王孟庸運(yùn)用滋陰活血法治療糖尿病腎臟病經(jīng)驗(yàn)*

馮樂(lè)怡，劉雪梅，趙恒俠，劉卓婷，謝 偉，蔡桂章，李俊榮

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

糖尿病在我國(guó)成年人中的發(fā)病率為11.2%[1]，其中合并糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）的患者占20%~40%[2]。DKD以持續(xù)性蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率降低、血壓升高為特征，可增加心血管事件及相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]，已成為慢性腎臟病、終末期腎病透析和腎移植的主要原因[4]。目前DKD治療仍局限于調(diào)節(jié)血糖、降低血壓、減少蛋白尿等對(duì)癥治療，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑及新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮的單獨(dú)使用和聯(lián)合使用有望在DKD治療中發(fā)揮更大作用，但具體療效仍有待進(jìn)一步研究和驗(yàn)證[5-7]。研究表明中醫(yī)藥在減少蛋白尿、緩解水腫、降低血壓等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能有效緩解癥狀，延緩DKD進(jìn)展[8]。

王孟庸教授，國(guó)家名中醫(yī)藥專家，廣東省名中醫(yī)，全國(guó)第二批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從著名中醫(yī)腎病專家姚正平教授，躬耕中醫(yī)腎病領(lǐng)域六十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。王孟庸教授主張腎病從脾論治，提出“命門三焦氣化學(xué)說(shuō)”論治腎病水腫等眾多獨(dú)特理論。在治療DKD方面，其提倡以滋陰活血法為主線分層辨證論治，療效顯著。筆者有幸跟隨王孟庸教授門診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將王孟庸教授運(yùn)用滋陰活血法治療DKD經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 陰虛血瘀，分層辨證

DKD在中醫(yī)古籍中并無(wú)確切記載，根據(jù)臨床癥狀，本病屬于“水腫”“下消”“腎消”“消腎”“尿濁”等范疇[9]?，F(xiàn)代醫(yī)家主張命名為“消渴腎病”“消渴病腎病”，強(qiáng)調(diào)該病是由消渴病發(fā)展至腎的病理過(guò)程，囊括了DKD臨床特點(diǎn)[10]。消渴病腎病為消渴變證?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“三消一證，雖有上、中、下之分,其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已?！盵11]《血證論》又云：“瘀血在里則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣。”[12]王孟庸教授結(jié)合古代醫(yī)家觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陰虛血瘀為消渴病腎病的核心病機(jī)，貫穿發(fā)生、發(fā)展始終，當(dāng)以滋陰活血為治療之本。然“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”，消渴病腎病陰虧日久更難速生，且變證叢生，諸多邪實(shí)皆可傷陰。血脈陰傷，血行瘀滯而為瘀；痰瘀阻塞，氣血不暢，郁久化熱亦傷陰。陰虛、瘀血之間相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[13]。因此，滋陰活血不能一概而論，隨著病情由淺入深，輕重緩急不同，當(dāng)分層而治。

1.1 陰虛燥熱，熱瘀互結(jié) 初期病情尚未深入?！度摗吩疲骸皼r消渴之病者，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽(yáng)氣太甚?！盵14]消渴病燥熱未清，熱邪最易耗損陰津，此時(shí)多見(jiàn)口干煩渴、汗多面赤、消谷善饑、便干、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等內(nèi)熱津傷之癥。燥熱傷津，津虧不足，難以載血。正如《讀醫(yī)隨筆》所載：“夫血猶舟也，津液水也?！盵15]津液枯耗，血液猶如無(wú)水之舟，澀滯成瘀，熱瘀互結(jié)，瘀阻腎絡(luò)。邪熱煎煉瘀血使其愈發(fā)黏滯膠著，反之瘀血不散，郁久化熱，則熱勢(shì)愈猖，熱瘀纏綿，惡性循環(huán)，病勢(shì)遷延難愈。

