從“少陰為樞”探討《傷寒論》方治療圍絕經期綜合征*

李 蘋，蘇紅梅，張志發(fā)，李玉柱

（臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000）

圍絕經期綜合征又被稱為更年期綜合征，是指女性在絕經前后因卵巢功能衰退、自身體內雌激素水平急劇波動而引起的一系列軀體及精神癥狀，臨床主要表現(xiàn)為烘熱汗出、月經紊亂、頭痛失眠、煩躁易怒、胸悶心悸等，為婦科常見病和多發(fā)病。圍絕經期綜合征發(fā)生率高，持續(xù)時間長，癥狀嚴重者影響女性正常生活和工作，因此對女性進行圍絕經期健康管理，防治圍絕經期綜合征可以顯著提高其生活質量[1]。中醫(yī)學對本病的記載散見于“百合病”“臟燥”“汗證”“郁證”“不寐”等病證的論述中。1964年中醫(yī)院校教材首次命名其為“經斷前后諸證”，后又更名為“絕經前后諸證”，認為天癸衰竭，肝腎虧虛，沖任失和為其根本病因[2]。筆者在多年臨床研究中發(fā)現(xiàn)，圍絕經期綜合征病因病機復雜，從“少陰為樞”理論出發(fā)，辨證選擇《傷寒論》方治療，多獲良效。筆者基于“少陰為樞”理論，探討《傷寒論》方治療圍絕經期綜合征的機理，以期為臨證提供新的思路和方法。

1 關于“少陰為樞”

“樞，戶樞也”。本意指門的轉軸，后引申為門扇轉動開閉的樞機?！吨芤住は缔o》曰：“兩儀生四象，四象生八卦?！标庩柗殖錾訇帯⑻?、少陽、太陰四象，以少陰代表春的變化，可見最初少陰是代表陰轉陽的變化，為樞機關鍵所在?！吧訇帪闃小崩碚撟钤缫娪凇端貑枴り庩栯x合論篇》，其載“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”?！毒霸廊珪吩疲骸吧訇帪闃?居陰分之中也。開者主出，闔者主入，樞者主出入之間?！庇纱丝梢姡訇帪闅庋庩柹党鋈胫畼袡C。后世對“開闔樞”的論述多從三陰三陽之氣、氣機升降出入、臟腑經絡、標本中氣等方面入手。少陰為一陰，包括足少陰腎與手少陰心之經脈及其附屬之臟，具有樞利心腎水火之氣機、太陰脾肺之水道、厥陰肝膽之血脈的作用。

1.1 樞利氣機 少陰為水火之臟，內蘊元陰元陽，為一身陰陽之根本。氣機升降理論中，在上者宜降，在下者宜升。升降出入，循環(huán)往復。心居上位，故心火需下降于腎，使腎水不寒；腎居下位，故腎水需上濟于心，使心火不亢。心腎之水火升降互濟，以維持兩臟生理平衡。舍樞不能開闔，舍開闔不能轉樞。少陰聯(lián)系樞轉太陰、厥陰，少陰為樞。心經內合包絡，下生脾土，為二經之轉樞；腎經上濟肺金，下生肝木，亦為二經之轉樞?；凇耙粴庵芰鳌睂W說，一身之氣周流于上下內外，先天之腎氣帶動脾胃之氣斡旋于中州，脾胃作為氣機升降之樞紐，帶動心火下行、腎水上濟、肝左升、肺右降，如環(huán)無端，升降回環(huán)。

1.2 樞利水道 少陰為樞，上開太陰，太陰為肺、脾之臟。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。脾氣運化水谷精微和水液；肺為水上之源，肺氣宣降，主治理調節(jié)水液之運行輸布；腎為主水之臟，主司水液代謝。在少陰樞機的推動作用下，經脾氣之運化轉輸，肺氣之宣發(fā)肅降，腎氣之蒸騰氣化，則水道通利，體內水液輸布排泄達到平衡。

1.3 樞利血脈“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。少陰腎藏腎精，腎精化腎氣，樞轉精氣于厥陰肝木，肝體陰而用陽，可疏通暢達全身氣機，進而促進精血津液的運行輸布，氣血和調則經脈通利。肝藏血，心行之。肝臟藏泄有度，合以心氣充盈、脈道通利，則血行正常。

