馬華安運(yùn)用“祛風(fēng)解表法”治療耳部神經(jīng)性疼痛經(jīng)驗(yàn)*

邱曉雯，張繼康，陳旭青，馬華安

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

耳部神經(jīng)性疼痛是由于分布到耳部的感覺(jué)神經(jīng)病變引起的耳痛[1]，為耳鼻喉科臨床常見(jiàn)疾病之一。耳部神經(jīng)性疼痛給患者帶來(lái)的疼痛常纏綿難愈，不僅影響患者的日常生活，且對(duì)其身心健康造成傷害[2]。現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為本病主要為病毒性神經(jīng)炎、風(fēng)濕性神經(jīng)炎等累及膝狀神經(jīng)節(jié)、舌咽神經(jīng)節(jié)等而引起，多為三叉神經(jīng)痛、耳顳神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、喉上神經(jīng)痛、耳大神經(jīng)痛及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等[3]。目前西醫(yī)對(duì)本病的治療多為對(duì)癥治療，主要以抗病毒、鎮(zhèn)痛和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主[4]，以卡馬西平等藥物治療及外科治療為主，但療效有限，不良反應(yīng)較為明顯，且易復(fù)發(fā)[5]。中醫(yī)學(xué)常從“耳痛”“痹證”等角度認(rèn)識(shí)耳部神經(jīng)性疼痛，其發(fā)病與風(fēng)、火、瘀等病理因素相關(guān)。近些年，中醫(yī)藥、中西藥物及手法聯(lián)合運(yùn)用在治療神經(jīng)痛方面的療效和研究不斷深入[6-11]，收效滿意，得到了患者的廣泛認(rèn)可。

馬華安教授，碩士研究生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)耳鼻咽喉科常見(jiàn)病、良惡性腫瘤的手術(shù)及微創(chuàng)治療，臨證三十余載，在耳科疾病的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。馬華安教授認(rèn)為，風(fēng)邪是本病發(fā)生、發(fā)展的重要因素，而“祛風(fēng)解表法”是治療耳部神經(jīng)性疼痛的重要臨證思路。筆者有幸伺診于旁，常見(jiàn)良效，現(xiàn)將馬華安教授運(yùn)用“祛風(fēng)解表法”治療耳部神經(jīng)性疼痛經(jīng)驗(yàn)整理和歸納如下，以與同道共饗。

1 祛風(fēng)解表法治療耳部神經(jīng)性疼痛理論依據(jù)

耳部神經(jīng)性疼痛，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)“耳痛”“痹證”等范疇。凡疼痛類疾病，中醫(yī)多認(rèn)為其病機(jī)在于氣血運(yùn)行障礙[12]，與“不通則痛”“不榮則痛”相關(guān)。《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“痛而閉不通矣?！倍鸀槿梭w頭面五官清空之竅，位居人體上部。風(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開泄，易襲陽(yáng)位，具有輕揚(yáng)、升發(fā)、向上、向外的特性，常傷及人體的上部，使腠理開泄，出現(xiàn)疼痛、惡風(fēng)等癥。風(fēng)邪來(lái)襲，上部首先被侵犯，致使面部經(jīng)脈不通，氣血阻痹而痛[13]?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》載：“傷于風(fēng)者，上先受之。”《醫(yī)方集解》謂：“高巔之上，唯風(fēng)能至?！憋L(fēng)邪是指具有善動(dòng)不居、輕揚(yáng)開泄等特性的外邪。耳部神經(jīng)性疼痛常表現(xiàn)為陣發(fā)性針刺或者刀割樣疼痛。其發(fā)生來(lái)之迅速，退之亦速，變幻無(wú)常，正與風(fēng)邪“善行而數(shù)變”之特點(diǎn)相符?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，馬華安教授認(rèn)為，耳部神經(jīng)性疼痛的發(fā)生發(fā)展大多與感受風(fēng)邪有關(guān)。治療不當(dāng)或者透發(fā)不徹底，風(fēng)邪留滯于經(jīng)絡(luò)，致使面部經(jīng)脈不通，氣血阻痹，發(fā)為耳痛。氣候變化或情志刺激，則易引動(dòng)滯留之風(fēng)邪，擾亂經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，而致病癥加劇。風(fēng)邪又可挾雜諸邪，共犯于清竅，導(dǎo)致病邪呈現(xiàn)出多元化性質(zhì)，所患病癥各具特色。正如《素問(wèn)·風(fēng)論篇》所言：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化乃生他病也?！憋L(fēng)邪致病，法當(dāng)祛之散之。“祛”有除去、解散之意?！办铒L(fēng)法”即解除外感風(fēng)邪的治療方法，凡外感諸疾都適用，對(duì)于頭、面諸疾常用祛風(fēng)法，效果滿意[14]。故馬華安教授臨證之時(shí)，常以“祛風(fēng)解表”之法統(tǒng)馭耳部神經(jīng)疼痛之證治。

