神經(jīng)外科顱腦超聲臨床教學中的問題及對策

[摘要]"目的"探討神經(jīng)外科顱腦超聲臨床教學中的問題及對策。方法"選取首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房2022年3月至9月的受訓醫(yī)生10名，與4名指導教師共同討論在顱腦超聲臨床教學中發(fā)現(xiàn)的問題并提出解決策略。結(jié)果"在顱腦超聲的臨床教學過程中，主要問題包括部分受訓醫(yī)生對顱腦超聲的重視程度不夠、操作欠規(guī)范、結(jié)果判讀不準確及預防院內(nèi)感染傳播的意識薄弱，指導教師對基礎(chǔ)理論講授不足和操作過程中對受訓醫(yī)生監(jiān)督不夠。針對存在的問題，應對策略包括提高對顱腦超聲的重視及增加基礎(chǔ)理論講授、指導受訓醫(yī)生的臨床操作和結(jié)果解讀以及強化預防院內(nèi)感染傳播的觀念。結(jié)論"針對神經(jīng)外科顱腦超聲臨床教學中存在的問題，提出改進策略以提高顱腦超聲的臨床教學水平。

[關(guān)鍵詞]"重癥超聲；顱腦超聲；神經(jīng)重癥；臨床教學

[中圖分類號]"R651.1""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.021

在重癥醫(yī)學理論指導下運用超聲，針對重癥患者進行問題導向的多目標整合動態(tài)評估，是重癥超聲的主要臨床應用價值[1]。神經(jīng)重癥患者大多病情復雜多變，且病情具有不確定性，除心、肺、腎、腹部及外周血管超聲外，顱腦超聲的應用可發(fā)揮極大的評估與指導治療作用[2]。在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房加強對顱腦超聲的臨床教學，是神經(jīng)重癥培訓的一項重要內(nèi)容。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科針對顱腦超聲的教學進行積極的探索和實踐，并對顱腦超聲教學中的問題與對策進行分析及總結(jié)。

1""資料與方法

1.1""研究對象

選取首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房2022年3月至9月的受訓醫(yī)生10名，包括6名進修醫(yī)生（其中2名神經(jīng)外科?？漆t(yī)生、4名重癥醫(yī)學科?？漆t(yī)生）和4名神經(jīng)外科?？婆嘤栣t(yī)生，與4名指導教師共同討論在顱腦超聲臨床教學中發(fā)現(xiàn)的問題并提出解決方法。

1.2""提出顱腦超聲的教學問題

由受訓醫(yī)生和指導教師共同提出在顱腦超聲教學中“教”與“學”雙方的主要問題，其中受訓醫(yī)生存在的“學”的主要問題包括：部分醫(yī)生對顱腦超聲的重視程度不夠，尤其是神經(jīng)外科?？婆嘤栣t(yī)生對顱腦超聲重視不足，而重癥醫(yī)學科?？漆t(yī)生對顱腦超聲有較好的認同度和積極的學習態(tài)度；操作過程欠規(guī)范，對探頭的選擇、聲窗的選擇及圖像采集的手法和清晰度控制方面掌握不足；結(jié)果判讀不準確，對顱腦超聲所得的結(jié)果判斷片面，不能結(jié)合患者的整體情況進行解讀；預防院內(nèi)感染傳播的觀念薄弱，操作前后對超聲機器及探頭清潔不夠等。指導教師存在的“教”的主要問題包括：對基礎(chǔ)理論講授不足，更偏重于臨床應用的介紹；在操作過程中對受訓醫(yī)生監(jiān)督不夠，尤其是對初學者的全過程指導監(jiān)督不足。

1.3""討論顱腦超聲教學問題的應對策略

針對“教”與“學”雙方存在的主要問題，指導教師與受訓醫(yī)生進行深入討論，其應對策略包括提高受訓醫(yī)生對顱腦超聲的重視程度，尤其是神經(jīng)外科?？漆t(yī)生，需把顱腦超聲作為對神經(jīng)重癥患者重要的評估手段進行學習；指導教師加強對顱腦超聲基礎(chǔ)理論的講授，邀請超聲醫(yī)學科?？漆t(yī)生進行理論授課及臨床指導；加強受訓醫(yī)生臨床操作的規(guī)范性，并開展病例討論會對結(jié)果進行解讀討論；對院內(nèi)感染傳播的風險，強調(diào)重在預防，養(yǎng)成使用機器前后進行清潔的良好習慣。

1.4""評價研究對象

了解受訓醫(yī)生對顱腦超聲學習的積極性、操作規(guī)范性、結(jié)果判讀的準確性及預防院內(nèi)感染傳播的意識；了解指導教師對基礎(chǔ)理論的講授及操作過程中的指導監(jiān)督。

2""結(jié)果

受訓醫(yī)生對顱腦超聲的重視程度和學習積極性得以提高，在指導教師加強對基礎(chǔ)理論的講授和操作過程的指導監(jiān)督后，受訓醫(yī)生的操作更規(guī)范，判讀結(jié)果更準確，預防院內(nèi)感染傳播的意識顯著增強。

