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    李果烈從肝腎論治胡桃夾綜合征經(jīng)驗*

    2024-06-12 14:38:35董釗瑜李海悅趙文龍
    中醫(yī)藥導報 2024年3期
    關鍵詞:肝木平肝胡桃

    董釗瑜,李 朝,李海悅,費 楠,趙文龍,陸 艷

    (1.南京中醫(yī)藥大學研究生院,江蘇 南京 210000)

    (2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

    胡桃夾綜合征[1]又被稱為左腎靜脈壓迫綜合征,系腹主動脈與腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受到壓迫,導致血液回流受阻,引起左腎靜脈高壓,繼而出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腰部疼痛、慢性疲勞等一系列臨床癥狀。西醫(yī)治療[2-3]以保守治療和手術干預為主。兒童、青少年隨著身體發(fā)育、體質(zhì)量增加,癥狀可逐漸緩解。若保守治療無效,則可行腸系膜上動脈移位術、左腎靜脈下移與下腔靜脈端側(cè)吻合術、支架介入等干預措施。然而仍有術后癥狀再發(fā)的相關報道[4-5]。中醫(yī)學中尚無胡桃夾綜合征的描述。本病根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“血證”、“腰痹”范疇,治療多以清熱、化瘀、健脾、益腎為主[6-7]。中醫(yī)藥治療胡桃夾綜合征具有獨特優(yōu)勢,采取中醫(yī)藥治療后患者血尿、蛋白尿可見明顯好轉(zhuǎn)[8-10]。尤其針對手術治療后癥狀的反復遷延,中醫(yī)辨證治療可有效緩解其癥狀。

    李果烈教授,博士研究生導師,江蘇省名中西醫(yī)結合專家,第五批全國老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,從事臨床工作七十余載,在內(nèi)科疑難雜癥的治療上頗有造詣。李果烈教授認為胡桃夾綜合征多見于體型瘦長[11]之人,其發(fā)病機制符合中醫(yī)體質(zhì)學說。該學說強調(diào)人體稟受于先天,又受后天影響,不同體質(zhì)有其相對穩(wěn)定的發(fā)病傾向性。李果烈教授強調(diào)胡桃夾綜合征患者多為木火體質(zhì),其病位責之于肝,病變在腎,病理性質(zhì)為虛實夾雜,病理因素以陽亢、虛熱、瘀血為主。筆者有幸侍診其側(cè),現(xiàn)將其論治胡桃夾綜合征之經(jīng)驗總結如下,以饗同道。

    1 病因病機

    1.1 木火之體,相火易動《醫(yī)宗必讀·行方智圓心小膽大論》言:“人稟賦有厚薄,年歲有老少,身形有肥瘦,性情有緩急……受病有久新,運氣有太過不及?!盵12]說明人之體質(zhì)各有不同。葉天士在總結前人經(jīng)驗的基礎上,進一步提出“木火體質(zhì),身心過動,皆主火化”[13]及“復加郁勃,肝陰愈耗,厥陽升騰”[14]。黃煌[15]對葉氏體質(zhì)理論進一步歸納概括,提出木火體質(zhì)多見于少壯之人,其色蒼赤,形瘦而肌肉堅實,善怒喜動,脈實。該類體質(zhì)易動火、傷陰。

    李果烈教授認為胡桃夾綜合征的發(fā)病與體質(zhì)關系密切,其好發(fā)于青少年,多形瘦體長,好動易怒,可歸于木火之體。李果烈教授認為肝為剛臟,其性易亢易逆,木火之體,更易亢逆動火。且肝腎藏相火,相火以位,居下統(tǒng)陰。肝火旺盛,既耗肝陰,又灼腎水,肝腎陰虧,相火易動,傷灼血絡,迫血妄行,血液下行導致血尿?!秷D書編》言“肝者,凝血之本”[16]。肝主藏血而攝血,依賴于肝陰之凝斂,肝火傷陰,陰陽失調(diào),肝之凝斂失司,血隨濁液下行,故形成血尿?!蹲x醫(yī)隨筆·卷三》記載“津液為火灼竭,則血行瘀滯”[17]。相火妄動,熱盛傷津,津虧則血行滯澀,瘀滯不前,氣血運行不暢,不通則痛,故致腰部疼痛。