2 辨證論治及用藥特色

2.1 風(fēng)邪外犯者 耳位于頭面部，為清竅之一。臟腑之精氣皆上通于耳，而耳又為宗脈所聚，因此精、氣、血、津液的活動(dòng)，都與耳密切關(guān)聯(lián)[15]。如《景岳全書·血證》指出，“凡七竅之靈……無(wú)非血之用也”。津液有濡潤(rùn)腠理等作用。津液充足則皮膚滑潤(rùn)，耳聽聰慧。風(fēng)為百病之長(zhǎng)。風(fēng)邪外犯，致使氣血運(yùn)行出現(xiàn)障礙。耳失氣之濡養(yǎng)和溫煦，不能抵御風(fēng)邪侵襲，繼而入侵血脈，阻滯血液的運(yùn)行?！督饏T要略方論本義》指出：“脈者人之正氣之道路也，雜錯(cuò)乎邪風(fēng)……則脈行之道路必阻塞壅滯?！憋L(fēng)性清揚(yáng)開泄，易襲陽(yáng)位，首犯肺衛(wèi)。肺系受累，不能接納輸布脾胃之精微，又不能助腎主水，納其蒸騰之清。肺、脾、腎輸布和排泄功能障礙則精氣不行、水液停聚[16]、脈絡(luò)不通。氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通。諸因相合，不通則痛，故出現(xiàn)耳痛之癥。

黃氏喉科黃冕群教授認(rèn)為“風(fēng)邪襲表”是本病發(fā)病的核心病機(jī)，自擬三叉神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn)方統(tǒng)治耳部神經(jīng)性疼痛[17]。馬華安教授在沿襲黃冕群教授運(yùn)用“風(fēng)邪襲表”治療耳部神經(jīng)性疼痛特色經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，重用祛風(fēng)藥，以“祛風(fēng)解表法”為主，自擬“祛風(fēng)通竅止痛湯”。方中重用荊芥疏風(fēng)散邪，絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)，枳實(shí)、枳殼疏肝理氣通竅。諸藥合用，耳痛自消。

該方主要適用于因感受風(fēng)邪，耳部出現(xiàn)陣發(fā)性針刺或者刀割樣疼痛的患者。檢查可見(jiàn)耳廓皮膚色澤如常，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)及出血點(diǎn)，耳部觸痛明顯，外耳道凈，頭頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛，鼓膜標(biāo)志清。

2.2 風(fēng)邪挾熱者 火熱為陽(yáng)邪，其性燔灼趨上，易侵襲耳部，致耳痛之癥?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“諸痛瘡瘍，皆屬于火?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，其性開泄。風(fēng)開腠理，諸邪多隨風(fēng)入內(nèi)，而熱邪亦然。張介賓于《類經(jīng)》曰：“凡邪傷衛(wèi)氣，如上文寒暑濕氣風(fēng)者，莫不緣風(fēng)氣以入，故風(fēng)為百病之始?！盵18]風(fēng)邪外襲，火熱之邪依附于風(fēng)循經(jīng)上逆，風(fēng)火同氣，風(fēng)能化火，火能生風(fēng)[19]，風(fēng)熱相引，致使耳痛病情深入難解。

風(fēng)邪挾熱患者伴有耳痛如刺灼，耳部灼熱不適，口干欲飲，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等癥狀。馬華安教授根據(jù)“風(fēng)邪挾熱”這一病機(jī)，遵“輕清疏散”之法，使邪從表解，藥用輕清行氣之品，加川芎、蟬蛻等。川芎味辛性溫，質(zhì)輕香竄，升發(fā)清揚(yáng)行氣活血止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其“主中風(fēng)入腦頭痛，寒痹，筋攣緩急?！奔由Ｈ~、菊花辛涼解表。桑葉味苦、甘，性寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“桑葉除寒熱，出汗?！弊瘛盁嵴吆敝狻｜S芩清其熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》載黃芩味苦、平，主治諸熱。急躁易怒心煩者加牡丹皮、焦梔子等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“心火具炎上之性，火郁則寒，火發(fā)則熱；丹參稟水氣而制火，所以主之?！敝T藥合用則透中有清，可疏風(fēng)清熱，通絡(luò)止痛，氣血運(yùn)行恢復(fù)其常，故其病可解。