3""討論

基于超聲的無創(chuàng)、實時、動態(tài)及可重復等特點，其在臨床上可用于病情評估并進行動態(tài)監(jiān)測，與其他監(jiān)測手段共同提供重癥患者的監(jiān)測和評估數(shù)據(jù)，為診斷與治療調(diào)整提供及時、準確的依據(jù)。在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房，重癥超聲由受訓醫(yī)生或指導教師操作，不僅可獲得更接近病情本質(zhì)的指標，也使超聲與臨床治療結(jié)合得更加緊密。受訓醫(yī)生明確顱腦超聲的評估監(jiān)測是神經(jīng)重癥監(jiān)測的核心內(nèi)容之一，從而提高對顱腦超聲的重視程度和學習積極性[3-4]。

在顱腦超聲的教學中要加強基礎(chǔ)理論培訓和臨床操作指導，指導學員按照規(guī)范操作，采集高質(zhì)量的標準化圖像；了解超聲檢查的局限性，對結(jié)果的判讀需結(jié)合患者病情、體征及其他輔助檢查，不可片面"[1]。重癥顱腦超聲的基礎(chǔ)理論包括顱腦超聲的基本平面、超聲征象及局限性，以受訓醫(yī)生熟悉為主要目的；神經(jīng)外科?？婆嘤栣t(yī)生在神經(jīng)重癥的培訓要求中未涉及重癥超聲的具體內(nèi)容，顱腦超聲的培訓以臨床應用為主，重癥醫(yī)學科?？漆t(yī)生則需同時加強基礎(chǔ)理論和臨床應用的教學。在臨床教學過程中需加強指導的內(nèi)容包括：①顱內(nèi)壓監(jiān)測：包括搏動指數(shù)及視神經(jīng)鞘寬度的測量和結(jié)果判讀，指導受訓醫(yī)生掌握正確的檢測方法，如體位、探頭選擇、操作步驟、結(jié)果判讀等；②腦血流監(jiān)測：圖像采集需注意選擇聲窗，如經(jīng)顳、經(jīng)眼眶和經(jīng)枕骨大孔，采集相應顱內(nèi)血管的血流圖像，并學習解讀相關(guān)參數(shù)，如波形形態(tài)、血流方向及湍流等，以判斷不同的血管特異性表現(xiàn)；③顱腦中線檢查：主要用于顱骨去骨瓣減壓術(shù)后等受骨性結(jié)構(gòu)影響較小的患者，可了解中線移位的程度，對顱內(nèi)出血及腦膿腫的變化情況也可提供參考；④輔助定位治療：可顯示去骨瓣減壓術(shù)后患者清晰的腦室結(jié)構(gòu)，用于輔助腦室炎灌洗治療及腦室穿刺解剖定位[4-5]。

在顱腦超聲教學過程中，需強化預防院內(nèi)感染傳播的意識。被污染的探頭有潛在的傳播病原體風險，已引起廣泛關(guān)注，而目前對超聲探頭的消毒流程尚未達成統(tǒng)一標準。因顱腦超聲檢查多為體表接觸，受訓醫(yī)生應重視探頭的清潔和消毒；尤其在測定視神經(jīng)鞘時，注意對眼球的保護，預防操作相關(guān)的結(jié)膜和角膜獲得性感染。此外，在長期反復的顱腦超聲操作過程中，職業(yè)性肌骨損傷也可能出現(xiàn)，應提高受訓醫(yī)生的自我保護意識，并在必要時尋求專業(yè)指導。

在重癥領(lǐng)域，床旁超聲已廣泛應用，對重癥醫(yī)生及非重癥醫(yī)生的超聲教學也得到重視，《重癥超聲臨床應用技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)指導規(guī)范的發(fā)布及針對重癥超聲的各項培訓，使重癥超聲得以進一步推廣和規(guī)范應用[3]。顱腦超聲在重癥患者中的評估與指導治療價值也被更多神經(jīng)外科醫(yī)生及重癥醫(yī)學科醫(yī)生認可[6]。在重癥顱腦超聲的教學過程中，難免存在教與學的沖突，通過受訓醫(yī)生和指導教師共同討論，發(fā)現(xiàn)臨床教學過程中的問題，經(jīng)討論后形成應對策略，改進顱腦超聲的臨床教學，提高受訓醫(yī)生的綜合能力及臨床診治水平，使顱腦超聲能夠為評估患者病情提供更多的監(jiān)測數(shù)據(jù)以指導診療。經(jīng)過不斷總結(jié)和探索，找到適合顱腦超聲的教學模式，使顱腦超聲在神經(jīng)重癥患者中得以更廣泛的應用[7]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

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[3] 尹萬紅，"王小亭，"劉大為，"等."重癥超聲臨床應用技術(shù)規(guī)范[J]."中華內(nèi)科雜志，"2018，"57（6）："397–417.

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[5] ZEILER"F"A."Point-of-care"noninvasive"assessments"of"cerebrovascular"reactivity"in"traumatic"brain"injury："Integrating"the"physiome"with"clinical"phenotype[J]."Ann"Neurol，"2021，"90（1）："19–21.

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[7] 王寧，"徐躍嶠，"程瑋濤."神經(jīng)外科重癥監(jiān)護臨床教學中教與學的沖突及對策[J]."中華醫(yī)學教育探索雜志，"2014，"13（5）："509–511.

（收稿日期：2023–05–18）

（修回日期：2024–03–12）