮“甲癬，甲營(yíng)養(yǎng)不良等”，給予水楊酸涂劑、萘替芬酮康唑乳膏、伊曲康唑膠囊、碳酸鈣D3咀嚼片及復(fù)方甘草酸苷片等治療，但未見改善。2023年4月，患者出現(xiàn)雙側(cè)腹股溝紅斑伴邊緣脫屑，有陣發(fā)性瘙癢，有時(shí)較劇烈，皮疹逐漸擴(kuò)展至陰囊陰阜，全身其余部位未見類似皮損，無關(guān)節(jié)痛、無發(fā)熱等不適。外院予腹股溝真菌鏡檢結(jié)果陽性，考慮“股癬”，給予萘替芬酮康唑乳膏、派瑞松軟膏治療，患者訴皮疹瘙癢較前好轉(zhuǎn)，但皮疹易反復(fù)且有向周圍蔓延的趨勢(shì)。患者為求進(jìn)一步治療，遂來我科就診；行皮膚鏡檢查后，初步考慮“反向銀屑病、甲銀屑?。俊?。為明確診斷進(jìn)行病理活檢，與患者充分溝通并簽署知情同意，同意進(jìn)行腹股溝皮損活檢，拒絕甲皮損活檢。

患者既往體健，各系統(tǒng)檢查未見異常。否認(rèn)家族史和疾病接觸史，否認(rèn)咬甲癖、外傷史、化學(xué)藥物接觸史、冶游史。

?？茩z查：雙手指甲頂針樣凹點(diǎn)，凹點(diǎn)不規(guī)則分布，伴甲近端少許鱗屑、腹股溝、陰囊及陰阜部位可見邊界清楚的紅斑，伴有少許鱗屑，見圖1。

近端少許鱗屑；C.腹股溝、陰囊及陰阜部位可見邊界清楚的紅斑，伴有少許鱗屑實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)及肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、梅毒血清試驗(yàn)、人類免疫缺陷病毒，乙肝，丙肝及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)均無異常。特殊檢查：X射線胸片無異常。

皮膚鏡檢查：①甲皮膚鏡檢查見頂針樣凹陷，甲板近端出現(xiàn)鱗屑；②腹股溝皮損皮膚鏡檢查見彌漫均勻分布的點(diǎn)狀、環(huán)狀血管，可見少許白色鱗屑，見圖2。

腹股溝皮膚組織病理檢查提示表皮角化不全，顆粒層消失或減少，可見Munro微膿腫，棘層肥厚，表皮突規(guī)則下延，真皮淺層血管擴(kuò)張充血，符合銀屑病改變，見圖3。

診斷：伴有甲損害的反向銀屑病。鑒別診斷：間擦疹、真菌和細(xì)菌感染、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、慢性家族性良性天皰瘡和扁平苔蘚等。

治療：甲皮損給予鹵米松乳膏[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153118，生產(chǎn)單位：重慶華邦制藥有限公司，規(guī)格：0.05%（10g∶5mg）]適量，卡泊三醇軟膏[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HC20170010，生產(chǎn)單位：澳美制藥廠有限公司，規(guī)格：0.005%（10g/支）]"適量，外用，2次/d，囑咐患者連續(xù)用藥4～6個(gè)月。腹股溝皮損給予吡美莫司乳膏[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170003，生產(chǎn)單位：MEDA"Pharma"GmbHamp;Co."KG/MEDA"Manufacturing，規(guī)格：1%（10g/支）]適量，外用，2次/d。排除禁忌證后給予甲氨蝶呤（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，生產(chǎn)單位：上海上藥信誼藥廠有限公司，規(guī)格：2.5mg）10mg，1次/周，口服，葉酸片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044917，生產(chǎn)單位：江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.4mg）10mg，1次/周。囑患者每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。現(xiàn)患者繼續(xù)隨訪中。

