COPD病人睡眠障礙發(fā)生率及其影響因素的Meta分析

The incidence and influencing factors of sleep disorders in COPD patients：a Meta-analysis

ZHANG Man，YUN Jie，LUO Mingxia，WU Tingting，MAO Yuting，HE Qinrui，CHENG ChunfangSchool of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610075 ChinaCorresponding Author YUN Jie，E-mail：836762774@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the influencing factors of sleep disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD），and provide a basis for early identification and intervention of sleep deprivation and improvement of patient coping ability.Methods：Retrieved relevant literature on the influencing factors of sleep disorders in COPD patients from CNKI，WanFang Database，VIP database，CBM，PubMed，EMbase，Web of Science，and the Cochrane Library.The retrieval time was from the inception to May 4，2023.Results：A total of 13 articles were included，and the incidence of sleep disorders was 52%.Among them，the respiratory distress index（mMRC） was≥2 points（OR=2.01，95%CI 1.14-3.53，Plt;0.05），the self-evaluation test（CAT） of COPD patients was≥10 points（OR=1.24，95%CI 1.01-1.53，Plt;0.05），the pulmonary function assessment（GOLD） was graded as grade Ⅲ-Ⅳ（OR=2.76，95%CI 1.64-4.65，Plt;0.05），and the comorbid obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSA）（OR=2.12，95%CI 1.64-2.74，Plt;0.05），fatigue（OR=4.56，95%CI 2.47-8.43，Plt;0.05），anxiety（OR=1.13，95%CI 1.07-1.18，Plt;0.05），depression（OR=1.25，95%CI 1.09-1.45，Plt;0.05），and long-term bed rest（OR=2.18，95%CI 1.43-3.32，Plt;0.05） were the main influencing factors of sleep disorders in COPD patients.Conclusion：Current evidence suggests that COPD patients have a higher incidence of sleep disorders，with mMRC≥2，CAT≥10，GOLD grades Ⅲ-Ⅳ，comorbidities with OSA，fatigue，anxiety，depression，and long-term bed rest being the main influencing factors for sleep disorders in COPD patients.

Keywords chronic obstructive pulmonary disease，COPD;sleep disorders;influencing factors;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)評價慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人睡眠障礙的影響因素，為早期識別和干預(yù)病人睡眠剝奪、提高病人應(yīng)對能力提供依據(jù)。方法：檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中關(guān)于COPD病人睡眠障礙影響因素的相關(guān)文獻，檢索時限為建庫至2023年5月4日。結(jié)果：共納入13篇文獻，睡眠障礙發(fā)生率為52%，其中呼吸困難指數(shù)（mMRC）≥2分［OR=2.01，95%CI（1.14，3.53），P＜0.05］、COPD病人自我評估測試（CAT）≥10分［OR=1.24，95%CI（1.01，1.53），P＜0.05］、肺功能評估（GOLD）分級Ⅲ～Ⅳ級［OR=2.76，95%CI（1.64，4.65），P＜0.05］、合并阻塞性睡眠呼吸暫停后通氣綜合征（OSA）［OR=2.12，95%CI（1.64，2.74），P＜0.05］、疲乏［OR=4.56，95%CI（2.47，8.43），P＜0.05］、焦慮［OR=1.13，95%CI（1.07，1.18），P＜0.05］、抑郁［OR=1.25，95%CI（1.09，1.45），P＜0.05］、長期臥床［OR=2.18，95%CI（1.43，3.32），P＜0.05］是COPD病人睡眠障礙的主要影響因素。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，COPD病人睡眠障礙發(fā)生率較高，mMRC≥2分、CAT≥10分、GOLD分級Ⅲ～Ⅳ級、合并OSA、疲乏、焦慮、抑郁、長期臥床是COPD病人睡眠障礙的主要影響因素。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;睡眠障礙;影響因素;Meta分析;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.008

隨著環(huán)境污染和人口老齡化的增快，全球慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）人數(shù)快速增加，且為第三大死亡原因;該疾病存在發(fā)病率、死亡率高但治愈率低的特點。因此，對于

