咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定用于兒童MRI檢查鎮(zhèn)靜

[摘要]"目的"評價咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定用于兒童磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）檢查鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。方法"收集2021年8月至2022年7月在山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院鎮(zhèn)靜中心接受鎮(zhèn)靜行MRI檢查的3773例患兒的病歷資料。根據(jù)年齡將其分為嬰兒組（年齡≤1歲，922例）、幼兒組（1歲lt;年齡≤3歲，1153例）和兒童組（3歲lt;年齡≤8歲，1698例）。鎮(zhèn)靜方案為咪達(dá)唑侖0.5mg/kg口服聯(lián)合右美托咪定2μg/kg滴鼻，MRI檢查前30min用藥，使用Ramsay鎮(zhèn)靜量表評估鎮(zhèn)靜深度，評分≥5分視為達(dá)到深度鎮(zhèn)靜。統(tǒng)計并分析各年齡組患兒的一般資料、鎮(zhèn)靜成功率、入睡時間、蘇醒時間及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果"共納入分析患兒3773例，鎮(zhèn)靜成功3480例，總成功率92.2%。兒童組患兒的15min和30min鎮(zhèn)靜成功率顯著低于嬰兒組和幼兒組（Plt;0.05）；幼兒組患兒的45min和60min鎮(zhèn)靜成功率顯著低于嬰兒組和兒童組（Plt;0.05）；兒童組患兒的入睡時間顯著長于嬰兒組和幼兒組（Plt;0.001）；嬰兒組患兒的蘇醒時間顯著長于幼兒組和兒童組（Plt;0.001）?？偛涣挤磻?yīng)發(fā)生率為4.9%，兒童組患兒的總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于嬰兒組和幼兒組（Plt;0.001）。結(jié)論"口服咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定滴鼻可安全有效地用于8歲以下兒童的MRI檢查鎮(zhèn)靜。年齡越小鎮(zhèn)靜成功率越高，蘇醒時間越長，但總體不良反應(yīng)發(fā)生率低，不失為兒童MRI檢查鎮(zhèn)靜的一個安全有效的聯(lián)合用藥方案。

[關(guān)鍵詞]"咪達(dá)唑侖；右美托咪定；兒童；鎮(zhèn)靜；磁共振成像

[中圖分類號]"R971.2""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.016

The"use"of"midazolam"combined"with"dexmedetomidine"for"MRI"sedation"in"children

WANG"Shaochao，"WANG"Lei，"ZAN"Yunlei，"LI"Quande，"ZHAO"Wen，"LIN"Xiaojie

Department"of"Anesthesiology，"Children’s"Hospital"Affiliated"to"Shandong"University，"Ji’nan"Children’s"Hospital，"Ji’nan"250022，"Shandong，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"efficacy"and"safety"of"midazolam"combined"with"dexmedetomidine"for"sedation"during"magnetic"resonance"imaging"（MRI）"examination"in"children."Methods"The"medical"records"of"children"who"underwent"sedated"MRI"examinations"at"the"Sedation"Center"of"Children’s"Hospital"Affiliated"to"Shandong"University"from"August"2021"to"July"2022"were"collected."The"patients"were"divided"into"three"groups"based"on"age："Infant"group"（age"≤1"year"old，"922"cases），"toddler"group"（1"year"oldlt;"age"≤3"years"old，"1153"cases），"and"child"group"（3"years"oldlt;"age"≤8"years"old，"1698"cases）."The"sedation"regimen"was"oral"midazolam"solution"0.5mg/kg"combined"with"intranasal"dexmedetomidine"2μg/kg."Medication"taken"30"minutes"prior"to"MRI"examination."The"sedation"depth"was"evaluated"using"the"Ramsay"sedation"scale."A"score"of"≥5"points"was"considered"to"achieve"deep"sedation."The"general"data，"sedation"success"rate，"sleep"time，"wake"time"and"the"occurrence"of"adverse"reactions"were"analyzed."Results"The"total"number"of"children"included"in"the"analysis"amounted"to"3773，"with"3480"cases"successfully"sedated，"with"a"total"success"rate"of"92.2%."The"success"rate"of"15min"and"30min"sedation"in"child"group"was"significantly"lower"than"that"in"infant"group"and"toddler"group"（Plt;0.05）."The"success"rate"of"45min"and"60min"sedation"in"toddler"group"was"significantly"lower"than"that"in"infant"group"and"child"group"（Plt;0.05）."The"sleep"time"in"child"group"was"significantly"longer"than"that"in"infant"group"and"toddler"group"（Plt;0.001）."The"recovery"time"of"infant"group"was"longer"than"that"of"toddler"group"and"child"group"（Plt;0.001）."The"overall"incidence"of"adverse"reactions"was"4.9%."The"incidence"of"total"adverse"reactions"in"child"group"was"significantly"lower"than"that"in"infant"group"and"toddlers"group"（Plt;0.001）."Conclusion"Oral"midazolam"combined"with"intranasal"dexmedetomidine"is"safe"and"effective"for"sedation"during"MRI"examinations"in"children."The"younger"the"age，"the"higher"the"sedation"success"rate，"the"longer"the"recovery"time，"but"the"overall"incidence"of"adverse"reactions"is"low."This"combination"of"drugs"is"a"safe"and"effective"sedation"option"for"pediatric"MRI"examinations.