2.3 風(fēng)寒并現(xiàn)者 寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，其性主收引凝滯，寒邪侵襲機(jī)體，寒凝痹阻，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛[20]，故其侵犯耳部時(shí)可致耳痛之癥。如《素問(wèn)·痹論篇》所言：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”[21]風(fēng)邪為外邪致病的先導(dǎo)，又具穿透之力，故寒邪常依附于風(fēng)邪侵襲機(jī)體。風(fēng)又借寒凝之積，致使邪氣附位，兩者相合，成傷人致病之要，致使耳痛加劇難愈。

馬華安教授臨床所見(jiàn)，耳部神經(jīng)性疼痛初起多為此型，疼痛較輕且病程較短，遇風(fēng)寒后突然發(fā)作，疼痛呈抽掣樣有冰凍感。風(fēng)寒襲表，故患者常伴面色蒼白，惡風(fēng)，遇冷則加重，得熱則緩，鼻塞，肢節(jié)酸痛，舌淡，苔薄白，脈浮緊等癥[22]。治宜祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。方選麻黃湯加減，方中麻黃、桂枝祛風(fēng)解表，溫中散寒，宣散疏透表衛(wèi)之風(fēng)寒實(shí)邪。川芎活血止痛，為血中氣藥[23]，上行頭目，下走血海，行血中之氣，祛血中之風(fēng)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。黃芪性甘溫，補(bǔ)益氣血，強(qiáng)衛(wèi)固表，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行，氣血相生相行，氣行血行，氣和血和。白芷、細(xì)辛疏風(fēng)散邪止痛?！睹t(yī)別錄》載白芷能治療“風(fēng)痛頭?！?。如此則風(fēng)寒盡散，邪去絡(luò)通，病自向愈。

2.4 風(fēng)濕留戀者 濕為陰邪，其性趨下，重濁黏滯，阻滯氣機(jī)，易損陽(yáng)氣[24]。濕邪侵襲造成機(jī)體氣機(jī)壅滯，氣為血帥，氣機(jī)郁滯則血脈壅塞不暢，不通則痛，故當(dāng)濕邪侵犯耳部時(shí)患者即出現(xiàn)耳痛之癥。風(fēng)為百病之長(zhǎng)。濕邪往往依附于風(fēng)而侵襲人體，借風(fēng)邪的疏泄之力，同時(shí)風(fēng)邪又借濕邪黏著、膠固之性，造成經(jīng)脈壅塞，氣血運(yùn)行不暢[25]，進(jìn)一步加重耳痛癥狀。

風(fēng)濕留戀者可見(jiàn)耳部悶痛，惡風(fēng)重，發(fā)熱輕，頭身困重，四肢酸楚，苔白膩，脈濡等。因風(fēng)濕之邪停聚經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血故而耳部悶痛，頭昏頭重，治宜祛風(fēng)勝濕止痛。方中防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，其味辛、性溫，辛主發(fā)散，溫能散寒，入肺經(jīng)功專祛風(fēng)解表、散寒除濕；防己發(fā)汗祛風(fēng)除濕，為治風(fēng)濕、風(fēng)水的要藥。防風(fēng)和防己合用，共奏祛風(fēng)除濕之功。加麻杏苡甘湯之麻黃以宣透肌腠，導(dǎo)風(fēng)濕之邪外達(dá)，使風(fēng)濕在表之證得解；白術(shù)益氣健脾制水；厚樸燥濕寬中。全方配伍全面，加減合理，故而有效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，61歲，2022年3月18日初診。主訴：右耳疼痛3 d，加重1 d。3 d前患者著涼后出現(xiàn)右耳針刺樣疼痛，呈陣發(fā)性，有燒灼感，當(dāng)時(shí)未予特殊重視，未服藥治療。1 d前患者自覺(jué)疼痛次數(shù)較前增多，每1 h即出現(xiàn)1次劇烈針刺樣疼痛，每次持續(xù)1～2 min，疼痛難忍，嚴(yán)重影響患者工作及生活，遂來(lái)診。刻下癥見(jiàn)：右耳陣發(fā)性針刺樣疼痛伴有燒灼感，耳鳴時(shí)作，乏力，情緒欠佳，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，胃納一般，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。既往病史：左耳耳部神經(jīng)性疼痛。?？茩z查：雙側(cè)外耳道通暢，無(wú)充血腫脹，無(wú)耳廓牽拉痛，無(wú)耳屏壓痛，鼓膜完整，標(biāo)志清。鼻部及咽喉部未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：耳神經(jīng)痛（右耳）。中醫(yī)診斷：耳痛；辨證：風(fēng)邪挾熱證。治法：祛風(fēng)清熱，通絡(luò)止痛。方選祛風(fēng)通竅止痛湯加減，處方：荊芥6 g，絲瓜絡(luò)10 g，蔓荊子10 g，桑葉10 g，菊花10 g，麩炒枳實(shí)10 g，麩炒枳殼10 g，郁金10 g，炒桃仁10 g，石菖蒲10 g，黃芪10 g，川芎10 g，醋香附10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年3月26日，患者訴耳痛好轉(zhuǎn)，耳部仍灼熱不適，乏力，予原方加桑葉15 g，菊花15 g，黃芪15 g。7劑，煎服法同前。