COPD病人的自我管理尤其重要。在夜間，COPD病人受低氧血癥、高碳酸血癥、體位改變和膈肌上移等因素的影響，普遍存在睡眠障礙，如入睡困難、睡眠質(zhì)量降低和覺醒次數(shù)增加等，若不加以控制，可能會影響病人的晝夜節(jié)律、心理狀態(tài)及免疫水平，導(dǎo)致疾病惡化或加速急性發(fā)作進程，進而增加入院次數(shù)和住院時間，降低病人的生活質(zhì)量［1-2］。目前對COPD病人的癥狀評價主要集中在日間癥狀的變化［3］。睡眠癥狀的客觀測評受費用高昂和診斷不便的限制，還未引起臨床醫(yī)生和病人的足夠重視，且現(xiàn)有相關(guān)研究樣本量小、結(jié)論不一致。因此，本研究旨在通過Meta分析了解COPD病人睡眠障礙的發(fā)生率及其影響因素，探討可通過護理干預(yù)緩解的疾病影響因素，為睡眠障礙的識別、干預(yù)及管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對象：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)主治醫(yī)師診斷的COPD病人，不限年齡、性別、病情等;2）研究目的：睡眠障礙發(fā)生率、影響因素或預(yù)測風(fēng)險因素;3）研究類型：觀察性研究;4）文獻提供計算好或可轉(zhuǎn)換的比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）;5）結(jié)局指標(biāo)：采用≥1項經(jīng)過信效度驗證的睡眠障礙評估工具對睡眠質(zhì)量進行篩查。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對象合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSA）、不寧腿綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥;2）研究類型：綜述、會議、系統(tǒng)評價等;3）低質(zhì)量文獻，采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）對觀察性研究制定的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行評分，得分為0～3分的文獻;4）非中英文文獻;5）數(shù)據(jù)無法提取的文獻;6）無法獲取全文及重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中關(guān)于COPD病人睡眠障礙影響因素的相關(guān)文獻。檢索時限為建庫至2023年1月22日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索詞為：慢性阻塞性肺疾病、COPD、慢阻肺，睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠、失眠、睡眠紊亂，影響因素、危險因素、相關(guān)因素。英文檢索策略以PubMed為例：（（（（\"pulmonary disease，chronic obstructive\"［MeSH］） OR （（（（（（（（（（（\"chronic obstructive lung disease\"［Title/Abstract］） OR （\"chronic obstructive lung disease\"［Title/Abstract］）） OR （\"chronic obstructive pulmonary diseases\"［Title/Abstract］）） OR （COPD［Title/Abstract］）） OR （COAD［Title/Abstract］）） OR （\"chronic obstructive airway disease\"［Title/Abstract］）） OR （\"chronic obstructive pulmonary disease\"［Title/Abstract］）） OR （\"airflow obstruction，chronic\"［Title/Abstract］）） OR （\"airflow obstructions，chronic\"［Title/Abstract］）） OR （\"chronic airflow obstructions\"［Title/Abstract］）） OR （\"chronic airflow obstruction\"［Title/Abstract］）））） AND （（（（（（（（（insomni*［Title/Abstract］） OR （agrypnia［Title/Abstract］）） OR （hyposomnia［Title/Abstract］）） OR （sleeplessness［Title/Abstract］）） OR （\"sleep pattern*\"［Title/Abstract］）） OR （\"sleep disturb*\"［Title/Abstract］）） OR （\"sleep quality\"［Title/Abstract］）） OR （\"sleep problem*\"［Title/Abstract］）） OR （\"sleep disorder*\"［Title/Abstract］））） AND （（（（（factor*［Title/Abstract］） OR （risk factor*［Title/Abstract］）） OR （protective factor*［Title/Abstract］）） OR （predictor*［Title/Abstract］）））。在文獻撰寫過程中每月檢索1次以獲取最新研究成果，最后1次檢索時間為2023年5月4日。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究人員獨立進行文獻篩選和資料提取，如有分歧則與課題指導(dǎo)老師討論達成一致意見。將檢索到的文獻導(dǎo)入EndNote軟件并剔除重復(fù)文獻，然后通過閱讀題目和摘要進行初篩，再閱讀全文確定最終符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻;將其導(dǎo)入Excel表中，由2名研究人員進行交叉核對。資料提取內(nèi)容包括納入研究的發(fā)表年份、國家、樣本量、睡眠障礙檢出人數(shù)、研究類型、睡眠障礙評估工具及主要影響因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究人員采用AHRQ制定的針對橫斷面研究的評價工具對納入文獻進行質(zhì)量評價，共有11個條目。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Stata 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。通過Q檢驗和I2進行異質(zhì)性檢驗，如果P≥0.10且I2≤50%，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，反之選擇隨機效應(yīng)模型。連續(xù)性變量采用效應(yīng)量（ES）及95%CI表示;二分類變量采用比值比（OR）及95%CI表示。采用Egger′s檢驗定量評估納入文獻的發(fā)表偏倚，當(dāng)P＞0.05時表明無明顯發(fā)表偏倚。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻2 641篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行剔重、初篩、復(fù)篩后，最終納入13篇文獻［4-16］。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果（見表1）