2""討論

反向銀屑病與甲銀屑病均屬于銀屑病的特殊發(fā)病形式[1-2]。反向銀屑病主要影響皮膚褶皺區(qū)域，常見部位包括腋窩、腹股溝、肛門生殖器及乳房下方，表現(xiàn)為邊界清晰的紅斑，通常伴有少量或無鱗屑。在中國(guó)人群中，其發(fā)病率僅占銀屑病的3.2%～7.0%[2]。甲銀屑病主要影響指甲的結(jié)構(gòu)與功能，涉及甲母質(zhì)和甲床，臨床表現(xiàn)包括甲凹點(diǎn)、近端甲板碎裂、白甲及甲分離等[3]。

根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，只有5%～10%的甲銀屑病患者在無皮膚損害的情況下存在該病，許多單純的甲銀屑病患者最終也會(huì)發(fā)展為皮膚銀屑病[1]。本例中患者的指甲損害持續(xù)3年，患病期間未見其他皮膚損害，反復(fù)進(jìn)行甲真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，確認(rèn)為獲得性非真菌性甲病[4]。確診“甲銀屑病”需進(jìn)行甲組織的病理學(xué)活檢[5]。但經(jīng)多次溝通，該患者拒絕甲活檢，僅進(jìn)行甲皮膚鏡檢查，導(dǎo)致無法獲得準(zhǔn)確的診斷。就診前1個(gè)月患者腹股溝出現(xiàn)皮疹，外院診斷為“股癬”，但治療效果不佳。隨后，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科對(duì)腹股溝皮損進(jìn)行皮膚鏡和皮膚組織病理檢查，最終確診為“伴有甲損害的反向銀屑病”。

反向銀屑病需與其他影響皮膚褶皺部位的皮膚疾病進(jìn)行鑒別，如股癬、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、慢性家族性良性天皰瘡及扁平苔蘚等[6]。本例患者體型偏胖，褶皺部位長(zhǎng)期潮濕多汗，利于微生物的生長(zhǎng)，因此屬于“股癬”的高發(fā)人群。由于反向銀屑病的發(fā)病率較低，許多臨床皮膚科醫(yī)生對(duì)此缺乏足夠認(rèn)識(shí)，易僅憑真菌鏡檢或培養(yǎng)結(jié)果作出“股癬”的單一診斷，忽視其原發(fā)病[2]。更為復(fù)雜的是常規(guī)抗真菌藥物對(duì)反向銀屑病可能具有一定療效，這可能導(dǎo)致原發(fā)病變得更加隱匿，從而增加反向銀屑病的診斷難度[7]。然而，本例患者在接受抗真菌治療后，皮損仍反復(fù)且有向周圍擴(kuò)散的趨勢(shì)。皮膚鏡檢查作為一種重要的無創(chuàng)診斷工具，對(duì)非常見部位或非典型表現(xiàn)的銀屑病具有顯著作用，尤其在掌跖部、生殖器、頭皮及反向銀屑病的情況下，在低倍鏡下可清晰顯示典型的紅色背景上均勻分布的白色鱗屑和“紅點(diǎn)征”，而在高倍鏡下，紅點(diǎn)征表現(xiàn)為盤旋且迂曲的毛細(xì)血管叢，這與銀屑病真皮乳頭層的擴(kuò)張、延長(zhǎng)及迂曲的毛細(xì)血管網(wǎng)相一致。然而，目前皮膚組織病理活檢仍是確診反向銀屑病的準(zhǔn)確方法。研究表明大多數(shù)反向銀屑病的病理改變與普通尋常型銀屑病的病理改變基本一致[6]。本例患者腹股溝皮損的病理活檢結(jié)果完全符合銀屑病的病理特征。在治療方面，由于皮損部位易出現(xiàn)外用藥物的不良反應(yīng)，反向銀屑病的治療相對(duì)具有挑戰(zhàn)性。因此，為避免不良反應(yīng)，建議短期使用低效或中效糖皮質(zhì)激素，并與外用維生素D類似物或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑交替聯(lián)合應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–16）

（修回日期：2024–10–17）