1.2 氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)阻病至中期，邪熱煎灼日久，溫?zé)嶂畟匾延山蚣耙?。余熱留戀，傷津耗氣，氣虛無(wú)以生津，陰虛無(wú)以化氣，故致氣陰兩虛，多見(jiàn)煩渴口干、五心煩熱、倦怠乏力、頭痛目眩、耳鳴、腰膝酸軟之癥。氣虛無(wú)力，血行不暢，腎絡(luò)愈瘀；氣虛下陷，無(wú)力升提，精微下趨則尿濁，可見(jiàn)微量蛋白尿。王孟庸教授指出陰陽(yáng)互根互用，氣陰兩虛日久則陽(yáng)氣無(wú)所化生，陰損及陽(yáng)，主要累及脾腎。脾陽(yáng)虛土不制水，腎陽(yáng)虛水不化氣，三焦氣化不利，水濕泛溢形成水腫。脾清濁不分，腎藏精無(wú)權(quán)，精微下泄，尿濁如脂，進(jìn)展為大量蛋白尿。脾不能健運(yùn)水濕，腎不能司水開(kāi)闔，久則氣機(jī)不暢，津液不布，聚而為痰，瘀血痰濕，互生互結(jié)，膠固不化，凝結(jié)腎絡(luò)。

1.3 陰陽(yáng)俱虛，濁瘀內(nèi)蘊(yùn) 病情日久，脾腎衰憊，真陰耗損，陰陽(yáng)兩虧，水濕、瘀毒內(nèi)壅，三焦氣機(jī)逆亂，可見(jiàn)精神疲憊、面色黧黑、腰膝疲軟、手足不溫、惡心嘔吐等癥?！督饏T要略心典》指出“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”[16]。熱瘀痰濕郁積不解，醞釀成毒，痼著腎絡(luò)，腎瘀更甚，毒損腎絡(luò)，精微不固，腎元愈虛。穢濁上熏，則口氣臭穢，甚則帶有尿味；濁毒上犯中州，則反胃嘔吐、水谷不通；內(nèi)蘊(yùn)皮膚，氣血不暢，失之濡養(yǎng)，則瘙癢難耐；濁瘀閉塞腎關(guān)，腎失氣化，則少尿或無(wú)尿。

2 滋陰活血，層層遞進(jìn)

2.1 滋陰清熱，活血化瘀 王孟庸教授主張消渴病腎病初期，燥熱傷津，津液清稀，故滋陰當(dāng)潤(rùn)而不膩，以防戀邪之弊，以麥冬、沙參、石斛、玉竹、百合等甘涼清潤(rùn)之品為宜，常用玉液湯、玉泉丸。方中葛根主消渴,身大熱,嘔吐,諸痹,起陰氣,解諸毒；天花粉味苦，寒，主治消渴身熱，煩滿大熱，補(bǔ)虛安中，續(xù)絕傷。兩者均可清熱生津，為治療消渴病之佳品。臨證時(shí)王孟庸教授常用此藥對(duì)，天花粉質(zhì)潤(rùn)而直補(bǔ)津液，葛根可宣達(dá)胃府水谷而輸布津液。且葛根走表舒筋，攜津輸布而澆滅燥火以清津傷之源。兩者相配一補(bǔ)一散，滋陰清熱。

津傷則血滯，王孟庸教授指出此時(shí)腎絡(luò)瘀阻初成，非瘀血等有形病理產(chǎn)物阻塞，且陰津不足，血行不暢，故用麥冬、生地黃、玉竹、沙參、石斛等清滋之品，既可滋陰清熱，又能“增液行舟”行滋陰活血之效。津涸血竭，熱瘀膠著難解者則輔以牡丹皮、丹參、赤芍、茜草等藥物涼血散瘀。其中王孟庸教授最喜用丹參，因其性微寒善行血熱瘀滯，又因一味丹參，功同四物，活血而不傷血，兼涼血、活血、養(yǎng)血于一身，可用于整個(gè)消渴病腎病初期。