3診：2022年4月3日，患者訴耳痛好轉(zhuǎn)明顯，灼熱減退，乏力好轉(zhuǎn)，諸癥顯減，效不更方，繼續(xù)服用2診方。7劑，煎服法同前。

1個(gè)月后電話隨訪，患者訴右耳疼痛自服藥后未再?gòu)?fù)發(fā)。囑其調(diào)暢情志、避免外感。

按語(yǔ)：本案患者以右耳陣發(fā)性針刺樣疼痛，伴耳鳴時(shí)作為主。風(fēng)邪“善行而數(shù)變”，其侵襲經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，而疼痛頓生呈陣發(fā)性。寒熱失調(diào)，機(jī)體抗邪能力下降，侵襲清竅，故引發(fā)耳鳴[26]。故“風(fēng)邪襲表”是核心病機(jī)，治以祛風(fēng)解表，方用“祛風(fēng)通竅止痛湯”加減。初診時(shí)，馬華安教授以荊芥為君藥，取其祛風(fēng)解表、散瘀和血、清利頭目之效?！侗静輩R言》云：“荊芥，輕揚(yáng)之劑，散風(fēng)清血之藥也……凡一切風(fēng)毒之證，已出未出，欲散不散之際，以荊芥之生用，可以清之。”川芎為臣藥，具有行氣活血不留瘀滯之效，助荊芥祛風(fēng)行氣。佐以絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)；郁金活血止痛，行氣。因患者平素情緒不暢，引動(dòng)內(nèi)火循經(jīng)逆上，而見(jiàn)耳痛伴燒灼之感。故方中加蔓荊子以疏風(fēng)清熱，清利頭目；加桑葉、菊花以清熱解毒，清利頭目通竅。情緒不暢則肝氣郁滯，不通則痛，故又加枳實(shí)、枳殼疏肝理氣；炒桃仁、石菖蒲、醋香附調(diào)暢氣機(jī)，行氣止痛，氣暢則痛止。又因患者平素乏力，氣虛，加入黃芪以補(bǔ)氣生血，氣旺則血行。2診時(shí)患者耳痛好轉(zhuǎn)，但耳部仍灼熱不適，乏力，故加桑葉、菊花、黃芪。3診時(shí)患者訴諸癥顯減，說(shuō)明方藥切中其病機(jī)，故效不更方，繼續(xù)服用2診方。本案據(jù)患者風(fēng)邪外犯，挾火上擾之病機(jī)，以祛風(fēng)解表方為主，圍繞個(gè)體矛盾加減，清晰、流暢布局方藥，正為馬華安教授祛風(fēng)解表治法理念之展現(xiàn)。

4 結(jié)語(yǔ)

馬華安教授認(rèn)為，耳部神經(jīng)性疼痛多由風(fēng)毒之邪或挾熱、挾寒、挾濕侵襲經(jīng)脈，耳部經(jīng)脈受邪，血脈痹阻，氣血失調(diào)，不通則痛。風(fēng)邪是其發(fā)病的主要條件，毒瘀互結(jié)是重要的病理產(chǎn)物。其運(yùn)用“祛風(fēng)解表法”論治耳部神經(jīng)性疼痛，并隨證靈活運(yùn)用，驗(yàn)之臨床多療效滿意。