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    基于清濁理論辨治慢性泄瀉的經(jīng)驗

    2024-06-12 14:38:35黃詩韻竇丹波顧思臻
    中醫(yī)藥導報 2024年3期
    關鍵詞:升清降濁中焦氣機

    黃詩韻,竇丹波,顧思臻,曾 鋮

    (上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

    慢性腹瀉是消化系統(tǒng)常見疾病,通常指病程在2個月以上的腹瀉,臨床表現(xiàn)為排糞質稀湯之便,有時呈水樣狀,每天反復排泄,甚至多達10次以上?,F(xiàn)代中醫(yī)將其歸納為“泄瀉”范疇[1]?!靶埂焙汀盀a”在病情上并不相同,據(jù)《黃帝內經(jīng)》記載,泄癥狀表現(xiàn)為糞出少而勢緩,而瀉的癥狀表現(xiàn)為糞大傾瀉而出。唐宋之后,將泄、瀉并稱,便有了“泄瀉”之病名。該病病因復雜,病情詭譎多變,目前西醫(yī)對該病發(fā)病機制尚未完全闡明,多以對癥治療為主。止瀉藥、微生態(tài)制劑是常用藥物,雖能控制臨床癥狀,但治療缺乏針對性,復發(fā)率高[2]?!端貑枴酚涊d“脾病者……飧泄食不化”,又言“胃脈虛則瀉”??梢?,慢性泄瀉的發(fā)病與脾胃相關,脾氣以升為健,胃氣以降為和,脾胃升降相輔相成,升清降濁功能影響人體臟腑功能[3]。若脾失健運,腸道傳化功能失常,脾虛下陷則發(fā)為泄瀉。中醫(yī)治療慢性泄瀉能有效地針對人類各種體質特征,且具有安全性高、治愈后復發(fā)率低等優(yōu)點[4]。

    竇丹波教授,碩士研究生導師,擅長消化系統(tǒng)疾病中西醫(yī)診治及慢性病、大病中醫(yī)綜合治療,尤擅長運用升清降濁理論治療消化系統(tǒng)疾病,在長期的診療中積累了豐富的經(jīng)驗。竇丹波教授認為,慢性泄瀉的發(fā)生與脾胃升清降濁功能失調有關,若脾胃虛弱,氣機不暢,升降失調,清濁不分,則大小腸傳化功能失調,最終發(fā)為泄瀉。治以升清降濁、補中益氣之法,臨床療效明顯。筆者跟師學習期間頗有心得,現(xiàn)將其運用清濁理論治療慢性泄瀉的經(jīng)驗梳理和總結如下。

    1 慢性泄瀉的病因病機

    1.1 脾胃升清降濁功能失常是慢性泄瀉的主要病機 脾與胃同居中焦,互為表里。脾主升清,胃主降濁。何為“清、濁”?《黃帝內經(jīng)》曾多次提及,“清”為水谷精微物質,“濁”為飲食水谷消化之后的糟粕。脾主升清,乃脾之功能;胃主降濁,乃胃之作用。“升”為上升,“降”為下降。脾將水谷精微等營養(yǎng)物質上輸?shù)饺梭w各個部位,以保證人體正常運行[5]。胃將人體代謝之“濁物”下降至腸道。只有胃部降濁功能正常,谷物在人體腸道內才能正常腐爛。胃部蠕動功能正常,才能促進“濁物”正常排出體外,維持正常的新陳代謝[6]??梢姡褰禎峁δ苁瞧⑽缸罨竟δ躘7]。但若在病理狀態(tài)下,清陽上升受阻,或者不升反降,濁陰之物無法下降,甚至不降反升,兩者互相影響,反其道而行之,可發(fā)為內臟下垂、泄瀉、痞滿、痞證等。而清濁升降顛倒、氣機混亂,則人體代謝的有害物質無法通過正常途徑排出體外。病理產物在體內長期滯留,形成水濕、血瘀等外邪之物,則導致慢性泄瀉的發(fā)生和發(fā)展[8]。