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 COPD病人睡眠障礙發(fā)生率

COPD病人睡眠障礙發(fā)生率為52%［95%CI（44%，60%）］。異質(zhì)性檢驗顯示，I2=96.30%，Plt;0.01。因此，采用隨機效應(yīng)模型，并按照年齡、病情嚴(yán)重程度、地區(qū)、測量工具截斷值等進行亞組分析和發(fā)表偏倚檢驗。其中，老年亞組可能存在發(fā)表偏倚（P＜0.05）。見圖2、表2。

2.3.2 COPD病人睡眠障礙的影響因素

研究結(jié)果顯示，影響COPD病人的睡眠因素有mMRC、GOLD、CAT得分、合并OSA、疲乏、焦慮、抑郁和長期臥床。異質(zhì)性檢驗顯示，GOLD、疲乏、長期臥床和OSA因素的相關(guān)文獻間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型;其余各因素相關(guān)文獻間異質(zhì)性顯著，采用隨機效應(yīng)模型。其中年齡、對疾病的認(rèn)知和使用利尿劑不是COPD病人的影響因素（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚

對納入文獻數(shù)≥3篇的研究結(jié)果進行敏感性分析和發(fā)表偏倚檢驗，均顯示效應(yīng)量未發(fā)現(xiàn)明顯改變，提示本研究結(jié)果基本穩(wěn)定，Egger′ s 檢驗均Pgt;0.05，不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 COPD病人睡眠障礙發(fā)生率高

Serin等［17］使用COPD與哮喘睡眠影響量表（CASIS）對110例住院病人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約37.3%的病人睡眠質(zhì)量較差，低于本研究52.0%的發(fā)生率，可能是由于評估工具的差異導(dǎo)致睡眠障礙發(fā)生率不同。本研究納入的研究大部分使用PSQI進行評估，僅1篇研究使用ISI。PSQI是目前使用最為廣泛的睡眠評估量表，主要評估受試者近1個月的睡眠狀況，而ISI旨在評估2周內(nèi)的情況;CASIS則是評估COPD病人睡眠質(zhì)量的特異性評估工具，但難以區(qū)分癥狀的嚴(yán)重程度，且尚未有漢化版本，目前仍缺乏該量表在我國的應(yīng)用研究［18］。本研究的亞組分析結(jié)果顯示，老年COPD人群發(fā)生率（54.8%）較高，與既往研究結(jié)果［19］一致。由于老年病人身體各項機能逐漸衰退，合并的慢性疾病更多且病情復(fù)雜，肺功能下降更明顯，夜間更易出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難及喘息等癥狀，進而影響COPD病人的睡眠狀況［20］。