2 少陰樞機不利為圍絕經期綜合征基本病機

圍絕經期綜合征為婦科常見病。其病理機制為卵巢功能衰退，體內雌激素水平下降，使下丘腦-垂體-卵巢軸平衡失調，影響植物神經中樞及各臟器。由于女性體內雌激素受體分布廣泛，故當雌激素減少時，相應的組織、器官發(fā)生退行性改變或代謝改變，從而導致女性在生理、心理、精神、內分泌等方面出現(xiàn)失衡[3]。圍絕經期綜合征臨床表現(xiàn)多樣，大概可分為月經異常、軀體不適及精神不適3個方面。月經異?？梢娫陆浿芷谖蓙y，經量或多或少，經期延長，甚至淋漓不盡；軀體不適可見烘熱汗出、失眠多夢、目青面浮、頭暈心悸等；精神不適可見悲觀消極、喜怒無常、煩躁苦悶等?，F(xiàn)代中醫(yī)學命名其為“絕經前后諸證”，但多散見于其他疾病中，就其臨床表現(xiàn)類似于中醫(yī)學“臟燥”“百合病”“不寐”“汗證”“郁證”“心悸”“眩暈”“耳鳴”等，月經紊亂表現(xiàn)類似于“閉經”“崩漏”“經斷復來”等。中醫(yī)認為其發(fā)病機制為天癸竭，地道不通，根本原因在于腎精不足，命門火衰。腎為少陰之臟，少陰為樞，其主體包括心、腎二臟及心經、腎經二脈，并樞轉于太陰、厥陰之間，溝通陰陽水火上下。若少陰樞機不利，一可見水火不濟，心腎不交之證；二可見陰陽失和，腎精不養(yǎng)肝木，腎火不暖脾土之肝脾不調之證；三可見神失所養(yǎng)，心神受擾之證；四可見津液失于輸布，水飲內停之證；五可見疏泄失司，血脈不暢之證。

2.1 少陰樞機不利則心腎不交 少陰為心腎水火之臟，心腎水火互生互制則少陰樞機正常。心藏神，腎藏精，陰陽相交，則精以合神，陰能包陽。少陰樞機不利，則可致心腎不交，水不濟火則可見失眠、多汗、煩躁，甚至擾亂心神出現(xiàn)情志異常，如此則少陰熱化；腎陽虛可見心腎互為因果的心腎陽虛、水氣上凌等，可見心悸、胸悶、喘滿等，如此則少陰寒化。

2.2 少陰樞機不利則肝脾不調 少陰為樞，下闔肝木。肝體陰而用陽。腎水滋養(yǎng)肝陰，則肝體柔和，肝木得以伸暢舒展，疏泄有度，調暢氣血津液。少陰樞機不利，可見肝氣疏泄失常，多可引起情志活動的異常；反之，長期情志不暢可致肝失調達，肝氣郁結，可見頭暈、頭痛、耳鳴、抑郁等。少陰為樞，上開太陰，腎火上暖脾土，脾體干燥，脾氣健旺，脾燥則升。若樞機不利，則脾生濕，濕困脾，可見脘腹脹滿、肢體困重、疲倦乏力等癥。肝主疏泄，脾主運化，在少陰的樞利作用下，相互制約，相互為用。病理上肝脾病變也常相互影響，肝氣瘀滯，克于脾土，易致脾失健運，反之，則可木壅土郁。因此，少陰樞機不利，則可見不養(yǎng)肝木，不暖脾土之肝脾不調之證。

2.3 少陰樞機不利則心神受擾 《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”心所藏之神主宰人體生命活動，心神正常，則人體各臟腑經絡機能協(xié)調。神能馭氣控精，通過駕馭臟腑之氣來調控各臟腑機能。少陰為樞，心血充盈，心神健旺，則厥陰疏泄有度，情志調暢，太陰脾氣健運，化源充足，反之，臟腑精氣充盛，則心陽鼓動興奮，心陰寧靜涼潤。兩者協(xié)調，則心神清明，精神內守，既無亢奮，也無抑郁。圍絕經期多見精神情志異常，多責之于心。一則源于心火亢盛，心陽浮越；二則源于樞機不利，心失所養(yǎng)，心神渙散。

2.4 少陰樞機不利則水飲內停 少陰腎為主水之藏，主司水液代謝，并可樞轉太陰脾之運化轉輸，肺之通調水道。津液運行，賴之以氣，少陰可樞轉厥陰肝之氣機調達，如此則水精四布，五經并行。水為陰邪，非陽不化，因此，少陰樞機不利之水氣證多為陽虛寒化證，但亦可見素體真陰虛衰，虛熱與水氣互結證。陽虛寒化，水氣上凌則可見眩暈、心悸、肢體困重、胃腸道不適等；虛熱與水氣互結則可見煩躁、失眠等。水飲內停犯溢肌膚則發(fā)為水腫，圍絕經期水腫常無明確病因，發(fā)病機制尚不明確。中醫(yī)多責之肺、脾、腎三臟，少陰樞機不利，水液代謝失常所致。

