UpToDate的認(rèn)知及使用對(duì)中國(guó)住院醫(yī)師的啟示

[摘要]"目的"對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師臨床應(yīng)用UpToDate的差異，并對(duì)中國(guó)住院醫(yī)師使用UpToDate提出建議。方法"在Web"of"Science、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過(guò)總結(jié)國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師使用UpToDate的現(xiàn)狀及優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用Vosviewer對(duì)比國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師在UpToDate臨床應(yīng)用中的差異。結(jié)果"國(guó)外有關(guān)住院醫(yī)師應(yīng)用UpToDate的研究起步較早，其在認(rèn)知使用、效果評(píng)估、臨床教學(xué)、建議更新等方面均有較為詳細(xì)的研究，而國(guó)內(nèi)有關(guān)住院醫(yī)師應(yīng)用UpToDate的研究起步晚，研究數(shù)量少，且研究主要集中于UpToDate臨床教學(xué)方面。結(jié)論"借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)應(yīng)加大對(duì)UpToDate的宣傳與推廣，重視其影響評(píng)估，提供專業(yè)臨床資源信息反饋平臺(tái)，并利用UpToDate積極轉(zhuǎn)變教學(xué)方式，從而提高臨床決策能力。

[關(guān)鍵詞]"UpToDate；住院醫(yī)師；臨床教學(xué)；臨床決策；啟示

[中圖分類號(hào)]"R-058""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.018

Enlightenment"of"cognition"and"application"of"UpToDate"to"Chinese"residents

ZHU"Jin1，"LU"Qin1，"MA"Huijun1，"ZHANG"Ying1，"WANG"Ying2

1.Department"of"Science"and"Technology，"Women’s"Hospital"of"Nanjing"Medical"University，"Nanjing"Women"and"Children’s"Healthcare"Hospital，"Nanjing"210004，"Jiangsu，"China;"2.Infection"Management"Office，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Soochow"University，"Suzhou"215006，"Jiangsu，"China

[Abstract]"Objective"To"compare"and"analyze"the"differences"of"clinical"application"of"UpToDate"by"residents"at"home"and"abroad，"and"put"forward"some"suggestions"on"the"use"of"UpToDate"in"China."Methods"On"the"basis"of"literature"retrieval"in"Web"of"Science，"CNKI"and"Wanfang"database，"the"article"summarized"the"present"situations"and"advantages"of"UpToDate"for"residents"at"home"and"abroad，"and"compared"the"differences"of"clinical"application"research"of"UpToDate"for"residents"at"home"and"abroad"by"using"Vosviewer."Results"The"application"research"of"UpToDate"for"residents"in"foreign"countries"started"earlier，"and"focused"on"the"cognitive"use，"effectiveness"evaluation，"clinical"teaching，"suggestion"updating，"etc.，"while"the"domestic"researches"started"later"and"few"studies"focused"on"the"theoretical"research"of"UpToDate"clinical"teaching."Conclusion"Drawing"lessons"from"foreign"experiences，"we"should"increase"the"publicity"and"promotion"of"UpToDate"in"China，"attach"importance"to"its"impact"assessment，"provide"a"feedback"platform"for"professional"clinical"resources"information，"and"actively"change"teaching"methods"by"using"UpToDate，"so"as"to"improve"clinical"decision-making"ability.

[Key"words]"UpToDate;"Resident"physician;"Clinical"teaching;"Clinical"decision-making;"Enlightenment

循證醫(yī)學(xué)被定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用能獲得的最佳證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”，其最終目的是為臨床決策提供可靠的證據(jù)[1]。UpToDate是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的臨床決策知識(shí)系統(tǒng)，當(dāng)前已成為全球影響力較高的醫(yī)藥專業(yè)數(shù)據(jù)知識(shí)網(wǎng)站，是國(guó)外提供知識(shí)服務(wù)的重要工具之一，也是200萬(wàn)臨床醫(yī)師確定診療方案的基石。與國(guó)外高質(zhì)量的知識(shí)系統(tǒng)、高效率高頻次地使用知識(shí)系統(tǒng)相比，國(guó)內(nèi)基于循證醫(yī)學(xué)知識(shí)系統(tǒng)的臨床利用則較為落后。本研究分析對(duì)比國(guó)內(nèi)外使用UpToDate的差異，以借鑒國(guó)外知識(shí)系統(tǒng)的成果經(jīng)驗(yàn)，為國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師UpToDate的臨床應(yīng)用與完善提供依據(jù)。

