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    以耳痛為主要臨床表現(xiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病例分析研究

    2018-11-07 08:41:34彭勇新
    中華耳科學(xué)雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:耳痛頜面鼓室

    彭勇新

    解放軍陸軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100700)

    耳痛是耳科常見癥狀,急慢性中耳炎、外耳道癤腫、耳帶狀皰疹甚至急性扁桃體炎等均可出現(xiàn)耳痛。臨床上有些耳痛病例病因無法確定,給予“抗感染”治療耳痛無緩解,嚴(yán)重者甚至需要服用鎮(zhèn)痛劑。這些病例按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular Joint Disorders TMD)”治療耳痛緩解效果明顯。作者收集了相關(guān)病例,這些病例常常被耳鼻咽喉科醫(yī)師當(dāng)成“難治性耳痛”,分析這些病例,目的在于揭示TMD可能與耳痛存在密切相關(guān)性,有可能導(dǎo)致耳痛,報(bào)道如下:

    1 材料和方法

    1.1 臨床資料

    收集2011年5月至2017年3月間我科門診病例81例,其中男26例,女55例,年齡18-60歲,平均37.7歲。所有病例的主要癥狀為耳痛,單側(cè)耳痛64例,雙側(cè)耳痛17例,病程1-5個(gè)月。病例主要臨床表現(xiàn)見表1。所有病例均在我院或外院擬“外耳道炎、外耳道癤腫、中耳炎、耳帶狀皰疹及扁桃體炎等”給予“抗感染”治療7-15天,耳痛無明顯緩解。耳痛特點(diǎn):1.起病有急有緩;2.持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性銳痛,或在持續(xù)性鈍痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)陣發(fā)性加重;3.鎮(zhèn)痛劑可暫時(shí)緩解疼痛??垢腥局委煱股鼗蚩共《绢愃幬锟诜蜢o點(diǎn)。

    病例入組標(biāo)準(zhǔn):1.有耳痛主訴,耳痛位于外耳道內(nèi);2.經(jīng)過“抗感染”治療耳痛無緩解;3.耳廓、耳廓周圍及外耳道皮膚未見異常。鼓膜完整,不充血及內(nèi)陷,標(biāo)志清晰;4.存在TMD的癥狀、體征,輔助檢查支持TMD診斷;5.226Hz鼓室導(dǎo)抗測(cè)量檢查鼓室導(dǎo)抗圖A型;6.純音測(cè)聽檢查聽力正常;7.腎功能、血糖、血尿常規(guī)及甲狀腺功能檢查正常;8.無咽喉痛、頜面疼痛及頭痛;9.雙側(cè)扁桃體及舌根軟腭區(qū)域無觸痛,咽喉粘膜光滑,無明顯充血水腫,未見新生物、糜爛及潰瘍;10.頭顱MRI顯示中耳乳突,顱內(nèi),顱底及副鼻竇未見異常;11.無頸部疼痛,無頸椎病病史;12.神志清醒,能準(zhǔn)確理解并正確回答醫(yī)生的提問。

    病例排除標(biāo)準(zhǔn):1.有耳痛主訴,耳痛位于外耳道外;2.“抗感染”治療耳痛緩解;3.耳廓、耳廓周圍或外耳道皮膚紅腫、潰爛、潮紅;4.外耳道肉芽、新生物或外耳道耵聹栓塞。鼓膜充血或穿孔;5.不存在TMD的癥狀及體征,其它檢查亦不支持TMD診斷;6.226Hz鼓室導(dǎo)抗測(cè)量檢查鼓室導(dǎo)抗圖C型或B型;7.純音測(cè)聽檢查存在傳導(dǎo)性聾、混合性聾或感音神經(jīng)性聾;8.腎功能、血糖、血尿常規(guī)及甲狀腺功能檢查異常,不除外遺傳性腎病、糖尿病及亞急性甲狀腺炎;9.咽喉痛,雙側(cè)扁桃體及舌根軟腭區(qū)域有觸痛點(diǎn),咽喉粘膜充血明顯或可見水腫、新生物、糜爛及潰瘍;不除外扁桃體炎,咽喉炎,咽喉潰瘍,咽喉惡性腫瘤,舌咽神經(jīng)痛等疾??;10.頜面疼痛或頭痛,頭顱MRI顯示中耳乳突,顱內(nèi),顱底或副鼻竇異常,不除外先天性中耳乳突或巖部膽脂瘤、橋小腦角占位病變、中顱窩腫瘤、鼻竇炎等疾病;11.頸部疼痛,不除外頸椎病及頸部疼痛性腫物;12.神志不清醒,不能準(zhǔn)確理解并正確回答醫(yī)生的提問。