2.5 少陰樞機不利則血脈不暢 《溫熱經緯》云：“脈者，源于腎而主于心?！泵}道通利根源于腎陽的滋養(yǎng)，依賴心陽的鼓舞，借助肝木的調達，同時又受血液是否充盈的影響。少陰樞機不利，則脾運不開，血液生化乏源，脈管不充；肝用失合，氣機轉輸不暢，血行滯澀；心陽不充，推動鼓舞乏力，血行壅塞。部分醫(yī)家認為圍絕經期多見瘀血病理狀態(tài)，并且補腎益心調肝配合活血化瘀同步進行，多獲良效。血不利則為水，瘀水同源，瘀水又可互化，因此，血脈不暢又可致水濕泛溢。

3 通過調暢少陰樞機治療圍絕經期綜合征

在圍絕經期綜合征的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學多以對癥心理治療及絕經激素治療為主。后者通過補充外源性雌激素以維持雌激素受體靶器官的狀態(tài)和功能，可緩解由雌激素缺乏而引起的烘熱、失眠、月經紊亂、精神抑郁、骨質疏松癥、泌尿生殖器絕經后綜合征等，曾被廣泛使用。近期研究[4]發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對于絕經激素治療存在很多顧慮，如引發(fā)腫瘤、成癮、肥胖及血栓等，藥物產生的不良反應明顯?；颊呤軅鹘y(tǒng)觀念影響，對激素治療普遍接受度較低。中醫(yī)藥治療圍絕經期綜合征有其獨到優(yōu)勢，既可增強療效，還能減少激素毒副作用的發(fā)生[5]，故積極挖掘治療圍絕經期綜合征的有效方藥臨床意義重大?！秱摗贩浇洑v代醫(yī)家兩千多年的證實，其療效毋庸置疑，其在內科、婦科雜病治療中也被廣泛使用。筆者從“少陰為樞”入手，以調暢少陰樞機立法，以交通心腎、調和肝脾、潛鎮(zhèn)心神、化氣行水、通利血脈為切入點，系統(tǒng)梳理《傷寒論》方在圍絕經期綜合征中的應用。

3.1 調暢少陰樞機，交通心腎 少陰統(tǒng)心、腎二臟主司水火之氣。少陰為樞首先要心腎相交，水火相濟。若少陰樞機不利，則可見水火偏盛偏衰之少陰寒化和少陰熱化。少陰樞機不利屬腎陽不足，或心陽下行受阻而心腎陽虛，癥屬“脈微細，但欲寐”者，治療以四逆湯為代表方。四逆湯由生附子、干姜、甘草組成。方中附子辛甘大熱，主入少陰心經、少陰腎經，可滋補腎陽，激發(fā)脾陽，振奮心陽；干姜、附子相須為用；炙甘草甘緩和中?？v觀全方，其溫熱之力可助少陰氣機樞利，交通心腎。若少陰樞機不利屬腎水不能上制心陽，心火偏亢，癥見“心中煩，不得臥”者，屬少陰熱化，治以黃連阿膠湯。方中黃連、黃芩清瀉心火治上實；阿膠、芍藥、雞子黃養(yǎng)血滋陰治下虛。全方清上滋下，交通心腎。該方在圍絕經期綜合征應用較多，可有效緩解睡眠障礙，調節(jié)月經，調暢情志，減輕烘熱汗出等癥狀[6-8]。研究[9]表明，該方可通過調控雌二醇（E2）水平，調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）紊亂來緩解圍絕經期綜合征。另外，該方還可通過降低患者骨鈣素（N-MID）、Ⅰ型原膠原氨基端延長肽（PINP）、甲狀旁腺激素（PTH）水平來改善骨代謝，減少骨質疏松癥發(fā)生[10]。

3.2 調暢少陰樞機，調和肝脾 少陰上開太陰，下闔厥陰，滋肝木，暖脾土，樞轉三陰，故調暢少陰樞機要調和肝脾。方選四逆散?！秱摗份d其主治陽郁四逆。清代醫(yī)家尤在涇、柯琴皆認為四逆者為少陰樞機無主所致?！秱畞硖K集》曰：“四逆皆少陰樞機無主，升降不利所致。”[11]組方上取柴胡辛揚之性使從外出；枳實之苦抑之使其內消，故能內能外者，則樞機之用為多，故必以芍藥之酸益其陰，甘草之甘養(yǎng)其陽[12]?，F(xiàn)代藥理研究[13-14]表明，其有效成分有明顯的抗抑郁、催眠、抗應激、抗?jié)兊茸饔谩，F(xiàn)代本方作為調和肝脾之基礎方多應用于圍絕經期綜合征，可緩解由于雌激素水平下降導致的自主神經功能紊亂的情況，如焦慮狀態(tài)、睡眠障礙、更年期腸易激綜合征、功能性消化不良等。