1""資料與方法

國(guó)外資料主要來(lái)源于Web"of"Science數(shù)據(jù)庫(kù)，以主題詞=“UpToDate”and“clinical”為檢索策略進(jìn)行UpToDate臨床使用情況的相關(guān)文獻(xiàn)收集。國(guó)內(nèi)資料主要來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)，以主題詞=“UpToDate”and“臨床”為檢索策略進(jìn)行國(guó)內(nèi)UpToDate臨床使用情況的相關(guān)文獻(xiàn)收集。檢索時(shí)間截至2022年6月30日，剔除新聞媒體報(bào)道資料、報(bào)紙及會(huì)議收錄資料后，共收集到國(guó)外文獻(xiàn)321篇，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)22篇。將納入文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote進(jìn)行專業(yè)編碼、查重管理，導(dǎo)入Vosviewer"1.6.18進(jìn)行UpToDate相關(guān)熱點(diǎn)分析，并對(duì)近年來(lái)UpToDate在臨床的使用以及對(duì)住院醫(yī)師臨床知識(shí)及決策的影響等進(jìn)行梳理和分析，以便能在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣應(yīng)用UpToDate。

2""結(jié)果

2.1""國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)分析

國(guó)外關(guān)于UpToDate的文獻(xiàn)在2014年前發(fā)文量較少；2015年出現(xiàn)一個(gè)小高峰，發(fā)文量為34篇；2016年之后發(fā)文量較既往有所增加；受新冠肺炎疫情影響，2020年之后的發(fā)文量急劇上升，2021年達(dá)61篇，見(jiàn)圖1。國(guó)外基于UpToDate臨床應(yīng)用的主要研究對(duì)象為住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師，相關(guān)文獻(xiàn)主要有3部分：①側(cè)重于對(duì)UpToDate的認(rèn)識(shí)和使用情況的分析，如提供醫(yī)學(xué)教育、解決醫(yī)師醫(yī)學(xué)問(wèn)題；②借助UpToDate優(yōu)勢(shì)提升醫(yī)療質(zhì)量和治療結(jié)果，提高管理效率和質(zhì)量；③集中于流行性疾病、慢性病、腫瘤等疾病的預(yù)防和治療研究，見(jiàn)圖2。國(guó)內(nèi)基于UpToDate的研究多集中于臨床教學(xué)方面，研究?jī)?nèi)容較單薄，見(jiàn)圖3。

2.2""國(guó)外UpToDate的臨床應(yīng)用研究

2.2.1""認(rèn)知及使用影響因素研究""國(guó)外對(duì)UpToDate的認(rèn)知與使用情況研究較為詳盡，包括住院醫(yī)師對(duì)證據(jù)的分級(jí)、內(nèi)容撰寫(xiě)與審核、系統(tǒng)更新等。Edson等[2]對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)偏好相關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)94.6%的住院醫(yī)師認(rèn)為UpToDate是獲取知識(shí)的最有效途徑，88.9%的住院醫(yī)師將UpToDate作為回答臨床問(wèn)題的首選方式。關(guān)于UpToDate的更新時(shí)間，盡管UpToDate自稱每日更新信息，但沒(méi)有明確的更新時(shí)間，且UpToDate在信息整合方面存在較大的滯后性，需長(zhǎng)達(dá)11個(gè)月才能納入新信息[3]。

此外，國(guó)外針對(duì)UpToDate使用選擇的影響因素研究也較豐富，主要集中在搜索速度、內(nèi)容豐富度、建議準(zhǔn)確性等方面。Hoogendam等[4]比較不同醫(yī)學(xué)主題的搜索結(jié)果和耗時(shí)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在日常診療中回答患者相關(guān)問(wèn)題的時(shí)間少于5min，而使用UpToDate回答問(wèn)題較多。Agoritsas等[5]對(duì)UpToDate中建議的推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)UpToDate共納入9451條等級(jí)推薦，其中31.2%為強(qiáng)推薦。Phua等[6]研究發(fā)現(xiàn)，UpToDate提供有用且令人滿意答案的概率為75%，其可引起37%的原有內(nèi)容因采納建議發(fā)生改變，如調(diào)查時(shí)間、診斷或管理。