    1.2 肝火亢盛,下汲腎水“凡診病施治必須先審陰陽,乃為醫(yī)道之綱領”[18]。李果烈教授在診治過程中,注重首辨陰陽。肝火亢盛,燔灼肝陰。又肝腎皆屬陰,肝為陰中之陽,腎為陰中之陰,陽勝則陰病。故肝火盛,必下汲腎水,且尤以傷腎精為甚。陰虛則陽亢,腎水不足,無以涵木,肝火不受制約,又進一步耗傷腎水。

    五行相生相克,五臟亦如此?!端貑枴び駲C真臟論篇》言:“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝,氣舍于其所生……肝受氣于心,傳之于脾。”[19]從五行而論,肝木與腎水為五行相生中的母子關系,水生木,水為母,木為子。肝亢上逆,損及母行,即子盜母氣,下劫腎水,以致子盛母衰,腎水虧虛。

    肝腎之關系,乙癸同源。《格致余論·陽有余陰不足論》載“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”[20]。兩者互制互用,共同維護人體正常機能。然肝為風木,五臟之賊,百病之長。肝之病變,不論虛實,日久皆可累及腎。肝性亢逆,腎水虧虛,相火妄動,灼傷血絡,血不循經(jīng),則可見血尿;肝之疏泄太過,腎失封藏,開闔失職,水谷精微下行無阻,則形成蛋白尿。

    1.3 肝腎虧虛,脈絡瘀阻

    1.3.1 肝腎虧虛,血液生化乏源 血液的生成依賴于腎精充盈。腎藏精,精化氣,氣生血,腎精充盈,則血液生化有源,即“腎藏精,精者,血之所成也”[21]。李果烈教授言肝木亢盛,下汲腎水,腎水虧虛,無以生化血液。且肝腎精血同源,兩者互資互生,肝陰不足,腎精虧虛,血液生化乏源,則新血不生,瘀血不去。久之形神失養(yǎng),脈絡瘀阻,以致慢性疲勞和疼痛。

    1.3.2 陰虛火盛,煎灼津液 《醫(yī)林改錯》描述血熱致瘀為“血受熱則煎熬成塊”[22]。如上所言,木火之體,相火易動,入血燔灼津液,津虧則血液黏稠,運行不暢,久而成瘀。熱傷血絡,離經(jīng)之血不能及時消散,久居體內(nèi)亦可化為瘀血。瘀血阻滯于脈道,不通則痛;損傷脈絡,血溢脈外,又可引起出血。

    2 辨證施治和遣方用藥

    李果烈教授認為胡桃夾綜合征責之于肝,肝傷腎虧,相火妄動,因虛致瘀,因熱致瘀。故其治療大法應以平肝涼血為主,輔以養(yǎng)肝益腎,活血化瘀。方選天麻鉤藤飲合桃紅四物湯加減。兩方合用,肝木得制,腎精得補,血熱則平,瘀血可化。

    2.1 主以平肝涼血 李果烈教授認為木火體質(zhì)之人,肝木既已亢盛,擾動相火,且肝經(jīng)又遺熱于血室,火盛無以為制,當先平之。針對陽亢火盛,李果烈教授多以天麻鉤藤飲為主方,融入涼肝之藥,既可平抑肝陽,又可涼肝清火。方中天麻、鉤藤為君藥,入肝經(jīng),功擅平肝,且鉤藤性涼,可清泄肝熱;石決明專入肝經(jīng),但其性咸寒,易傷脾胃,故李果烈教授用藥多以菊花代之。菊花甘苦微寒,平肝清肝之力強,可輔君平肝。現(xiàn)代藥理研究顯示[23-25],天麻、鉤藤、菊花具有心血管保護作用,降壓效果顯著。杜仲、桑寄生補益肝腎。牛膝引血下行,以制肝陽。此六味為李果烈教授常用之藥。此外肝火亦盛,不可僅以平肝論治。李果烈教授常配伍赤芍、生地黃、牡丹皮等涼血藥。三藥皆寒,可入肝經(jīng)血分,以清肝火,泄郁熱。肝木得制,陰陽調(diào)和,相火歸位,則血行通暢,無瘀停滯,疼痛、血尿自可緩解。