2.2 益氣養(yǎng)陰，活血散結(jié) 腎藏真陰。病至中期，津傷至極必累及肝腎陰液。王孟庸教授認(rèn)為陰液之傷非地黃類不能滋補(bǔ)，故用左歸丸或六味地黃丸合二至丸滋補(bǔ)肝腎，配以黃芪、白術(shù)、太子參益氣養(yǎng)陰。王孟庸教授多用二至丸，認(rèn)為女貞子、墨旱蓮皆入肝腎，兼稟天地至陰至陽(yáng)之氣，能強(qiáng)腎陰、補(bǔ)精血從而滋先天之陰，調(diào)人體陰陽(yáng)?，F(xiàn)代研究[17]表明，二至丸可保護(hù)腎足細(xì)胞，減輕DKD腎臟病理?yè)p傷，保護(hù)腎功能。此外，緣氣虛易致陽(yáng)虛、陰損亦可及陽(yáng)，氣陰兩虛之際易發(fā)展為脾腎陽(yáng)虛，故王孟庸教授常加黃芪、葛根。葛根生津止渴，兼清余熱，助黃芪升脾胃清陽(yáng)，輸布津液而止渴；黃芪得葛根升提之力而增其補(bǔ)氣之效，加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰，阻止或延緩氣損及陽(yáng)、陰損及陽(yáng)之轉(zhuǎn)變。若陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，脾不升清，腎失封藏，顧護(hù)失司，精微下泄，大量蛋白尿漏出使腎元更虛，可加鹿茸、菟絲子、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)。王孟庸教授強(qiáng)調(diào)消渴病腎病陰虛日久，陰損及陽(yáng)致腎陽(yáng)虛之始，暫不可投附子、肉桂等燥烈之品，以免動(dòng)火傷陰，故以中和治法補(bǔ)益精血，微溫腎陽(yáng)，使陽(yáng)氣緩緩來(lái)復(fù)，陰陽(yáng)順接。

腎元愈虛，痰瘀等病理產(chǎn)物交織腎絡(luò)，虛實(shí)夾雜。王孟庸教授主張從水液精氣中治痰、散結(jié)、治血分，重用三七?！侗静萸笳妗份d：“三七氣味苦溫，能于血分化其血瘀?！盵18]其能入血分，活血而不破血，化瘀而不傷正?！堆C論》云：“或血積既久，亦能化為痰水?！盵12]王孟庸常配浙貝母、玄參、鱉甲、穿山甲以化痰、消堅(jiān)、散結(jié)，使痰瘀無(wú)所膠著。方中浙貝母善開(kāi)郁結(jié)，清熱化痰，又可除瘀久化熱之弊，故最為常用。痰瘀皆為陰邪，得陽(yáng)則化，可少佐桂枝、細(xì)辛、干姜等辛散之品。

2.3 陰中求陽(yáng)，活血降濁 消渴病腎病至陰陽(yáng)兩虛之際需滋陰助陽(yáng)?！毒霸廊珪吩疲骸吧蒲a(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！盵19]王孟庸予金匱腎氣丸。其常用肉桂而不用桂枝，肉桂與桂枝專走經(jīng)絡(luò)不同，其引火歸元、溫補(bǔ)腎陽(yáng)之力直達(dá)腎臟。王孟庸教授指出此方關(guān)鍵在于通過(guò)調(diào)整肉桂、附子和熟地黃用量來(lái)調(diào)整陰陽(yáng)?！夺t(yī)宗金鑒》載：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中，十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也?！盵20]王孟庸常用熟地黃20～30 g，而少佐肉桂5 g，附子5 g，意在陰得陽(yáng)動(dòng)，陰液得陽(yáng)氣溫化蒸騰而漸充。精虛者，即陰虛也。陰陽(yáng)兩虛之時(shí)已傷至精血，故其常以龜甲膠、紫河車、鹿茸、阿膠、鹿角膠溫腎壯陽(yáng)，益精填髓。血肉有情之品能填腎之真陰真陽(yáng)，非草木補(bǔ)品所能及。