2.2.2""使用效果研究""國(guó)外針對(duì)UpToDate的使用效果研究主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)效果改善、用戶臨床決策能力改善及滿意度提高3個(gè)方面：①醫(yī)療服務(wù)效果改善方面。Shimizu等[7]發(fā)現(xiàn)使用UpToDate的醫(yī)生的誤診率大大降低。Isaac等[8]發(fā)現(xiàn)UpToDate的使用與縮短住院時(shí)間、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和提高質(zhì)量、績(jī)效之間存在關(guān)聯(lián)，提示UpToDate可改善醫(yī)療治療效果。②臨床決策能力改善方面。Damaske等[9]評(píng)估UpToDate檢索對(duì)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床決策的影響，發(fā)現(xiàn)超過(guò)94%的決策者因使用UpToDate而修改管理策略，97%的決策者表示UpToDate可改善醫(yī)療質(zhì)量。馬莉莉等[10]研究證實(shí)，UpToDate可有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，協(xié)助醫(yī)師在日常查房中掌握循證臨床科學(xué)決策的方法。Addison等[11]同樣證實(shí)，UpToDate可有效避免臨床誤診和不良結(jié)局的發(fā)生，提高醫(yī)師的臨床決策能力。③用戶滿意度提高方面。Sayyah"Ensan等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與Google、Ovid和PubMed用戶相比，UpToDate用戶在回答臨床問(wèn)題時(shí)的信心更足，用戶對(duì)檢索到答案的準(zhǔn)確性和易用性也較PubMed用戶更滿意。Kronenfeld等[13]開(kāi)展UpToDate與ClinicalKey訪問(wèn)和使用便利性方面的比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于ClinicalKey，受訪者對(duì)UpToDate的滿意度評(píng)分更高，UpToDate最大的優(yōu)勢(shì)在于其易用性及回答特定問(wèn)題的有效性。

2.2.3""臨床教學(xué)應(yīng)用研究""基于循證知識(shí)系統(tǒng)的臨床教學(xué)應(yīng)用研究也是國(guó)外UpToDate的研究熱點(diǎn)，學(xué)者們傾向于開(kāi)展實(shí)證研究以證實(shí)UpToDate應(yīng)用于臨床教學(xué)中的可行性。Phua等[6]記錄醫(yī)師在床邊查房過(guò)程中檢索未解決臨床問(wèn)題的過(guò)程，發(fā)現(xiàn)研究期間醫(yī)師共進(jìn)行157次UpToDate檢索，檢索中位時(shí)間為3min且答案可行，建議將UpToDate納入每日床邊查房流程，從而提升臨床決策能力。Valtis等[14]開(kāi)展隊(duì)列研究評(píng)估UpToDate的使用情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用UpToDate后，畢業(yè)生平均每天查看1.24個(gè)主題，且考試成績(jī)優(yōu)于往年。Sayyah等[12]在比較PubMed和UpToDate對(duì)住院醫(yī)師教學(xué)信息掌握水平影響的差異中發(fā)現(xiàn)，使用UpToDate檢索到的問(wèn)題多于PubMed，因此建議在住院醫(yī)師相關(guān)課程中增加UpToDate的教學(xué)。Kinoshita等[15]評(píng)估學(xué)習(xí)資源的獲取方式對(duì)住院醫(yī)師臨床知識(shí)的影響，發(fā)現(xiàn)擁有更多UpToDate主題的醫(yī)院在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考試中得分更高，鼓勵(lì)使用UpToDate以提高臨床醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)水平。