3.3 調暢少陰樞機，潛鎮(zhèn)心神 圍絕經期少陰樞機不利致心神受擾者，多以心陽不足，神失所養(yǎng)，不能潛斂之失眠、煩躁、心悸為主，可歸屬于“不寐”“眩暈”“郁證”“心悸”等范疇?！盎鹉嫦轮?，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，故方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯。方中桂枝辛溫通達，啟陰氣以上交于陽；龍骨、牡蠣收斂固澀，引藥入陰，斂浮越之虛火；配伍炙甘草，則可交通上下陰陽之氣。此外，桂枝、甘草為補助心陽之基礎方。兩藥合用，辛甘化陽，可復心陽以平心悸。藥理研究表明，就單味藥而言，桂枝、龍骨、牡蠣都有較強的鎮(zhèn)靜、緩解焦慮和改善睡眠的作用?，F(xiàn)代醫(yī)家常將此方運用于心臟神經官能癥、失眠、汗證等。該方可提高腦組織中5-羥色胺（5-HT）水平、降低去甲腎上腺素（NE）水平，具有與氯硝西泮相同的鎮(zhèn)靜助眠作用[15]。此外，該方還可通過調控下丘腦-垂體-腎上腺軸發(fā)揮作用[16]。

3.4 調暢少陰樞機，化氣行水 圍絕經期少陰樞機不利致水飲內停之證，多為陽虛寒化之真武湯證，但亦可見虛熱與水氣互結之豬苓湯證。真武湯證以心下悸，頭眩，四肢沉重疼痛，腹痛，自下利等為辨證要點，屬陽虛水泛，水飲凌心，或水氣不化，浸漬筋脈胃腸。方中附子補命門之火以主水；白術燥濕健脾以制水；生姜辛散，佐附子溫陽；茯苓淡滲，佐白術利水；芍藥用以活血脈。諸藥合用，溫腎陽利水道。圍絕經期之眩暈、心悸、腹瀉、水腫證屬少陰樞機不利之陽虛水泛者，用本方治療多獲良效。素體少陰真陰虛衰，陰不制陽，虛熱與水氣互結之豬苓湯證在圍絕經期較前者少見。豬苓湯證以心煩不得眠，下利，咳而嘔渴為辨證要點。方中阿膠滋陰，茯苓、豬苓、澤瀉利水，滑石清熱利竅。諸藥合用共奏育陰、利水、清熱之效?？v觀全方，清熱利水之力盛而育陰潛陽之力弱，但圍絕經期女性，腎氣衰而天癸竭，熱為淺熱，熱勢不揚。因此，本方在圍絕經期應用較少且多與他方合用進行化裁。

3.5 調暢少陰樞機，通利血脈 圍絕經期少陰樞機不利而致血脈不暢，血行受阻，甚至發(fā)為瘀血者，治以活血祛瘀，方選桃核承氣湯。方中桃仁活血化瘀；大黃配伍芒硝既可瀉熱，亦可攻逐瘀血；桂枝溫通血脈；甘草調和諸藥。全方以通逐瘀，以下瀉熱，調暢少陰樞機，通利血脈。該方為活血化瘀的傳統(tǒng)要方，臨床應用廣泛，但關于桃核承氣湯之病位問題，一直具有較大爭議。醫(yī)家陳修園、張錫純、唐宗海皆等認為其為胞宮。《血證論·蓄血》云：“蓄血者……傳于血室之中，致周身之血皆為邪所招致而蓄聚胞中?！焙蟠t(yī)家大多沿用此觀點，以此方治療婦科瘀血性疾病，如圍絕經期閉經、崩漏等，在經行煩躁、經閉如狂、癥瘕積聚中多有應用[17]。

4 結語

圍絕經期綜合征發(fā)病率高、病程纏綿。少陰為樞，為三陰之樞紐，不僅樞利心腎水火陰陽，并可影響太陰主開，厥陰主闔。基于“少陰為樞”理論，筆者認為圍絕經期綜合征基本病機為少陰樞機不利，如此則心腎不交、肝脾不調、心神受擾、水飲內停、血脈不暢?！秱摗贩秸{暢少陰樞機可從多方面進行探討，并可從多維度緩解圍絕經期綜合征。心腎不交，則少陰寒化，或少陰熱化。少陰寒化方選四逆湯，少陰熱化方選黃連阿膠湯，交通心腎，樞利少陰；肝脾不調則需樞轉少陰，疏肝健脾，方選四逆散；心神受擾則需溫通少陰樞機，潛鎮(zhèn)心神，方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯；水飲內停則需調暢少陰樞機，化氣行水，根據陰陽之偏盛偏衰，方選真武湯、豬苓湯；血脈不暢則需運轉少陰樞機，通利血脈，方選桃核承氣湯。鑒于圍絕經期綜合征病機復雜，臨床表現(xiàn)多樣，臨證時多兩方甚至多方組合化裁。