病至后期，腎元衰敗，水濕痰瘀充斥三焦，醞釀成毒，滯塞腎絡(luò)。“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”[11]，故其多用水蛭、全蝎、土鱉蟲、地龍，以期借蟲蟻搜剔之力以攻通經(jīng)絡(luò)邪結(jié)。王孟庸教授認(rèn)為陰陽(yáng)兩虛之時(shí)腎元疲憊，無(wú)力運(yùn)化，需使邪有出路。腎司二便，濁陰出下竅，故可加大黃或大黃炭，也可用灌腸之法以泄穢濁、破瘀毒。自擬灌腸方：熟大黃15 g，金銀花15 g，生牡蠣30 g，蒲公英30 g。煎湯取汁200 mL灌腸，可使患者血肌酐下降，療效顯著。濁瘀痼結(jié)不去，郁久化熱則為毒，可用四妙勇安湯化裁（玄參、當(dāng)歸、生地黃、金銀花、三棱、莪術(shù)、大黃，連翹、車前子、牛膝）活血攻瘀。治療“脫疽”的四妙勇安湯，在后世治療糖尿病足中得到廣泛應(yīng)用[21]。DKD同是微血管病變，可“異病同治”。王孟庸教授發(fā)現(xiàn)其對(duì)血壓的穩(wěn)定、尿蛋白下降及腎功能的恢復(fù)有一定作用。

3 重視脾胃，固陰之源

《格致余論·呃逆論》言：“人之陰氣，依胃為養(yǎng)。胃土傷損,則木氣侮之矣，此土敗木賊也……言胃弱者，陰弱也，虛之甚也?！盵22]脾胃為后天之本，飲食入胃，脾氣散精，胃陰充足則五臟六腑皆得滋養(yǎng)，則陰液生化無(wú)窮，且脾胃之氣充足可使氣機(jī)調(diào)和，經(jīng)脈運(yùn)行通暢，則痰瘀可化，因此王孟庸教授臨證時(shí)亦重視脾胃。初期胃火內(nèi)熾上燔肺津可見(jiàn)口干多飲、消谷善饑，下灼腎液可見(jiàn)便干、尿濁，可輕取黃連、石膏專清胃火，泄熱存陰。中期脾腎陽(yáng)虛可見(jiàn)蛋白尿、水腫?！澳I之蟄藏，必藉土封之力”，“水惟畏土，故其制在脾”。脾氣健運(yùn)，則精微得固，水濕得布[23]，當(dāng)重用黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓等。王孟庸教授臨證中發(fā)現(xiàn)健脾藥能在蛋白尿改善前提高血漿白蛋白至正常，脾虛證改善有利于改善脾腎吸收合成蛋白功能[24]。后期脾腎衰憊，濁瘀泛濫。王孟庸教授認(rèn)為二便失司、濁毒上犯中州，引發(fā)惡心嘔吐、水谷不進(jìn)，藥物吸收困難，陰液生化無(wú)源，常先以小半夏加茯苓湯和胃降逆止嘔。胃納差者加陳皮、炒麥芽理氣降濁，健脾開(kāi)胃；嘔吐嚴(yán)重者可用伏龍肝60 g煎湯代水，使嘔吐止飲食進(jìn)。嘔吐止后，再予六君子湯去甘草加丹參健脾養(yǎng)胃，顧護(hù)中焦。脾胃得復(fù)則陰津緩緩而生。