2.2.4""流行病學(xué)研究""對(duì)流行性疾病的臨床治療與管理策略進(jìn)行更新是UpToDate的特點(diǎn)之一。針對(duì)全球暴發(fā)性疾病，UpToDate能發(fā)揮其應(yīng)有的輔助決策價(jià)值。Thorner等[16]對(duì)比疾病暴發(fā)城市和對(duì)照城市UpToDate的每日檢索量，發(fā)現(xiàn)UpToDate有助于監(jiān)測(cè)沙特阿拉伯地區(qū)中東呼吸綜合征的暴發(fā)情況。Prabhu等[17]基于UpToDate全面審查新型冠狀病毒肺炎疫苗的安全性，提供早期識(shí)別疫苗相關(guān)的不良反應(yīng)的策略，也有利于對(duì)相關(guān)疫苗進(jìn)行日常管理。

2.3""國(guó)內(nèi)UpToDate的臨床應(yīng)用研究

2.3.1""認(rèn)知及使用影響因素研究""江其龍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，基于UpToDate可建立適合于急危重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的移動(dòng)學(xué)習(xí)模式，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和臨床實(shí)踐能力。曾麗[19]探討兒童腎病綜合征合并陰囊水腫的護(hù)理效果，認(rèn)為基于UpToDate的醫(yī)學(xué)推薦意見(jiàn)可有效指導(dǎo)兒童腎病綜合征合并陰囊水腫的臨床護(hù)理，值得推廣應(yīng)用。錢(qián)蘇波等[20]基于UpToDate為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供新的平臺(tái)。劉雪嬌等[21]發(fā)現(xiàn)不同年資醫(yī)師首選的醫(yī)學(xué)檢索軟件和工具有所不同，如高年級(jí)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師首選百度的比例為50%，高于UpToDate（48%），住院醫(yī)師首選臨床指南（60%），其次為UpToDate（35%），此現(xiàn)象可能與年齡、教育環(huán)境、個(gè)人習(xí)慣等有關(guān)。

2.3.2""臨床教學(xué)研究""基于案例教學(xué)法及以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法是UpToDate應(yīng)用于臨床實(shí)踐的重要形式。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)“提出問(wèn)題-查找、評(píng)價(jià)、應(yīng)用證據(jù)-后效評(píng)價(jià)”的思路，住院醫(yī)師可構(gòu)建某個(gè)臨床問(wèn)題，通過(guò)檢索UpToDate查找疾病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、診斷方法、治療方案、預(yù)后治療等證據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)及應(yīng)用；在這種教學(xué)模式下，醫(yī)師在學(xué)習(xí)到最新醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，可掌握科學(xué)的客觀證據(jù)搜索方法，有利于臨床診療行為的規(guī)范化[22]。

在教學(xué)查房工作中使用UpToDate主要分兩步：第一是對(duì)患者的病情進(jìn)行初步診斷，第二是借助檢索結(jié)果解決具體的臨床問(wèn)題。在日常教學(xué)查房中，當(dāng)醫(yī)師對(duì)某些疑難病存在不同觀點(diǎn)時(shí)，建議查詢UpToDate以尋求解決方案，避免經(jīng)驗(yàn)至上的誤區(qū)[22]。基于已有的醫(yī)學(xué)知識(shí)和病例的臨床特征，結(jié)合UpToDate的檢索結(jié)果，住院醫(yī)師通常會(huì)提出初步治療方案，上級(jí)醫(yī)師對(duì)初步方案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和討論，以引導(dǎo)住院醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)并使用UpToDate的臨床決策證據(jù)；UpToDate通過(guò)協(xié)助醫(yī)師做出基于證據(jù)的臨床決策，可避免過(guò)多地依賴主觀證據(jù)（如專家意見(jiàn)等）討論與制訂診療方案，提高查房工作的科學(xué)性。

臨床考核方面。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中推廣UpToDate可輔助規(guī)培醫(yī)師以問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行深度學(xué)習(xí)，提高規(guī)培質(zhì)量[23]。此外，越來(lái)越多的醫(yī)院將UpToDate的使用作為醫(yī)學(xué)教育臨床考核的項(xiàng)目之一，住院醫(yī)師每天在UpToDate上完成1次提出臨床問(wèn)題、系統(tǒng)檢索、查找證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)于臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)過(guò)程，以獲得相應(yīng)的繼續(xù)教育學(xué)分；當(dāng)UpToDate使用情況評(píng)估的相關(guān)學(xué)分累計(jì)達(dá)到某一周期的學(xué)習(xí)要求時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒學(xué)員完成繼續(xù)教育的其他評(píng)估項(xiàng)目。