    2.2 輔以養(yǎng)肝益腎 陰平陽秘,精神乃治。李果烈教授強調(diào),肝者,體陰而用陽。肝藏血,以血為體,血為陰;主疏泄,以氣為用,氣為陽。故治肝病當養(yǎng)血柔肝,李果烈教授常以四物湯化裁。該方出自《太平惠民和劑局方》,為補血養(yǎng)血之常用方。方中熟地黃為君藥,味厚滋膩,補血之力強;當歸甘潤,為補血之圣藥,入肝經(jīng)可養(yǎng)肝血,又可增強君藥補血之力,為臣藥;白芍酸甘斂陰,養(yǎng)血柔肝;川芎為血中氣藥,氣行則血行,舊血去則新血生,兩者共為佐藥。諸藥共用,可養(yǎng)肝血,柔肝體。

    《張氏醫(yī)通》載:“氣不耗,歸精于腎而為精;精不泄,歸精于肝而為清血?!盵26]李果烈教授強調(diào),肝腎精血同源,兩臟榮損一體,肝病須重視治腎。這與李瀚旻提出的“見肝之病,知肝入腎,當先強腎”[27]不謀而合。李果烈教授常以入肝腎兩經(jīng)之藥入方,如牛膝、續(xù)斷、杜仲、桑寄生、菟絲子等,滋水涵木,肝腎并補。肝陰腎精得補,肝陽得制,疏泄、封藏之功恢復正常,限制水谷精微下行,尿中蛋白則可明顯減少。

    2.3 不忘活血化瘀 《血證論》談及離經(jīng)之血,縱使為清血鮮血,亦是瘀血,并強調(diào)“凡血證總以去瘀為要”[28]。李果烈教授認為瘀血已成,阻滯氣機,血行失常。單從源頭論治,瘀血難以消除,仍需重視活血化瘀之法。一方面新血不生,瘀血不去,故需重視補血養(yǎng)血;另一方面,瘀血難消,當注重破血化瘀。李果烈教授用藥精簡,多以桃紅四物湯為基礎進行加減。四物湯可補血養(yǎng)血,合入桃仁苦泄,破血化瘀之力強,可破宿血,補新血;紅花辛散溫通,既可活血化瘀,又可通經(jīng)止痛。此方集補血、破血、化瘀、止痛于一體,可有效緩解瘀血所致的疼痛、出血。

    3 驗案舉隅

    患者,女,38歲,2022年2月9日初診。主訴:胡桃夾綜合征行“人造血管改道術”后2年余,左側(cè)腰背部疼痛1個月。患者2年前因肉眼血尿伴左側(cè)腰背部劇烈疼痛就診于當?shù)蒯t(yī)院。查尿常規(guī)提示:尿蛋白、尿隱血陽性。彩超提示:腹主動脈與腸系膜上動脈之間夾角變小,左腎靜脈受到明顯擠壓,考慮診斷為“胡桃夾綜合征”。行“人造血管改道術”后疼痛癥狀緩解,仍有血尿、蛋白尿。1個月前,患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰背部疼痛,未予重視。既往病史:高血壓病史2年,平素服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥)調(diào)控血壓。月經(jīng)史:末次月經(jīng)較正常延后約10 d,經(jīng)色偏暗,夾有血塊,經(jīng)量偏少。查體:血壓198/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率80 次/min。體型瘦長,面色偏青,性情急躁。左腎區(qū)觸診壓痛,雙下肢肌力、肌張力正常,深淺感覺正常??滔掳Y見:左腎區(qū)刺痛,肉眼血尿,查尿常規(guī)示尿蛋白(3+)、尿隱血(3+),伴口干、口苦,食納尚可,小便頻,大便正常,夜寐可。舌質(zhì)紫暗,苔薄黃,左脈沉而弦細,右脈沉小有力。西醫(yī)診斷:胡桃夾綜合征術后。中醫(yī)診斷:腰痹;辨證:陽亢瘀阻。治法:平肝涼血,養(yǎng)肝益腎,活血化瘀。方選天麻鉤藤飲合桃紅四物湯加減,處方:天麻10 g,鉤藤(后入)20 g,菊花10 g,赤芍10 g,生地黃10 g,杜仲10 g,桑寄生10 g,懷牛膝10g,續(xù)斷10 g,桃仁6 g,紅花10 g,當歸10 g,川芎10 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。