    疼痛程度分級(jí)

    采用國(guó)內(nèi)外常用的數(shù)字分級(jí)法(numeral rating scale,NRS)[1]進(jìn)行疼痛程度分級(jí)。

    0分:無痛。

    1-3 分:輕度疼痛。

    表1 81例病例主要臨床表現(xiàn)(例數(shù))Table 1 Major clinical manifestations of the patient cohort

    4-6分:中度疼痛。

    7-10 分:重度疼痛。

    10分:劇痛。

    所有病例按美國(guó)TMD研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)(Research Diagnostic Cristeria for Temporomandibular Disorders RDC/TMD)分為組Ⅰ:肌肉紊亂疾病組(muscles disorders);組Ⅱ:關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組(disk displacement);組Ⅲ:關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組(arthralgia,osteoarthritis,and osteoarthrosis)。

    病例臨床分組見表2。

    1.2 檢查

    所有病例均在我科實(shí)施純音測(cè)聽(美國(guó)GSI 61聽力計(jì))+226Hz鼓室導(dǎo)抗測(cè)量(美國(guó)GSI TympStar中耳分析儀)檢查。81例病例均在我院或外院實(shí)施TMD及耳痛相關(guān)問診、體格檢查及顳下頜關(guān)節(jié)X光平片,頭顱MRI,所有病例均由我院或外院頜面外科確診為TMD。

    1.3 治療

    81例病例均按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”實(shí)施治療,包括:顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域理療,中醫(yī)針灸,糖皮質(zhì)激素顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍區(qū)域局部封閉,玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射,牙病治療,下頜骨牽引、咬合板應(yīng)用恢復(fù)正常咬合關(guān)系,糾正偏側(cè)齒咀嚼習(xí)慣等。局部封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、牙病治療、咬合板應(yīng)用等均在我院或外院口腔頜面外科實(shí)施,療程6-120d。46例治愈病例實(shí)施隨訪,34例隨訪期滿12-18個(gè)月。

    1.4 療效評(píng)估

    目前學(xué)術(shù)界并沒有耳痛療效評(píng)估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本文參照韓濟(jì)生等[1]提出的疼痛緩解度準(zhǔn)則,結(jié)合本文病例的實(shí)際情況以及TMD的特點(diǎn)制定下列療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

    治愈:耳痛消失,NRS評(píng)分0分,2個(gè)月內(nèi)耳痛無復(fù)發(fā)。

    有效:耳痛減輕,NRS評(píng)分減少>3分。

    無效:耳痛無減輕甚至加重,NRS評(píng)分<3分,或耳痛緩解后1周內(nèi)復(fù)發(fā)。

    耳痛消失,復(fù)發(fā)時(shí)間>1周≤2個(gè)月,可將發(fā)作時(shí)耳痛評(píng)分與治療TMD前評(píng)分比較,減少>3分視為有效,否則視為無效。

    2 結(jié)果

    81例病例在按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”實(shí)施治療前檢查顯示:所有病例純音測(cè)聽聽閾正常,聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖(Liden/Jerger分類法)A型。45例顳下頜關(guān)節(jié)X平片無異常,36例患側(cè)存在關(guān)節(jié)間隙過窄或過大、關(guān)節(jié)盤突出,關(guān)節(jié)面粗糙及皮質(zhì)骨破壞、粘連等異常表現(xiàn)。所有病例頭顱MRI顯示中耳乳突、顱內(nèi)、顱底及副鼻竇未見異常。按TMD治療結(jié)果顯示:耳痛治愈46例,有效26例,無效9例,總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)=88.89%。治療結(jié)果見表3,其中肌肉紊亂疾病組總有效率為93.18%(41/44),關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組總有效率為84.38%(27/32),關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組總有效率為80.00%(4/5)。無效病例包括為顳下頜關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)改變(3例),顳下頜關(guān)節(jié)炎(1例),正常咬合關(guān)系不能恢復(fù)(5例)。

    表2 81例病例臨床分類(例數(shù))Table 2 Classification of TMD and earache of the patient cohort(cases)

    表3 81例病例臨床治療結(jié)果(例數(shù))Table 3 Treatment results of 81 patients(cases)