4 標(biāo)本兼顧，法中存變

陰虛血瘀發(fā)展至不同層次，變證多端，當(dāng)病證結(jié)合，變通滋陰活血之法以標(biāo)本兼顧。氣陰兩虛，氣虛下陷，陰精不固，或陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，脾不升清，腎失封藏，精微下泄，見(jiàn)蛋白尿者[25]，當(dāng)以熟地黃、生地黃、山藥、黃精、山萸肉、枸杞子養(yǎng)陰填精；配以黃芪、茯苓、黨參、白術(shù)健脾益氣；芡實(shí)、益智仁、金櫻子固腎攝精；蟬花以輕清透邪，升清泌濁，提舉精微。風(fēng)邪開(kāi)泄，精關(guān)不固，蛋白尿反復(fù)或因感外邪而加重者，方選玉屏風(fēng)散益氣固表，或加風(fēng)藥柴胡、荊芥穗、防風(fēng)等祛風(fēng)散邪，助補(bǔ)氣藥益氣升陽(yáng)，祛邪扶正[26]。脾腎陽(yáng)虛，三焦氣化不利發(fā)為水腫者，宜溫陽(yáng)利水。脾陽(yáng)虛者，重用黃芪，予實(shí)脾飲、五皮飲。腎陽(yáng)虛者，重用附子，予真武湯、五苓散加減。恐利水傷陰者，配以女貞子、墨旱蓮、生地黃、麥冬等；同時(shí)可加木香、枳殼斡旋中焦氣機(jī)，使氣行則水行；當(dāng)歸、丹參、三七、益母草以活血利水。蛋白尿致精微流失，精血不足，形成低蛋白血癥而使水腫難消者，可先補(bǔ)益肝脾，改善低蛋白血癥，予十全大補(bǔ)湯益氣補(bǔ)血，再溫陽(yáng)利水可事半功倍。腎陰虧耗，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)風(fēng)虛動(dòng)，血壓增高見(jiàn)眩暈頭痛、耳鳴目眩者，方擬建瓴湯滋陰潛陽(yáng)，柔肝補(bǔ)腎。肝火偏旺者，酌加首烏藤、苦丁茶、夏枯草、桑葉、菊花平肝潛陽(yáng)，清利頭目。心腎不交者，加茯苓、遠(yuǎn)志交通心腎。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 病案1 患者，女，70歲，2022年6月16日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高21年，蛋白尿6個(gè)月。21年前患者確診為“2型糖尿病”，目前皮下注射甘精胰島素及口服二甲雙胍、卡格列凈，血糖控制欠佳。6個(gè)月前因泡沫尿查24 h尿微量白蛋白407.40 mg，24 h尿蛋白定量570 mg，隨機(jī)尿微量白蛋白108.10 mg/L，隨機(jī)尿微量白蛋白與肌酐比值674.86 mg/g，肌酐88 μmol/L，尿酸409 μmol/L，β2微球蛋白4.21 mg/L，糖化血紅蛋白8.1%，空腹血糖10.40 mmol/L，總膽固醇5.47 mmol/L，甘油三酯5.10 mmol/L。刻下癥見(jiàn)：雙下肢輕度浮腫，乏力，口干，納食欠佳，眠可，尿液渾濁，尿中大量泡沫。舌暗淡，有瘀斑，苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟?。ù罅康鞍啄蚱冢?。中醫(yī)診斷：消渴病腎病；辨證：脾腎兩虛，痰瘀內(nèi)阻。治法：健脾溫腎，養(yǎng)陰填精，活血散結(jié)。方選六味地黃丸合二至丸加減，處方：熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉15 g，黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，菟絲子15 g，黃精10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，芡實(shí)10 g，蟬花5 g，三七10 g，浙貝母15 g，冬瓜皮15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年7月3日，患者訴水腫、尿中泡沫漸消，乏力、口干明顯減輕，納食尚可，夜寐欠佳。舌暗淡，苔薄白，脈弦細(xì)。查24 h尿微量白蛋白356.40 mg，24 h尿蛋白定量486 mg，β2微球蛋白3.96 mg/L，肌酐80 μmol/L。予上方加荊芥穗15 g，白頭翁15 g。14劑，煎服法同前。