[Key"words]"Midazolam;"Dexmedetomidine;"Children;"Sedation;"Magnetic"resonance"imaging

隨著兒童舒適化醫(yī)療的發(fā)展，手術(shù)或檢查前的鎮(zhèn)靜越來越受到重視，尤其是磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）檢查，檢查時需要患兒保持制動10～30min，甚至更長時間，且檢查環(huán)境相對封閉，噪音大，對低齡兒童是個巨大的挑戰(zhàn)，常需要在鎮(zhèn)靜或全身麻醉下才能完成相關(guān)檢查[1]。目前常用的鎮(zhèn)靜藥物有水合氯醛、咪達(dá)唑侖及右美托咪定等。水合氯醛的優(yōu)點(diǎn)是作用溫和，缺點(diǎn)是鎮(zhèn)靜深度淺、成功率低，有一定的心臟和神經(jīng)毒性[2]。咪達(dá)唑侖和右美托咪定單獨(dú)應(yīng)用時往往效果欠佳，需要較高劑量才能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度，因此臨床上常用咪達(dá)唑侖口服聯(lián)合右美托咪定滴鼻的鎮(zhèn)靜方法[3-4]。本研究對3773例MRI檢查鎮(zhèn)靜患兒的資料進(jìn)行回顧性分析，探討口服咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定滴鼻用于兒童MRI檢查鎮(zhèn)靜的臨床有效性和安全性。

1""資料與方法

1.1""一般資料

收集2021年8月至2022年7月在山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院鎮(zhèn)靜中心接受鎮(zhèn)靜行MRI檢查患兒的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別、年齡不限；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③鎮(zhèn)靜方案為咪達(dá)唑侖口服+右美托咪定滴鼻。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查項目≥2項或檢查時長≥30min；②有咪達(dá)唑侖或右美托咪定過敏史；③體質(zhì)量指數(shù)≥28kg/m2；④急性閉角型青光眼患兒；⑤數(shù)據(jù)資料不完整。共納入患兒3773例，其中男2347例，女1426例，年齡7天至8歲，體質(zhì)量2.8～36.0kg。按照年齡將其分為三組：嬰兒組（≤1歲）、幼兒組（gt;1歲，≤3歲）和兒童組（gt;3歲，≤8歲）。本研究經(jīng)山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：SDFE-IRB/T-2023030），患兒家長均簽署知情同意書。

1.2""鎮(zhèn)靜方法

所有患兒檢查前夜睡眠時間不做具體要求（無需睡眠剝奪），鎮(zhèn)靜前禁食4～6h，禁水2h。鎮(zhèn)靜當(dāng)天由麻醉醫(yī)生對包括一般資料、現(xiàn)病史、過敏史及ASA分級等進(jìn)行評估，開具鎮(zhèn)靜醫(yī)囑。MRI檢查前30min由鎮(zhèn)靜護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助患兒家長用藥并監(jiān)督患兒完全服用，確保無外溢及吐出等情況。右美托咪定滴鼻時采取平臥垂頭位，平均滴入兩側(cè)鼻腔，給藥后平躺l～2min，保證藥物最大程度吸收。用藥前記錄患兒的心率、血氧飽和度和呼吸頻率。鎮(zhèn)靜方案均為咪達(dá)唑侖口服液[批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213321，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：0.2%（10ml∶20mg）]0.5mg/kg口服，鹽酸右美托咪定（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130093，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：1ml∶100μg）2μg/kg滴鼻。使用Ramsay鎮(zhèn)靜量表評估鎮(zhèn)靜深度，用藥后每隔5min評估1次，中途患兒入睡則及時評估。評分≥5分視為達(dá)到深度鎮(zhèn)靜，可進(jìn)行MRI檢查，完成檢查者認(rèn)定為鎮(zhèn)靜成功。超過60min評分≤4分或檢查過程中蘇醒，則采取補(bǔ)救方案：如靜脈注射丙泊酚或經(jīng)鼻吸入七氟烷，患兒可快速達(dá)到深度睡眠狀態(tài)。超過60min評分≤4分或患兒在檢查過程中蘇醒無法完成檢查，定義為鎮(zhèn)靜失敗。檢查結(jié)束后入復(fù)蘇室進(jìn)行監(jiān)護(hù)復(fù)蘇，蘇醒期進(jìn)行改良Alderete評分，評分≥9分，準(zhǔn)許患兒離開醫(yī)院。