    2診:2022年2月23日,患者訴尿常規(guī)仍提示尿蛋白及隱血陽性,血尿較前色淡,腰背部疼痛減輕。食納尚可,小便仍頻,大便正常,夜寐尚可。舌質(zhì)淡紫,苔薄黃,左脈仍沉而弦細。予上方加生藕節(jié)10 g,白茅根15 g。14劑,煎服法同前。

    3診:2022年3月9日,患者訴性情較前平和,尿色明顯變淡,腰背部疼痛緩解,查尿常規(guī)隱血(2+),尿蛋白(2+)。舌質(zhì)淡紫,苔薄,左脈沉而小弦。囑繼服初診方,14劑,煎服法同前。后期隨訪,患者雖仍有血尿、蛋白尿,但較前明顯好轉(zhuǎn),長期口服中藥調(diào)理。

    按語:本案患者體型瘦長,面色偏青,平素性情急躁,李果烈教授認為其歸屬于木火之體。患者肝木亢盛,耗傷肝陰,下汲腎水,肝腎兩臟虧虛,久而形成瘀血,引起腰部疼痛;陰虛則熱,傷灼血絡,則見血下行,形成血尿;肝之疏泄太過,腎失封藏,水谷精微下行,則形成蛋白尿。患者舌質(zhì)紫暗,左脈沉而弦細,可佐證內(nèi)有瘀血。虛熱內(nèi)生,熏灼于舌,故見薄黃苔。診斷為腰痹(陽亢瘀阻),故初診時以天麻鉤藤飲合桃紅四物湯平肝化瘀?;颊吒侮栆卓?,郁而化火,以致性情急躁,血壓偏高,方中以天麻、鉤藤、菊花為君藥,功主平肝,又可涼血清熱。李果烈教授考慮患者肝火偏盛,故易四物湯之白芍、熟地黃為赤芍、生地黃。兩藥皆寒,可入肝經(jīng)以清熱涼肝,為臣藥。佐以肝腎并補之杜仲、續(xù)斷、桑寄生、懷牛膝,肝腎得補,則腎水上行涵木,肝木下行滋腎。且牛膝可引血下行,引熱下行,則肝陽得制。牛膝“逐惡血留結”,配伍牛膝又可逐瘀通經(jīng)。瘀血阻滯,新血難生,桃仁、紅花為活血化瘀之常用藥對。桃仁破血逐瘀,紅花活血止痛。桃仁破瘀力強,紅花行血力勝。兩藥合用,則活血祛瘀之力增。佐以川芎行氣活血,當歸補血活血。諸味血藥使瘀血去、新血生。2診時患者癥狀有所改善,觀其舌苔,仍有內(nèi)熱、瘀血,故合入生藕節(jié)化瘀止血;白茅根涼血止血,清下焦血熱。3診時患者癥狀改善,尿蛋白及隱血較前減輕,繼服14劑。該病難以根治,中醫(yī)藥可緩解其癥狀,延緩疾病進展,故囑該患者長期口服中藥,門診隨診。

    4 結語

    李果烈教授強調(diào)該病與體質(zhì)密切相關,發(fā)病關鍵在于肝木亢盛,因熱致瘀,因虛致瘀。以肝亢為本,瘀血為標,治療當以平肝涼血為主,輔以養(yǎng)肝益腎,活血化瘀。李果烈教授認為,該病即使已行手術治療,但因肝木亢盛日久,腎水已虧,故仍可見癥狀遷延不愈者,治療當重視平肝涼血。其強調(diào)雜病多復雜難治,治療應當分清主次,辨證論治,尋求根本。

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