產(chǎn)前超聲、MRI診斷胎兒頸頜面、左耳巨大錯(cuò)構(gòu)瘤并左耳道閉鎖1例

安鵬 王瑜 王啟然 寧雨欣 許金枝 司子燚 邢利民

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(襄陽(yáng) 441000)

1 病例資料

孕婦30歲，孕1產(chǎn)0，孕24+1W，有糖尿病家族史，否認(rèn)遺傳病病史，從事水泥廠質(zhì)檢工作10年。丈夫34歲，吸煙飲酒12年，從事?；罚ㄒ颐?，丙酮，硫酸等）運(yùn)輸8年，有高血壓5年，痛風(fēng)2年病史。孕婦孕6周有感冒并服感康藥片史，否認(rèn)寵物、有害物、疫區(qū)疫水接觸史。孕12周彩超檢測(cè)NT：0.19cm，提示胎兒頸部半透明層增厚，建議產(chǎn)前咨詢。18+3W行無創(chuàng)DNA診斷為低風(fēng)險(xiǎn)。孕24+1W來我院產(chǎn)前診斷中心篩查胎兒畸形，采用GE Voluson E8胎兒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭、三維容積探頭，頻率3.5-5.0MHz。常規(guī)矢狀面、橫斷面、冠狀面掃查胎兒，觀察胎兒器官、肢體及胎盤、羊水等附屬物情況，超聲檢查：超聲孕周：24+2w，臨床孕周：24+1W，BPD:6.1cm，HC:22.2cm，AC:18.8cm，F(xiàn)L:4.4cm；胎盤厚度:1.4 cm，0級(jí)，位于子宮后壁，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口約4.6cm；臍動(dòng)脈S:84cm/s，D:21cm/s，RI:0.75，S/D:4.0，胎心率:172 次/分；小腦延髓池前后徑：0.28cm，小腦橫徑：2.59cm，眼內(nèi)距：1.28cm，眼外距：3.76cm，透明隔寬度：0.52 cm，鼻骨：1.0cm，羊水深度:8.0cm，羊水指數(shù):23.3cm；胎兒右耳顯示清晰，左耳未見明顯顯示，胎兒頸頜面部及左耳區(qū)可見一大小約7.7x7.0cm混合性回聲團(tuán)，內(nèi)可見不規(guī)則強(qiáng)回聲、低回聲組織及范圍約3.9x3.7x2.6cm、2.6x0.9x1.9cm不規(guī)則無回聲；胎兒左耳內(nèi)條狀強(qiáng)回聲消失；建立三維成像可清晰顯示腫塊呈橢球形，邊界清晰。CDFI：頸部腫塊內(nèi)可見少許血流信號(hào)，周邊可見細(xì)束血流半環(huán)繞，Vmax=16cm/S，RI：0.76。超聲診斷：胎兒頸部混合型腫塊：①畸胎瘤？交界性？②錯(cuò)構(gòu)瘤？③羊水多；④胎兒臍動(dòng)脈S/D值偏高，胎心率過快，考慮胎兒窘迫可能。⑤胎兒左耳缺失？胎兒左耳道閉鎖？24+2W行MRI檢查：胎兒頸頜面及左耳混合型占位病變，部分向內(nèi)侵襲顱底組織，左耳道閉鎖可能，畸胎瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤可能性大（圖1～4）。24+3W赴武漢上級(jí)醫(yī)院產(chǎn)前影像學(xué)復(fù)查結(jié)果相同。

圖1 三維超聲勾畫出頸部錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）形態(tài)，腫塊侵犯左耳、頜面部Fig.1 Three-dimensional ultrasound delineates the harmartoma form of the neck,which invades the left ear and maxillofacial region

圖2 MRI顯示頸部錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）位置、侵蝕左耳、頜面部Fig.2 MRI shows cervical hamartoma location,erosion left ear,maxillofacial

圖3 產(chǎn)前超聲顯示頸部錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）內(nèi)部組成，實(shí)性及含液組織Fig.3 prenatal ultrasound shows the internal composition,solid and fluid tissue of cervical hamartoma

圖4 產(chǎn)前超聲示胎兒右耳存在，腫塊未侵犯Fig.4 Prenatal Ultrasound Shows the Right Ear of the Fetus and no mass invasion