后患者定期復(fù)診，守初診方隨癥加減，連服3個(gè)月后癥狀逐漸改善。輔助檢查示：24 h尿微量白蛋白301.50 mg，24 h尿蛋白定量398 mg，β2微球蛋白3.01 mg/L，肌酐78 μmol/L。

按語(yǔ)：本案患者為老年女性，久病消渴，出現(xiàn)口干、乏力等氣陰兩虛之癥。漸至陰損及陽(yáng)，脾腎兩虛，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)闔，清濁不分形成蛋白尿；三焦氣化不利，水液不循其道，泛溢肌膚則為水腫。患者血糖、血脂控制不佳，血液黏稠致瘀，加之水濕停滯，痰瘀內(nèi)生，結(jié)合舌脈，辨為脾腎兩虛，痰瘀內(nèi)阻證。方中以六味地黃丸顧護(hù)肝腎之陰；重用黃芪以補(bǔ)氣攝精，能益氣升陽(yáng)，通利三焦，利水消腫；黨參、白術(shù)、茯苓助黃芪健脾補(bǔ)氣，以固精微；芡實(shí)固腎攝精；蟬花輕揚(yáng)之性，使清陽(yáng)得升、濁陰自降、蛋白可消；菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫而不燥；黃精、女貞子、墨旱蓮養(yǎng)陰填精，與菟絲子相配，寓陰中求陽(yáng)之意。佐以三七、浙貝母活血散結(jié)，祛瘀生新；冬瓜皮“以皮行皮”，利水消腫。2診時(shí)患者癥狀改善，復(fù)查尿蛋白減少，予原方加荊芥穗佐健脾藥益氣升清，健運(yùn)脾氣，分清降濁，進(jìn)一步減輕蛋白尿?？紤]患者睡眠欠佳，故加白頭翁清利頭目。

5.2 病案2 患者，男，70歲，2022年11月17日初診。主訴：雙下肢水腫4年余，加重伴惡心嘔吐3 d。4年前患者因雙下肢水腫于外院住院治療，查血肌酐355 μmol/L，白蛋白28.0 g/L，尿蛋白4+，結(jié)合患者“2型糖尿病”病史，診斷為“糖尿病腎臟病”，出院后予降糖、降壓、護(hù)腎等對(duì)癥治療。3 d前患者雙下肢水腫加重，伴惡心嘔吐，于我院就診查肌酐792 μmol/L，尿素16.15mmol/L，尿酸556 μmol/L，24 h尿總蛋白定量4 245.6 mg，隨機(jī)尿微量白蛋白4 143.1 mg/L，隨機(jī)尿微量白蛋白與肌酐比值6 314.95 mg/g，β2微球蛋白64.54 mg/L，血白蛋白27.2 g/L，血紅蛋白93 g/L?；颊呔芙^腹膜透析，尋求中西醫(yī)結(jié)合治療?？滔掳Y見(jiàn)：雙下肢凹陷性水腫，惡心嘔吐，進(jìn)食后加重，頭暈乏力，手足不溫，腰酸耳鳴，口干，尿少，大便干。舌淡暗，苔少而干，脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟?。I衰竭期）。中醫(yī)診斷：消渴病腎??；辨證：脾腎衰憊，陰陽(yáng)兩虛，濁瘀內(nèi)阻。治法：健脾溫腎，和胃降逆，活血降濁。方選小半夏加茯苓湯加味，處方：茯苓15g，法半夏30g，陳皮5g，生姜10 g，炒麥芽20 g，炒稻芽20 g，大腹皮15 g，冬瓜皮15 g，紫河車5 g，黃精15 g。7劑，1劑/d，分早中晚溫服。輔以灌腸方，處方：熟大黃15 g，金銀花15g，生牡蠣30g，蒲公英30g。7劑，1次/d，煎湯取汁200mL灌腸。