本研究發(fā)現(xiàn)COPD病人急性期睡眠障礙發(fā)生率（60.3%）比穩(wěn)定期（39.8%）高，與既往研究結(jié)果［21］一致。急性期不僅炎癥因子分泌增加，且存在交感神經(jīng)張力增加和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活［22］。相比國外的發(fā)生率（48.1%），國內(nèi)的COPD病人睡眠障礙發(fā)生率更高（54.9%），與既往研究結(jié)果［23］一致?？赡芘c國外護患比例協(xié)調(diào)使得護理更具有專一性、特異性和全程性有關(guān)，而國內(nèi)人口基數(shù)大，患病人數(shù)多，護理人員配置不協(xié)調(diào)，在臨床上常關(guān)注疾病本身的癥狀和體征而忽略了住院期間對COPD病人睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量和住院滿意度的護理。目前PSQI尚未嚴(yán)格界定截斷值，本研究顯示截斷值為5分的發(fā)生率（53.4%）低于截斷值為7分的發(fā)生率（56.7%），與既往研究結(jié)果［24］不一致，可能是由于本研究中以7分為截斷值基本為國內(nèi)的文獻，而以5分為截斷值基本為國外的文獻導(dǎo)致的誤差。

3.2 COPD病人發(fā)生睡眠障礙的疾病因素

本研究顯示mMRC、CAT得分、GOLD分級、合并OSA和長期臥床可能是睡眠障礙的危險因素，與既往研究結(jié)果［25］一致。COPD病人通常采用mMRC對COPD病人的呼吸困難進行評估，CAT對綜合癥狀進行評估以評價呼吸困難的嚴(yán)重程度，以10分為界;GOLD分級用于評估COPD病人病情嚴(yán)重程度，指COPD病人吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣容積（FEV1）與肺活量（FVC）的比值，以70%為界，低于該值則提示存在持續(xù)氣流受限。本研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙可能是COPD病人癥狀控制不當(dāng)和疾病嚴(yán)重程度增加的標(biāo)志，這可能與夜間呼吸肌張力的變化、反復(fù)夜間低氧導(dǎo)致的交感神經(jīng)活動異常增強、仰臥位呼吸做功增加、茶堿類和腎上腺皮質(zhì)激素等藥物使用有關(guān)。相反，睡眠質(zhì)量差也可能影響病情，出現(xiàn)更為明顯的分鐘通氣量降低、低氧血癥加重、代償性白天嗜睡及增加病人死亡率等危害［3］。長期服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物不僅會造成藥物依賴，還會引起呼吸抑制，在臨床工作中，對于睡眠障礙病人可嘗試針灸、耳穴埋豆、中藥足浴聯(lián)合平衡火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)，以改善病人肺功能和提高康復(fù)鍛煉耐力，不僅減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用，還能減輕病人長期治療的經(jīng)濟負擔(dān)，提高生存質(zhì)量，降低病死率［26-28］。

COPD與OSA共存被稱作重疊綜合征（overlap syndrome，OVS），相比于COPD或OSA單獨存在，OVS出現(xiàn)白介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和粒細胞集落刺激因子（G-CSF）等的炎癥和氧化應(yīng)激因子水平更高，并且慢性低度炎癥和氧化應(yīng)激會影響血管粥樣斑塊的發(fā)展，發(fā)生左頸動脈粥樣硬化斑塊的頻率上升，從而增加罹患心血管疾病的風(fēng)險［29-30］。因此，在臨床上要對COPD病人進行OVS篩查，盡早識別和干預(yù)疾病進展，以有效預(yù)防腦卒中、動脈粥樣硬化等不良結(jié)局。長期臥床可能與病人年齡較高、病情較重或基礎(chǔ)疾病多且復(fù)雜導(dǎo)致的自理能力受限有關(guān)，加之疾病引起的精神狀態(tài)下降，導(dǎo)致白天活動量減少及睡眠時長增加，進而影響病人夜間正常睡眠的時間和質(zhì)量。而且，病人長期臥床需要照顧者付出更多時間和精力，也會增加照顧者負擔(dān)。因此，在對病人的日常健康教育中要強調(diào)康復(fù)鍛煉和合理補充營養(yǎng)的重要性，出院后還需定期隨訪。