2 解剖資料

胎兒于27+2w宮內(nèi)窘迫死亡，利凡諾羊膜腔穿刺術(shù)后引產(chǎn)取標(biāo)本尸解。對(duì)標(biāo)本進(jìn)行基本數(shù)據(jù)采集，包括體長(zhǎng)、頭圍、腹圍等,取胎兒大腿肌皮組織及臍帶標(biāo)本送DNA二代測(cè)序。測(cè)量腫物大小約8.1x6.3x6.5CM，最大周長(zhǎng)24cm。腫塊位于頸頜面部及左耳區(qū)，左耳缺如，未累及鎖骨下，質(zhì)軟，邊界欠清晰，進(jìn)一步解剖發(fā)現(xiàn)左耳道閉鎖。用10ML注射器吸取腫塊內(nèi)血液10ML。沿腫塊液端剪開，流出疑為壞死的脂肪，切面呈囊實(shí)性，可見2.3x1.6cm疑似軟骨組織及肌纖維組織，可疑源于左耳軟骨組織；腫塊組織界限清楚，包膜完整，與頜面部肌皮組織界限清晰(圖5-7)。腫塊與頸部皮膚界限較清，易剝離后見胎兒食管塌陷，舌咽腔部狹窄畸形，氣管及肺部可見暗色血泡，腫塊供血管源于頭臂干分支，胎兒雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，較大者大小約32x11x23mm。將胎兒擺放合適體位（正位），用紗布包住包塊，放于福爾馬林溶液中浸泡固定。整理收拾操作臺(tái)及實(shí)驗(yàn)室。完畢取少量（3.5x2.9x3.1cm）腫塊組織送病檢，結(jié)果提示胎兒頸頜面部及左耳區(qū)錯(cuò)構(gòu)瘤形成，部分軟骨組織源于左耳（圖8～13）。

經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2016]倫審字(S109)號(hào))，經(jīng)胎兒父母知情同意，并簽署臨床研究知情同意書。

圖5 背面觀三維超聲勾畫出頸部錯(cuò)構(gòu)瘤形態(tài)，左耳缺失Fig.5 Dorsal view,three-dimensional ultrasound shows the morphology of the neck hamartoma,left ear missing

圖6 錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）整體全面觀，表面呈紅褐色，質(zhì)軟Fig.6 The surface of the hamartoma is reddish brown and soft

圖7 錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）背面觀，右耳可見，左耳缺如Fig.7 Dorsal view,the right ear is visible,the left ear is missing

圖8 ～13 死胎錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）病理圖（HE，x100），送檢（左耳、頸頜面部腫塊）鏡下為軟骨（疑源于左耳），神經(jīng)束，少量平滑肌組織，部分區(qū)域壞死。結(jié)合臨床，符合：（左耳、頸頜面部腫塊）錯(cuò)構(gòu)瘤（間葉性）。Fig.8-13 Hamartoma pathology(HE,x100),examination(left ear,neck and maxillofacial mass)under the microscope for the cartilage(probably originated from the left ear),nerve bundles,a small amount of smooth muscle tissue,partial necrosis.Combined with clinical,it is consistent with:(left ear,neck and maxillofacial mass)hamartoma(mesenchymal)

3 討論

3.1 病因及發(fā)病率概況

目前產(chǎn)前超聲篩查技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，約79.02%胎兒畸形可產(chǎn)前明確診斷[1]，三維超聲成像的應(yīng)用有助于胎兒體表畸形精準(zhǔn)診斷。Albrecht等[2]于1904年首次報(bào)道錯(cuò)構(gòu)瘤病變，也稱為軟骨脂肪纖維瘤，由結(jié)構(gòu)混亂、分化高的組織形成，常見于腎、肺等實(shí)性內(nèi)臟的良性瘤樣畸形，腎錯(cuò)構(gòu)瘤主要由腎血管、脂肪層及肌肉組織組成，發(fā)病率約0.3～3%，多與X染色體畸變有關(guān)[3，4]，肺錯(cuò)構(gòu)瘤多由纖維結(jié)締組織、軟骨、上皮組織及脂肪層組成，占良性肺腫瘤的75%，多起源于胚胎期未分化的支氣管間質(zhì)細(xì)胞且被正常肺臟包繞[5]，成人耳頸頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤極罕見，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)年均報(bào)道＜10例，查詢胎兒期耳頸頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道僅1例，且位于鼻腔內(nèi)，該病例錯(cuò)構(gòu)瘤部分組織源于左耳軟骨組織且左耳缺失左耳道閉鎖，查國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相同例未見報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道耳頸頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤與相鄰正常組織異常增生、排列相關(guān)，為基因表達(dá)異常或炎性反應(yīng)的后果[6]。