2診：2022年11月24日，患者訴水腫漸消，無(wú)惡心嘔吐，頭暈乏力減輕，納差，尿少，泡沫尿。查肌酐737 μmol/L，尿素12.96 mmol/L，尿酸506 μmol/L，尿蛋白3+，血白蛋白28.1 g/L，血紅蛋白90 g/L。予上方茯苓增至30 g，加黨參10 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，木香15 g，益母草15 g。14劑，1劑/d，分早晚溫服。繼續(xù)輔以灌腸方，14劑，用法如前。

3診：2022年12月13日，患者訴水腫明顯減輕，仍有手足不溫，耳鳴腰酸，口干，心慌氣短，納食漸佳，尿少。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。查肌酐656 μmol/L，尿素11.89 mmol/L，尿酸468 mmol/L，尿蛋白3+。方選金匱腎氣丸加減，處方：熟地黃20 g，山藥15 g，熟附子5 g，肉桂3 g，澤瀉15 g，五味子15 g，黨參15 g，麥冬15 g，茯苓30 g，遠(yuǎn)志10 g，肉蓯蓉15 g，紫河車5 g，地龍5 g。14劑，1劑/d，分早晚溫服。

后患者守3診方隨癥加減，諸癥改善，定期復(fù)查血肌酐穩(wěn)定在500～600 μmol/L。

按語(yǔ)：本案患者消渴病腎病失治誤治致脾腎衰憊，腎陽(yáng)式微，真陰虧耗，三焦氣化不利，濁瘀內(nèi)蘊(yùn)。初診時(shí)癥狀繁雜，王孟庸教授認(rèn)為該患者濁毒犯逆中州，胃氣不降致惡心嘔吐、水谷難進(jìn)，氣血津液生化乏源，病情難愈，應(yīng)先力保脾胃，以小半夏加茯苓湯和胃降逆。法半夏、生姜降逆止嘔；茯苓健脾淡滲利濕；陳皮降濁和胃；炒麥芽、炒稻芽理脾開(kāi)胃以進(jìn)飲食。佐以大腹皮、冬瓜皮助茯苓利水消腫；紫河車溫腎助陽(yáng)；黃精養(yǎng)陰填精。患者肌酐高，配合灌腸方外用以通利二便、泄?jié)峤叼觥?診時(shí)患者嘔吐止、水腫消，故加四君子湯，一可健脾養(yǎng)胃，鞏固療效；二能益氣升清，顧護(hù)精微，改善低蛋白血癥以利消腫、減少蛋白尿。佐以木香運(yùn)化中焦氣機(jī)，令氣行則水行；益母草活血利水?？紤]患者脾腎虧虛，水谷精微運(yùn)化無(wú)能，氣血虧耗，致腎性貧血，故加黃芪、當(dāng)歸，取補(bǔ)血湯之意以益氣補(bǔ)血。3診時(shí)患者病情趨于平穩(wěn)，故予金匱腎氣丸滋陰助陽(yáng)，以恢復(fù)腎功能。熟地黃、五味子、山藥酸甘化陰以滋腎補(bǔ)陰；黨參、麥冬、五味子即成生脈散以養(yǎng)心氣，助心陰，并佐肉桂助心陽(yáng)，以防心力衰竭；茯苓、遠(yuǎn)志交通心腎；紫河車、肉蓯蓉補(bǔ)腎氣，益精血；澤瀉滋陰利尿；地龍活血通絡(luò)。

6 結(jié)語(yǔ)

王孟庸教授認(rèn)為糖尿病腎臟病病情復(fù)雜，變證多端，在治療中應(yīng)辨清陰虛血瘀發(fā)展層次進(jìn)行分層論治，以滋陰活血為主線，實(shí)行病證結(jié)合，標(biāo)本兼顧，同時(shí)顧護(hù)脾胃，意在延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期并提高其生存質(zhì)量。