3""討論

對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外UpToDate的相關(guān)研究，不難發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外存在以下幾方面的差異：①相較于國(guó)內(nèi)，國(guó)外UpToDate的覆蓋面廣，臨床醫(yī)師可獲取多種類型的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)；②國(guó)外重視UpToDate的使用效果研究，包括臨床服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、醫(yī)師決策能力和滿意度等，而國(guó)內(nèi)對(duì)UpToDate應(yīng)用效果的研究幾乎為空白；③國(guó)外更傾向于應(yīng)用實(shí)證研究評(píng)估UpToDate在臨床教學(xué)方面的可行性和使用效果，而國(guó)內(nèi)有關(guān)臨床教學(xué)的文獻(xiàn)均為理論研究，缺少實(shí)證；④基于流行病學(xué)的UpToDate內(nèi)容更新及其臨床決策指導(dǎo)也是國(guó)外的研究重點(diǎn)之一，而國(guó)內(nèi)則缺乏相關(guān)的反饋優(yōu)化平臺(tái)，未能及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。因此，為改善國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高臨床醫(yī)師決策能力，建議從以下方面進(jìn)行完善。

第一，加大UpToDate的宣傳與推廣。當(dāng)前，UpToDate在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用研究較少，且住院醫(yī)師更傾向于使用臨床指南等尋找臨床問(wèn)題的答案。UpToDate具有檢索速度快、覆蓋范圍廣、答案準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì)，需加大UpToDate的推廣力度，開(kāi)通UpToDate的使用權(quán)限，進(jìn)一步對(duì)其檢索速度、覆蓋內(nèi)容、證據(jù)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)進(jìn)行宣傳，提高國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)UpToDate的信任度，提高使用頻率。

第二，轉(zhuǎn)變臨床教學(xué)方式，提高臨床決策能力。隨著信息技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)更多地向主動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。UpToDate作為基于循證醫(yī)學(xué)的可持續(xù)更新、內(nèi)容審核嚴(yán)格的動(dòng)態(tài)知識(shí)系統(tǒng)，可提供大多數(shù)臨床問(wèn)題的答案，為臨床醫(yī)師的診療方案提供參考，有利于醫(yī)師在疾病認(rèn)知的基礎(chǔ)上培養(yǎng)其臨床思維能力。通過(guò)鼓勵(lì)使用者主動(dòng)思考UpToDate的檢索答案及應(yīng)用答案的合理性，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床決策及獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。

第三，重視UpToDate的使用效果評(píng)估研究。國(guó)內(nèi)有關(guān)UpToDate臨床教學(xué)的研究集中于理論研究，缺少使用效果的實(shí)證研究。UpToDate可提高住院醫(yī)師的滿意度，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高決策能力。而國(guó)內(nèi)在UpToDate效果研究方面為空白，使UpToDate的臨床教學(xué)應(yīng)用研究缺乏說(shuō)服力。因此，需加強(qiáng)對(duì)UpToDate使用效果的評(píng)估，為UpToDate在國(guó)內(nèi)的推廣與應(yīng)用提供實(shí)證依據(jù)。

第四，提供專業(yè)臨床資源信息反饋平臺(tái)。UpToDate在國(guó)外覆蓋面廣的重要原因是檢索速度快、內(nèi)容準(zhǔn)確度高等。以新型冠狀病毒肺炎為例，UpToDate可及時(shí)添加相關(guān)診斷管理和主題評(píng)論，提供其流行性特征及預(yù)防治療等內(nèi)容，為臨床醫(yī)師提供自我學(xué)習(xí)和反饋的平臺(tái)，有助于更好地完善管理策略。國(guó)內(nèi)應(yīng)提供專業(yè)的臨床資源信息反饋平臺(tái)，輔助診斷管理，提高醫(yī)師學(xué)習(xí)能力，構(gòu)建臨床診斷思維，促使臨床醫(yī)師正確有效地做出決策。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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