    1.2 多臟腑失衡導致氣機逆亂清濁不分 中醫(yī)認為,“土樞四象,一氣周流”,“治中焦如衡,非平不安”。脾胃位居中焦,是心、肝、肺、腎四象的樞紐。四象的左升右降與中焦的作用密不可分,與脾胃升降密切相關。而脾胃的氣機升降也需要四象的帶動[9-10]。中氣為樞,脾氣升有助于肝腎升,肝膽疏泄有助于脾胃升降功能的發(fā)揮。肝氣疏,腎水溫,胃降濁,心火下,肺氣布,大腸通暢,人體正常運轉??梢?,脾胃升降功能可波及四象,同樣“五位一體”的學術四象可用于脾胃病的治療[11]。脾胃病的治療總體應以調節(jié)升降為基本大法,兼從心肝肺腎四臟辨治該病。遵循中醫(yī)整體論治的原則方能取得較為顯著的臨床效果。在臨床應用中,調達肝氣、宣肺理氣有助于調節(jié)脾胃升降,使得氣機通暢。

    2 清濁理論的來源與發(fā)展

    清濁理論首見于《黃帝內經(jīng)》,是中醫(yī)理論體系中重要的“原概念”,在金元朝時期初步形成,在明清時期該理論得以進一步發(fā)展。中醫(yī)認為,脾胃乃后天之本,《黃帝內經(jīng)》是脾主升清、胃主降濁的理論基礎,首次將天地清濁思想引入到中醫(yī)學。天地生成之初氣未分之類也,及其分離,清者為天,濁者為地。清陽出上竅,濁陰出下竅。類比于人,人身清陽,浮陽氣為清,厚沉陰氣為濁。下焦而升,上焦而降,清者升浮而濁者降沉[12]。

    到了金元時期,李東垣在此基礎上對清者升、濁者降的理論進一步做了闡述,并以此理論描述飲食運化。系統(tǒng)的升清降濁理論在此時期形成。李東垣對脾胃病的理論和治法均有深刻的認識?!镀⑽刚摗酚涊d“臟腑升降浮沉,脾胃為樞”,“蓋胃為水谷之海,飲食入胃……以滋養(yǎng)周身……清氣為天……濁者為地”,“脾胃內傷,百病由生”。脾胃升降失常是疾病發(fā)生和發(fā)展的關鍵。李東垣創(chuàng)制了諸多治療脾胃疾病的經(jīng)典方劑,如益氣聰明湯、補中益氣湯和升陽益胃湯等。上述方劑仍在廣泛使用,堪稱脾胃病應用清濁法治療的典范[13]。

    明清時期,脾升胃降相輔相成的理論進一步得以發(fā)展和實踐。以周慎齋及其徒弟為代表的眾多醫(yī)學家認為,“諸病不愈,必尋到脾胃之中,方無一失”,“胃氣為中土之陽,脾氣為中土之陰”,“凡治百病,先觀胃氣之有無”,將“理、補”作為脾胃虛弱時的第一元機。用藥方面,其倡導使用甘溫之品,靈活應用保元湯、理中湯等方劑,形成了宣清導濁的治療理論[14]。

    3 辨證論治

    過往諸多醫(yī)者認為慢性泄瀉僅僅是因為脾胃虛弱,造成肝氣郁結,命門火衰,治療常以疏肝、溫扶腎陽等為主。竇丹波教授通過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn),慢性泄瀉患者具有本虛標實、虛實夾雜的特點?!扒鍤庠谙?,則生飧泄;濁氣在上,則生月真脹?!倍鄶?shù)患者癥狀表現(xiàn)為:手足不溫、頭暈目眩、倦怠乏力、小腹墜脹、腰膝酸軟、完谷不化。因此,調和陰陽二氣最為關鍵,升清泄?jié)釣樵摬≈委煹那腥朦c。竇丹波教授認為,慢性泄瀉的治療原則是升清泄?jié)?、通因通用、推陳致新、安和脾胃,即:運化脾氣,升舉清氣,潤腸泄?jié)?。該病病位雖在小腸、大腸、脾、胃,然治療上當標本兼顧,以升清降濁、補中益氣為大法,兼以升陽、潤腸,并根據(jù)病情靈活辨治。