1.3""觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計并分析患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、鎮(zhèn)靜成功率、入睡時間、蘇醒時間及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。鎮(zhèn)靜成功標(biāo)準(zhǔn)：Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥5分，檢查過程中無蘇醒，檢查順利完成；鎮(zhèn)靜失敗標(biāo)準(zhǔn)：超過60min"Ramsay鎮(zhèn)靜評分≤4分、改用其他鎮(zhèn)靜方式或患兒在檢查過程中蘇醒無法完成檢查。心率變化低于或高于正常值20%視為心率異常，血氧飽和度低于90%視為低氧血癥。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""三組患兒的一般資料比較

本研究共納入患兒3773例，其中嬰兒組922例，幼兒組1153例，兒童組1698例。三組患兒的性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），年齡和體質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），見表1。

2.2""三組患兒的鎮(zhèn)靜成功率比較

兒童組患兒的15min和30min鎮(zhèn)靜成功率顯著低于嬰兒組和幼兒組（Plt;0.05）；幼兒組患兒的45min和60min鎮(zhèn)靜成功率顯著低于嬰兒組和兒童組（Plt;0.05），見表2。

2.3""三組患兒的入睡時間和蘇醒時間比較

兒童組患兒的入睡時間顯著長于嬰兒組和幼兒組（Plt;0.001）；嬰兒組患兒的蘇醒時間顯著長于幼兒組和兒童組（Plt;0.001），見表3。

2.4""三組患兒的不良反應(yīng)比較

兒童組患兒的總不良反應(yīng)發(fā)生率和躁動/煩躁發(fā)生率均顯著低于嬰兒組和幼兒組（Plt;0.001）；嬰兒組患兒的低氧血癥和蘇醒延遲發(fā)生率顯著高于兒童組（Plt;0.05）。其他不良反應(yīng)各組患兒比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3""討論

在醫(yī)療過程中，MRI檢查已成為臨床獲取信息、診斷疾病、制訂治療策略的重要輔助手段，尤其在兒科疾病診斷中發(fā)揮著不可替代的作用[5]。但由于兒童依從性差、檢查難度高等自身特點(diǎn)，使得MRI精準(zhǔn)檢查成為兒科影像學(xué)的難題。小于3個月的嬰兒可嘗試喂奶包裹熟睡后檢查，大于3個月的患兒常使用口服或灌腸鎮(zhèn)靜藥物，有條件的醫(yī)院可選擇麻醉鎮(zhèn)靜等[6]。目前常用的鎮(zhèn)靜藥物有咪達(dá)唑侖、右美托咪定及丙泊酚等，不同鎮(zhèn)靜方式和藥物的有效性及安全性差異較大，而鎮(zhèn)靜效果不佳可影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，甚至產(chǎn)生額外費(fèi)用或其他不良事件[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖0.5mg/kg口服聯(lián)合右美托咪定2μg/kg滴鼻鎮(zhèn)靜方案的總體鎮(zhèn)靜成功率為92.2%，以嬰兒組成功率最高（93.9%）?？梢钥闯?，咪達(dá)唑侖口服聯(lián)合右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜方案的有效性與年齡有一定的關(guān)系，年齡越小起效越快，成功率也越高。這與其他文獻(xiàn)報道有相似之處，季瑩瑩等[4]將0.3mg/kg咪達(dá)唑侖糖漿聯(lián)合2μg/kg右美托咪定滴鼻用于93例年齡3～8歲接受MRI檢查的兒童，鎮(zhèn)靜成功率為94.6%。Li等[9]將3μg/kg右美托咪定滴鼻加0.2mg/kg咪達(dá)唑侖口服的鎮(zhèn)靜方案用于530例兒童MRI檢查，鎮(zhèn)靜成功率為95.3%。均顯示咪達(dá)唑侖口服聯(lián)合右美托咪定滴鼻是一種安全有效的鎮(zhèn)靜方案，但遺憾的是他們均沒有在年齡上加以區(qū)分。