    34例治愈病例成功實(shí)施隨訪12-18個(gè)月,耳痛復(fù)發(fā)病例7例,復(fù)發(fā)率20.59%,其中組Ⅰ隨訪21例,復(fù)發(fā)5例,組Ⅱ隨訪13例,復(fù)發(fā)2例。7例復(fù)發(fā)病例5例治愈,2例有效。

    3 討論

    臨床上導(dǎo)致耳痛的疾病非常多,Pagrani等[2]報(bào)道,90例成人急性中耳炎病例中有耳痛65例,占72.22%。Varman等[3]調(diào)查了100例慢性中耳炎患者,發(fā)現(xiàn)耳痛病例29例,占29.00%。病因明確的耳痛治療相對(duì)容易,進(jìn)行有效的病因治療耳痛大多會(huì)緩解。臨床上有一些耳痛病例病因難以確定,這些病例的耳痛治療非常困難,只能實(shí)施對(duì)癥處理,耳痛往往不能得到有效緩解,因?yàn)橹委熇щy,這些病例常常被耳鼻咽喉科經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為是“難治性耳痛”。Macedo等[4]分析了197例患有TMD的老年病例,其中耳痛病例22例,統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示耳痛與TMD之間存在明顯相關(guān)性。Ferendiuk等[5]對(duì)1208例TMD病例進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)耳痛病例69例,占5.71‰。Porto等[6]查閱了大量關(guān)于TMD與耳部癥狀相互關(guān)系的文獻(xiàn),同時(shí)進(jìn)行綜述和數(shù)據(jù)分析,發(fā)現(xiàn):在與TMD相關(guān)的耳部癥狀中發(fā)病率最高的是耳悶(74.8%standard deviation(SD),43.02 to 96.25%;n=50),其次是耳痛 (55.1%SD,31.78 to 77.30;n=386),耳鳴(52.1%SD,38.43 to 65.74;n=1293),眩暈(40.8%SD,11.29 to 74.72;n=374)和聽力下降(38.9%SD,2.83 to 85.46;n=744)。TMD屬于口腔頜面外科領(lǐng)域常見病多發(fā)病,但許多耳鼻咽喉科醫(yī)師對(duì)該病缺乏足夠認(rèn)知,在確定耳痛病因時(shí)該病常常會(huì)被許多耳鼻咽喉科醫(yī)師忽略,根本不予考慮。臨床上的一些所謂“難治性耳痛”是否與TMD有關(guān)?如果有關(guān),那么治療TMD就有可能治愈耳痛?;谶@一想法,本文作者在臨床實(shí)踐中有意收集相關(guān)病例進(jìn)行觀察。

    由于本文作者不具備口腔頜面外科醫(yī)師資質(zhì),不能隨意雙盲地收集大宗TMD病例進(jìn)行分析,更不能將其中的耳痛病例與其他病例進(jìn)行對(duì)比觀察,只能將原因不明、無明顯療效又疑似患有TMD的耳痛病例介紹給我院或外院口腔頜面外科,由口腔頜面外科醫(yī)師根據(jù)相關(guān)病史詢問及相關(guān)檢查結(jié)果確診患有TMD并治療。本文作者對(duì)這些病例進(jìn)行密切跟蹤隨訪,同時(shí)制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),將入選病例依照美國(guó)RDC/TMD分為肌肉紊亂疾病組(組Ⅰ)44例,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組(組Ⅱ)32例,關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組(組Ⅲ)5例。按TMD治療6-120d。結(jié)果耳痛治愈46例,有效緩解26例,無效9例,總有效率為88.89%。其中肌肉紊亂疾病組總有效率最高,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組次之,關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組最低。這一結(jié)果說明耳痛和TMD之間存在相關(guān)性,TMD有可能會(huì)導(dǎo)致耳痛。本文中肌肉紊亂疾病組總有效率高可能與顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未發(fā)生器質(zhì)性變化有關(guān)。關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組總有效率低與病例過少有關(guān),當(dāng)然也不排除有該組疾病本身治療困難的因素存在。本文中9例病例治療無效,包括為顳下頜關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)改變(3例),顳下頜關(guān)節(jié)炎(1例),正常咬合關(guān)系不能恢復(fù)(5例)。分析原因可能與顳下頜關(guān)節(jié)本身病變或其致病因素未能徹底去除,導(dǎo)致誘發(fā)耳痛因素始終存在有關(guān)。34例治愈病例成功實(shí)施隨訪12-18個(gè)月,耳痛復(fù)發(fā)病例7例,復(fù)發(fā)率20.59%,分析復(fù)發(fā)原因仍然與顳下頜關(guān)節(jié)本身病變不能徹底治愈或致病因素不能徹底去除,誘發(fā)耳痛的因素始終存在有關(guān)。如復(fù)發(fā)病例中有4例為正常咬合關(guān)系得不到有效維持,經(jīng)咬合板應(yīng)用及有效義齒佩戴恢復(fù)正常咬合關(guān)系后耳痛徹底消失。這進(jìn)一步說明耳痛與TMD之間存在有密切關(guān)聯(lián)。Stechman-Neto等[7]通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn):保守治療TMD(心理咨詢、針灸、咬合板應(yīng)用等)可以全部或部分緩解耳部癥狀。本文病例的TMD治療實(shí)際就是保守治療。

    顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病導(dǎo)致耳痛的機(jī)理目前并不明確。外耳道的神經(jīng)來源主要有:來自三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng),分布外耳道前半部。迷走神經(jīng)耳支(含舌咽神經(jīng)纖維)分布外耳道后半部及鼓膜外面的后部。再有就是來自頸叢的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng),以及來自面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的分支。中耳的神經(jīng)主要為鼓室神經(jīng)叢,由舌咽神經(jīng)的鼓室支與頸動(dòng)脈交感神經(jīng)叢的上下頸鼓支和面神經(jīng)鼓室神經(jīng)交通支等相吻合組成。鼓膜外側(cè)面由三叉神經(jīng)耳顳支和迷走神經(jīng)耳支分布,內(nèi)側(cè)面則由鼓室神經(jīng)叢所支配。內(nèi)耳主要由位聽神經(jīng)支配[8]。顳下頜關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配主要來自耳顳神經(jīng)、嚼肌神經(jīng)、顳深神經(jīng)和翼外肌神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支,這些都是三叉神經(jīng)下頜支的分支[9]。由此可以看出,外耳道皮膚、鼓膜外側(cè)面及顳下頜關(guān)節(jié)均有三叉神經(jīng)分支分布。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病產(chǎn)生的疼痛信號(hào)很有可能沿三叉神經(jīng)的分支傳遞到外耳道及鼓膜導(dǎo)致耳痛產(chǎn)生。治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,解除其產(chǎn)生疼痛的因素,進(jìn)而能達(dá)到治療耳痛的目的。

    由于外耳道、中耳、內(nèi)耳有來自三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)和頸叢的神經(jīng)纖維分布,來自頜面、鼻竇、顳下頜關(guān)節(jié)、咽喉及頸部等區(qū)域產(chǎn)生的疼痛信號(hào)可能會(huì)通過這些神經(jīng)的神經(jīng)纖維傳遞到耳部,產(chǎn)生耳痛,因此,有眾多的疾病可以導(dǎo)致耳痛。孟文君等[10]發(fā)現(xiàn),急性骨折、慢性骨關(guān)節(jié)炎及癌性疼痛三種疼痛類型及病人焦慮狀態(tài)可以影響痛閾,相關(guān)機(jī)制可能與血清中相應(yīng)的炎性因子濃度改變有關(guān)。李鴻雁等[11]也報(bào)道:趨化因子及其受體在疼痛的發(fā)生和持續(xù)過程中起著重要作用。這就提示與疼痛有關(guān)的炎性因子和趨化因子可能參與了耳痛產(chǎn)生過程,但具體機(jī)制并不明確,可能是頜面、鼻竇、顳下頜關(guān)節(jié)、咽喉及頸部等區(qū)域的病變導(dǎo)致該區(qū)域一些疼痛因子的產(chǎn)生和聚集,進(jìn)而產(chǎn)生疼痛信號(hào),疼痛信號(hào)再沿相關(guān)神經(jīng)纖維傳遞到外耳道、鼓膜、鼓室或內(nèi)耳,耳痛產(chǎn)生。當(dāng)然,這僅僅是推測(cè),更準(zhǔn)確的機(jī)制還有待更進(jìn)一步的科學(xué)研究與探索。正是由于有眾多的疾病可以導(dǎo)致耳痛,本文作者在制定入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)就考慮到這點(diǎn),入組標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定比較苛刻,目的在于盡量排除其它因素的干擾,最大程度地保證入組病例與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的一致性。

    4 結(jié)論

    顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與耳痛存在相關(guān)性,有可能導(dǎo)致耳痛,臨床上對(duì)久治不愈且原因不明的耳痛病例應(yīng)考慮其是否存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

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