3.2 臨床特征和體征

頸頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤常存在口腔黏膜（68.61%）或頭頸部體表（27.31%）[7]，瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)包含液性或組織炎性壞死物等；間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤且無上皮多見。頸頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤多生長(zhǎng)緩慢，若存在于體表則無壓痛、刺痛，初見時(shí)約綠豆大小，質(zhì)軟，表面可呈淡紅色、白色或者黃色等；若發(fā)生于口、鼻、眼底、咽或顱底則會(huì)出現(xiàn)吞咽梗阻、異物感、呼吸阻塞甚呼吸窘迫、嗓音干澀、眼視物障礙、眩暈等，顱底腫塊進(jìn)行性增大時(shí)，可影響視力，聽覺等，癥狀較重。該胎兒錯(cuò)構(gòu)瘤體積巨大，位于左頜面、頸部、耳道及顱底組織，胎兒窘迫情況嚴(yán)重后死亡，引產(chǎn)后尸解亦證明；故產(chǎn)前超聲應(yīng)密切關(guān)注胎兒期頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤生長(zhǎng)變化并監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈參數(shù)、持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)評(píng)判胎兒宮內(nèi)生存情況，必要時(shí)宮內(nèi)干預(yù)治療，聲誘發(fā)實(shí)驗(yàn)同時(shí)也可評(píng)估胎兒聽力[8,9]。

3.3 輔助檢查

3.3.1 病理學(xué)

頸頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤以間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤多見，上皮錯(cuò)構(gòu)瘤罕見，前者無上皮組織，以脂肪、肌組織、血管、纖維、神經(jīng)、軟骨多見；后者多源于肺組織或遷延至頸面部，是衍變真性腫瘤前的病變。

3.3.2 影像學(xué)

隨著超聲醫(yī)學(xué)和成像技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)前超聲檢出胎兒顏面部、耳廓耳道畸形的幾率很高。通過對(duì)胎兒面部各個(gè)層面的仔細(xì)掃查，可分辨相近組織器官位置毗鄰關(guān)系，分析眼、耳、顱腦、血管、骨骼甚至神經(jīng)等異常改變，很容易診斷包括顏面部、眼鼻、顱腦及雙耳等畸形改變。產(chǎn)前超聲可明確診斷胎兒期頸頜面部腫塊及耳廓畸形，分析腫塊實(shí)液性組成、供血、位置、大小，甚至是否存在耳道閉鎖等。應(yīng)用二維灰階超聲和諧波成像技術(shù)多切面連續(xù)掃查法易清晰顯示胎兒顏面部形態(tài)，羊水充足時(shí)胎兒耳廓形態(tài)顯示良好，多呈圓餅狀或倒三角狀貼于顱骨兩側(cè)并輕度張開，耳道常呈條狀低回聲或線狀強(qiáng)回聲，也可依據(jù)耳道兩側(cè)組織分層征象判斷，以往難以發(fā)現(xiàn)的胎兒耳廓缺失及耳道閉鎖也可明確診斷，本例左耳廓缺失、左耳道閉鎖基于此法診斷。如今成熟的三維成像技術(shù)及水晶成像技術(shù)可構(gòu)建胎兒腫塊立體成像，有助于準(zhǔn)確判讀胎兒耳廓形態(tài)及頜面部腫塊位置，體積，浸潤(rùn)性及占位效應(yīng)，截面三維成像技術(shù)可顯示腫塊內(nèi)部和后方組織，探尋腫塊是否向顱內(nèi)生長(zhǎng)蔓延或分析顱腦壓迫情況，本例即通過三維成像技術(shù)實(shí)時(shí)顯示腫塊形態(tài)與耳廓、頸頜面部的關(guān)系。多普勒血流成像對(duì)頜面部腫塊周邊環(huán)繞血流信號(hào)極為敏感，可探測(cè)≥5CM/S血流信號(hào)并辨別動(dòng)靜脈血流頻譜，有助于頜面部及耳廓腫塊供血來源判斷，而GE E8超聲儀的3D HD-flow技術(shù)則可去除腫塊灰階圖像將腫塊內(nèi)外血流信號(hào)立體旋轉(zhuǎn)成像，有助于腫塊內(nèi)部血供分布分析及內(nèi)部壞死物、供血活躍區(qū)范圍評(píng)估，這對(duì)預(yù)后評(píng)估有極其重要的意義。凸陣探頭的脈沖多普勒（pulse waveform，PW）技術(shù)可測(cè)量腫塊內(nèi)外血流信號(hào)參數(shù)：最大速度（Vmax），平均速度（Vavg），最小速度（Vmin），阻力指數(shù)（RI），收縮期/舒張期血流比（S/D），而腫塊供血的分布情況、平均速度及阻力指數(shù)可評(píng)估其生長(zhǎng)趨勢(shì)及近似判斷良惡性。就本例左耳及頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤等良性腫瘤而言，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，其周邊可見細(xì)束血流信號(hào)伸入，內(nèi)部可見分叉分散樣血流信號(hào)，供血較為稀疏不豐富，RI≥0.7，若其內(nèi)有壞死液化組織，二維灰階圖像一般呈低-無回聲，內(nèi)無明顯血流信號(hào)，而其內(nèi)正常組織等呈等回聲或稍強(qiáng)回聲，層次結(jié)構(gòu)明顯，可見細(xì)束血流信號(hào)。若為左耳及頜面部惡性神經(jīng)母細(xì)胞瘤，占位效應(yīng)明顯且與周邊組織邊界不清晰，?？梢娭苓吔M織壓迫征象，其內(nèi)及周邊均可見豐富血流信號(hào)，血流束粗大，RI＜0.7，腫瘤多呈低回聲或均勻等回聲，生長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，隔兩周后產(chǎn)前超聲觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)腫瘤體積明顯增長(zhǎng)。本例腫瘤血流束稀疏，內(nèi)可見大片壞死液性組織及強(qiáng)回聲骨性組織且胎兒顱骨完整多考慮來源于左耳軟骨組織；但該腫瘤邊界清晰，生長(zhǎng)趨勢(shì)不明顯，結(jié)合上述多判讀為良性；MRI快速自旋回波序列輔診可進(jìn)行胎兒立體空間成像，清晰分辨腫瘤內(nèi)組織分層，可明確腫塊對(duì)周邊組織侵蝕性及判斷來源，對(duì)腫瘤內(nèi)骨性、壞死機(jī)化物成分診斷較敏感，同時(shí)MRI對(duì)胎兒耳廓、耳道組織病變?cè)\斷具有重要臨床價(jià)值，但產(chǎn)前超聲及MRI影像學(xué)診斷定性錯(cuò)構(gòu)瘤仍存在困難[10]。