    3.1 升清降濁,補中益氣,健脾益胃 小腸在胃之下。糟粕之物由此而歸于后,隨后進入大腸,經(jīng)過大腸的燥化而成大便,排出體外。脾升清,主運化,脾氣虛則導致精微營養(yǎng)物質不能正常運化。胃主降濁,有水谷之海之稱。保證水谷的正常傳導和疏泄是胃的主要功能。胃氣虛則受納功能受限,初步消化食物的功能減弱,直接導致腸道傳導和分泌清濁的功能降低[15]。另外,脾運化水液,脾氣虛則水液代謝失調,濕邪痰濁之物內升,聚集體內,阻礙中焦氣機。清氣不升,濁氣不降,發(fā)為腹脹、噯氣、泄瀉之癥[13]。脾胃互相影響。若中氣虛弱,脾胃功能失調,則運化失職,清濁出入失調,相干而下,發(fā)為泄瀉之癥。竇丹波教授認為治療慢性泄瀉需要以補中益氣、升降并用為核心,以恢復氣機運行為目的,可采用補中益氣湯治療,同時臨床上應依據(jù)患者的癥狀辨證加減。竇丹波教授以柴胡、升麻來和解表里、升舉陽氣。方中柴胡味苦辛,性微寒,有和解表里、升陽益氣之效,可推陳出新,消散飲食積聚;升麻則性微寒,味甘、辛,可升舉陽氣。兩藥合用,可使清氣上升,濁氣下降,平衡陰陽,升降有序,泄瀉之癥可自此而止[14-15]。相關的網(wǎng)絡藥理學研究顯示,補中益氣湯的主要有效化學成分共153個,治療泄瀉、腹痛發(fā)熱具有多成分、多靶點、多通路等特征[16]。

    3.2 寒熱并調,辛開苦降 慢性泄瀉病程較長,反復發(fā)作,患者多采用紛繁復雜的方式治療,甚者存在濫用抗生素、溫熱藥物和清寒藥物輪流使用。寒熱之氣聚于中焦,氣機失調,清陽不升,濁陰不降,臨床表現(xiàn)為大便泄瀉不止,舌苔多呈白膩之態(tài),整體呈現(xiàn)虛實夾雜之象。竇丹波教授針對該癥狀的患者多選用半夏瀉心湯治療。半夏瀉心湯主要由黃芩、黃連、半夏、干姜、人參、炙甘草和大棗7味藥物組成。全方辛開苦降、寒熱平調,具有攻補兼施、調理氣機和調和陰陽之效。臨床應用時可依據(jù)患者癥狀辨證加減。竇丹波教授常配伍山藥、炒麥芽、木香、佛手、砂仁、豆蔻等藥物,以達補脾益肺、疏肝理氣、和胃止痛和燥濕化痰之效。網(wǎng)絡藥理學研究[17]顯示,半夏瀉心湯可對慢性泄瀉的核心靶點產生調控作用,并通過多成分、多靶點、多途徑發(fā)揮其抑菌、抗炎的功效。

    3.3 健脾益氣,疏肝理氣 肝主疏泄,位居下焦,食氣入味,全賴肝木疏泄。肝清陽不升,則水谷疏泄不通。肝氣疏達有助于脾胃氣機升降有序。肝失疏泄,則中焦失調,運化失常,清氣不升,濁氣不降,痰瘀、水濕之濁物滯留體內可發(fā)為泄瀉[18-19]。肝主情志,患者泄瀉日久不愈可導致情志不暢。肝氣不調,氣機瘀滯,則加重脾胃虛弱的癥狀[20-22]。竇丹波教授認為該類患者在健脾益氣的同時需注重疏肝理氣,可選用參苓白術散合四神丸治療。方中白術、黨參、山藥、茯苓可益氣健脾,除濕;肉豆蔻、蓮子可補脾澀腸,健脾開胃;白扁豆、薏苡仁可健脾滲濕;砂仁化濕醒脾;桔梗能宣開肺氣,通利水道;吳茱萸可溫中散寒;五味子則收斂固澀以助止瀉;車前子可利小便以實大便;炙甘草益氣和中,調和諸藥。諸藥合用,健脾益氣,疏肝理氣,以達五臟皆安之效。相關研究[23-25]亦發(fā)現(xiàn)參苓白術散合四神丸能調節(jié)胃腸激素,調節(jié)腸道菌群,加速胃腸黏膜的修復,調節(jié)免疫功能,加速疾病的痊愈。