3.3 COPD病人發(fā)生睡眠障礙的心理因素

本研究顯示，疲乏和焦慮、抑郁是睡眠障礙發(fā)生的危險因素，與既往研究結(jié)果［31］一致。由于睡眠剝奪、二氧化碳超敏反應(yīng)機制、疾病難以控制等原因使得病人對疾病進展和死亡產(chǎn)生擔(dān)憂、恐懼的認(rèn)知行為，進而產(chǎn)生焦慮、抑郁和疲乏等負性情緒，這些負面情緒又會導(dǎo)致機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活動增強、交感神經(jīng)興奮、血漿去甲腎上腺素水平增高，引起深睡眠及快動眼睡眠時間減少、睡眠狀態(tài)頻繁更換、夜間覺醒次數(shù)增多，從而惡化病人的睡眠質(zhì)量。同時亦有研究顯示，抑郁與炎癥機制、免疫機制、缺氧及二氧化碳潴留、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等多種機體改變相關(guān)，從而影響睡眠質(zhì)量［2，32］。睡眠障礙不僅是一個生理問題，同時更是一個心理問題，如何提高病人對睡眠的理解、看法和觀念以及改善睡眠障礙帶來的不良健康情緒也是不容忽視的一環(huán)?，F(xiàn)有研究證實，中醫(yī)穴位按摩+正念減壓+運動訓(xùn)練的三聯(lián)干預(yù)可有效改善COPD病人的睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能，在一定程度上緩解負面情緒［33］;正念減壓結(jié)合運動訓(xùn)練還可優(yōu)化老年COPD穩(wěn)定期病人的睡眠結(jié)構(gòu)，改善夜間氧合和睡眠質(zhì)量［34］。因此，對護理人員進行集中化、專業(yè)化、規(guī)范化的理論和實踐培訓(xùn)，掌握前沿理論，運用最新的科研成果同時結(jié)合中醫(yī)情志護理緩解病人的疲乏、焦慮抑郁等負面情緒，從而改善因負面情緒導(dǎo)致的睡眠障礙。

本研究的影響因素中，焦慮、抑郁的異質(zhì)性增大可能是受量表不同的影響，焦慮自評量表（SAS）采用4級評分法，而其余文獻則使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）等評估工具，采用5級評分法，但研究地點和年齡等存在差異;mMRC的異質(zhì)性可能是由于各研究納入的年齡段不同，分為60～79歲和≥80歲2個人群，年齡越大其基礎(chǔ)疾病可能越多，mMRC的分值也越高。CAT得分的異質(zhì)性較大可能是Clímaco等［15］的效應(yīng)值較其余2篇更顯著，該研究納入了伴或不伴OSA的病人，而合并OSA的病人綜合癥狀會增加，生活質(zhì)量下降更為明顯，對睡眠質(zhì)量的影響更為顯著。梅可樂等［4］的Meta分析結(jié)果跨越了無效線，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也可能是異質(zhì)性來源之一。

本研究的局限性為：1）多數(shù)研究使用單一的普適性主觀量表評估睡眠質(zhì)量，今后可使用多導(dǎo)睡眠圖和多傳感器活動監(jiān)測器等客觀測評工具綜合評價，或開發(fā)有效且經(jīng)嚴(yán)格驗證的COPD病人特異性睡眠評估工具，以獲取科學(xué)、客觀、動態(tài)持續(xù)的睡眠數(shù)據(jù);2）PSQI判定病人是否存在COPD的評分標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，納入文獻多以5分或7分作為截斷值;3）個別影響因素納入文獻數(shù)量較少導(dǎo)致異質(zhì)性較大，部分研究的影響因素數(shù)量太少，無法進行合并，建議今后開展多中心、前瞻性和大樣本研究。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，COPD病人睡眠障礙發(fā)生率較高，其中mMRC≥2分、CAT≥10分、GOLD分級Ⅲ～Ⅳ級、合并OSA、疲乏、焦慮、抑郁、長期臥床均是其影響因素。臨床工作中應(yīng)對這些影響因素予以重視，并在病人出院后跟蹤隨訪;今后還應(yīng)繼續(xù)開展相關(guān)研究，挖掘COPD病人睡眠障礙發(fā)生的潛在機制，為早期護理評估和干預(yù)提供借鑒。

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（收稿日期：2023-05-27;修回日期：2024-01-18）

（本文編輯孫玉梅 趙奕雯）

基金項目 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2021年科技發(fā)展基金項目，編號：21HL12

作者簡介 張曼，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 云潔，E-mail：836762774@qq.com

引用信息 張曼，云潔，羅明霞，等.COPD病人睡眠障礙發(fā)生率及其影響因素的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（4）：620-626.