入睡時間方面，幼兒組入睡時間最短，兒童組最長，年齡越大入睡相對越慢，這與既往研究結(jié)論相符。Cozzi等[10]報道稱，使用0.5mg/kg咪達(dá)唑侖口服聯(lián)合3μg/kg右美托咪定滴鼻的鎮(zhèn)靜入睡時間平均為33min，但其納入人群的平均年齡為42個月，明顯比本研究的平均年齡大，入睡時間也偏長。分析原因：第一，大齡兒童活動量大，劇烈運(yùn)動可使大腦過度興奮，導(dǎo)致入睡緩慢；第二，大齡兒童更容易受到周圍嘈雜環(huán)境的影響，分散注意力，導(dǎo)致入睡減慢。蘇醒時間方面，嬰兒組最長，兒童組最短。分析原因：右美托咪定消除半衰期過長，加之小嬰兒肝臟功能不成熟、代謝減慢，使得恢復(fù)時間相對延長，再者小嬰兒自然睡眠時間本身就長，從而導(dǎo)致年齡越小、蘇醒越慢等問題。

本研究共收集到不良反應(yīng)186例，總發(fā)生率為4.9%，發(fā)生率最高的是幼兒組，最低的是兒童組，提示不良反應(yīng)的發(fā)生情況與年齡大小有一定相關(guān)性，年齡越小不良反應(yīng)發(fā)生率越高。其中蘇醒期躁動/煩躁發(fā)生率最高，且有57.7%的病例發(fā)生在幼兒組。Shereef等[11]的研究比較右美托咪定、咪達(dá)唑侖和氯胺酮的躁動發(fā)生率，其中右美托咪定為24.73%，咪達(dá)唑侖為52.37%，顯著高于本研究結(jié)果，可見聯(lián)合用藥方案可顯著降低患兒發(fā)生蘇醒期躁動/煩躁的不良反應(yīng)。另外，發(fā)生頻率較高的不良反應(yīng)是心率異常，總體發(fā)生率為1.9%，其中兒童組最高。右美托咪定交感神經(jīng)阻滯作用可降低心率和血壓[12]；當(dāng)使用右美托咪定滴鼻和口服咪達(dá)唑侖進(jìn)行MRI檢查時，分別有3%和8%的患兒出現(xiàn)低血壓和心動過緩[9]。然而，患兒的血流動力學(xué)均穩(wěn)定，未發(fā)生需要醫(yī)療干預(yù)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究共收集到蘇醒延遲8例，蘇醒后喂養(yǎng)困難2例，均為小年齡組的患兒，這在其他同類研究中并未見類似報道，可能與評價標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，也可能是僅在新生兒等小嬰兒人群中發(fā)生的特殊不良事件。此類不良反應(yīng)雖然整體發(fā)生率很低，但對小嬰兒可能影響較大，值得醫(yī)生提高警惕或修改用藥方案以減少此類不良反應(yīng)的發(fā)生。既往研究顯示咪達(dá)唑侖對血流動力學(xué)影響較小，用于鎮(zhèn)靜時安全性與右美托咪定相似[13]。本研究中7例患兒出現(xiàn)血氧飽和度下降，均為小年齡組且合并肺炎等基礎(chǔ)性疾病患兒，給予吸氧處理，與既往文獻(xiàn)認(rèn)為右美托咪定對呼吸影響較小的研究結(jié)果一致[14-15]。本研究中最嚴(yán)重的不良事件是呼吸暫停，但僅在嬰兒組發(fā)生1例。雖然發(fā)生率很低，但后果嚴(yán)重，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與觀察，確保能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，保障檢查患兒的生命安全。

本研究仍具有局限性：首先，由于是回顧性研究，一部分?jǐn)?shù)據(jù)資料不完整的病例被排除在外，可能造成統(tǒng)計結(jié)果的偏倚；其次，由于患兒用藥前后哭鬧不配合及檢查過程中缺少血壓的連續(xù)監(jiān)測等原因，造成血壓記錄不夠完整，該研究暫沒有統(tǒng)計分析患兒血壓的變化趨勢。本研究結(jié)果僅能說明目前所選條件下的咪達(dá)唑侖口服聯(lián)合右美托咪定滴鼻的鎮(zhèn)靜方案是安全有效的，但可能并非最佳劑量或組合。

綜上所述，0.5mg/kg咪達(dá)唑侖口服溶液口服聯(lián)合2μg/kg右美托咪定滴鼻可安全有效地用于8歲以下兒童MRI檢查鎮(zhèn)靜。年齡越小鎮(zhèn)靜成功率越高，蘇醒時間越長，不良反應(yīng)發(fā)生率低，不失為兒童MRI檢查鎮(zhèn)靜的一個安全有效的聯(lián)合用藥方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–01）

（修回日期：2024–03–11）