    4 驗案舉隅

    患者,女,39歲,2022年3月9日初診。主訴:腹瀉久治不愈。患者訴腹瀉數(shù)月有余,時輕時重,偶感渾身乏力,對癥用藥后減輕,停藥數(shù)日后又復發(fā)。本次腹瀉因外出過飲寒涼品導致,下腹隱痛,大便質稀,日行四五次,有黏液,偶會滑瀉而出。晨起惡心,喜溫,喜按。舌質淡,苔膩微黃,脈沉。曾自行服用蒙脫石散、腸炎寧以及湯藥,癥狀稍減輕,停藥后復發(fā)。既往無嚴重內科病史,彩超檢測無異常,腸鏡檢查無器質性病變。西醫(yī)診斷:慢性結腸炎。中醫(yī)診斷:慢性泄瀉;辨證:寒熱夾雜。治法:攻補兼施,調理氣機,調和陰陽。方選半夏瀉心湯,處方:黃芩15 g,黃連15 g,干姜6 g,制半夏9 g,薏苡仁30 g,山藥15 g,炒麥芽30 g,木香12 g,人參6 g,佛手10 g,砂仁6 g,炙甘草6 g。7劑,1劑/d,水煎服,分早晚飯后溫服。

    2診:2022年3月16日,患者訴大便基本成形,日行一兩次,下腹隱痛感減輕。守初診方繼服,14劑,1劑/d,水煎服,分早晚飯后溫服。

    3診:2020年3月30日,患者訴大便基本恢復正常,腹痛感消失,但仍感覺渾身乏力。予初診方去干姜,黃連減至6 g,加黃芪15 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚飯后溫服。

    后隨訪,患者訴乏力感消失,諸癥緩解??紤]到患者慢性腹瀉日久,身體虛弱,囑其服用補中益氣湯加減,以補中益氣,助其固本,處方:黃芪15 g,炒白術15 g,陳皮6 g,升麻9 g,柴胡9 g,神曲15 g,茯苓30 g,焦山楂30 g,制半夏9 g,厚樸9 g。14劑,水煎服,1劑/d,150 mL/次,分早晚飯后溫服。

    后患者定期復診,以3診方為主加減治療,現(xiàn)狀況平穩(wěn),未再復發(fā)。

    按語:本案患者久病體虛,素體虛弱,初診時腹瀉已數(shù)月,脾胃功能失調,氣機不暢,不能受納水谷,觀其脈象可見氣虛有寒夾濕,可見,久病不愈導致寒濕血瘀之氣匯聚在腸道內,清濁不分,混雜而下,逐漸發(fā)展為慢性泄瀉。脾胃中傷,本已虛弱,再加上飲食不節(jié),過食寒涼之品,形成寒熱夾雜之癥。脾胃升降失調,清濁不分,故選用半夏瀉心湯。半夏為君藥,具有燥濕化痰、調脾和胃之功。臣以干姜可解表散寒;黃連、黃芩可清熱燥濕,瀉熱開痞。佐以麥芽、山藥、木香、佛手、砂仁、人參、薏苡仁健脾和胃,行氣利濕,補中益氣。使以甘草補胃氣而調諸藥。全方辛開苦降,攻補兼施,共奏調理氣機、健脾化濕、調和陰陽之效,可恢復中焦脾運,調暢中焦氣機。2診時患者癥狀有所改善,大便基本成形,大便日行次數(shù)減少,下腹部疼痛感減輕,故守原方繼服以進一步控制臨床癥狀。3診時患者泄瀉癥狀明顯緩解,但渾身乏力癥狀尚未緩解,正氣衰退導致,故去干姜,減少黃連用量,增加黃芪,以補中益氣、調理氣機為主。后期隨訪時患者訴已無泄瀉癥狀,以補中健脾、固本培元為治則,以補中益氣湯為主方,加焦山楂、神曲消食健胃,行氣化瘀;半夏、厚樸、茯苓健脾燥濕,降氣化痰。

    5 結語

    慢性泄瀉是消化系統(tǒng)常見疾病。竇丹波教授認為脾將水谷精微等營養(yǎng)物質上輸?shù)饺梭w各個部位,以保證人體正常運行。胃將人體代謝之“濁物”下降至腸道,促進“濁物”排出體外,以維持人體正常的運轉。升清降濁是脾胃的基本功能,若脾胃虛弱,氣機不暢,升降失調,清濁不分,則大小腸傳化功能失調,最終發(fā)為泄瀉。

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