3.4 鑒別診斷

胎兒頭頸頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤極罕見，目前缺乏特異性影像學(xué)診斷，但該病例腫塊內(nèi)影像學(xué)可見不規(guī)則強(qiáng)回聲、低回聲組織及無回聲區(qū)，這與以往的頸部畸胎瘤（腫塊內(nèi)以實(shí)性強(qiáng)、弱回聲為主，液性無回聲少見）和神經(jīng)母細(xì)胞瘤（均質(zhì)低、等回聲，供血豐富，RI＜0.7）存在本質(zhì)區(qū)別[10]，但罕見的文獻(xiàn)報(bào)道給胎兒頭頸頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤影像學(xué)疑似定性帶來困難，若產(chǎn)后手術(shù)應(yīng)結(jié)合冰凍病理切片診斷或行免疫組化鑒別。

3.5 治療

兒童及成人頸頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤治療均以手術(shù)切除為主，切除后復(fù)發(fā)可能性大，可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍。若病變位于鼻根部及前庭者，可行鼻大翼軟骨側(cè)切除并置入硅膠通氣管1月至康復(fù)。胎兒期左耳及頜面部錯(cuò)構(gòu)瘤較罕見，若僅位于體表且體積偏小，可定期超聲觀察待產(chǎn)后手術(shù)治療；若體積較大且向體內(nèi)生長(zhǎng)并有液化壞死情況，為避免腫塊壞死感染或胎兒窘迫可在產(chǎn)前超聲監(jiān)視下行宮內(nèi)介入引流及消融治療緩解病情，待出生后手術(shù)治療，減少宮內(nèi)死亡率[11，12]。

產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒耳廓、耳道及頜面部畸形具有重要價(jià)值。了解病變性質(zhì)、位置、侵蝕性、供血及分析胎兒生物相等，為產(chǎn)后復(fù)查及臨床治療做指導(dǎo)，為產(chǎn)前優(yōu)生優(yōu)育咨詢提供依據(jù)。