早期宮頸癌患者機器人輔助宮頸癌根治術后并發(fā)癥危險因素分析

摘 要 目的：分析早期宮頸癌患者行機器人輔助宮頸癌根治術（RRH）后并發(fā)癥的危險因素，并探討其護理對策。方法：選取2020年7月—2023年7月西北婦女兒童醫(yī)院行RRH治療的150例早期宮頸癌患者作為研究對象。統(tǒng)計患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生情況分組，將發(fā)生并發(fā)癥患者納入并發(fā)癥組，將未發(fā)生并發(fā)癥患者納入無并發(fā)癥組。統(tǒng)計并比較兩組患者基線資料，采用二元Logistic回歸分析影響早期宮頸癌患者RRH術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素；基于相應危險因素采用R語言包構建列線圖模型。結果：共有21例（14.00%）患者發(fā)生并發(fā)癥，與無并發(fā)癥組相比，并發(fā)癥組BMI≥24 kg/m2、分化程度為低分化、合并糖尿病患者占比更高，手術時間更長，術中出血量更多。二元Logistic回歸分析顯示，BMI≥24 kg/m2、手術時間長、術中出血量、合并糖尿病是宮頸癌患者RRH術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。使用Bootstrap法對列線圖模型進行內部驗證，C-index值為0.880，表明模型具有良好的區(qū)分度。繪制ROC曲線對列線圖模型進行內部驗證，列線圖模型預測RRH患者發(fā)生并發(fā)癥的AUC為0.880，具有一定預測價值；特異度、敏感度、約登指數(shù)分別為0.752、0.905、0.657。結論：BMI、手術時間、術中出血量及合并糖尿病與RRH患者發(fā)生并發(fā)癥相關，同時基于上述因素構建列線圖能夠有效預測患者并發(fā)癥發(fā)生風險，未來臨床可根據(jù)患者伴隨的風險因素進行針對性干預，以降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

關鍵詞 宮頸癌根治術；機器人輔助手術；危險因素；護理對策；列線圖

中圖分類號 R737.33 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1071-06

Risk factors of postoperative complications after robot-assisted radical hysterectomy for early-stage cervical cancer

YIN Man1， HAO Jing1， ZHANG Jin1， ZHANG Yamin2， BAI Bei3

（1.Anesthesia Operating Room， Northwest Women’s and Children’s Hospital， Xi’an 710061， China; 2.Nursing Department， the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xi’an 710032， China; 3.Department of Gynecology and Obstetrics， Xi’an Angel Women’s and Children’s Hospital， Xi’an 710000， China）

Abstract Objective： To analyze the risk factors of postoperative complications in early-stage cervical cancer patients underwent robot-assisted radical hysterectomy （RRH）， and to explore corresponding nursing countermeasures. Methods： 150 patients with early-stage cervical cancer who underwent RRH in Northwest Women’s and Children’s Hospital from July 2020 to July 2023 were selected as the research subjects. Complications occurred during hospitalization were counted， and the 150 patients were grouped into the complication group and the no-complication group according to whether complication occurred or not. The baseline data of patients in the two groups were compared， and the risk factors affecting the occurrence of complications after RRH in patients with early-stage cervical cancer were analyzed using binary logistic regression. A nomogram prediction model was constructed using the R language package based on the corresponding risk factors. Results： A total of 21 patients （14.00%） developed complications. Compared with the no-complication group， the complication group had a higher percentage of patients with"BMI ≥24 kg/m2， lower differentiation degree， combining with diabetes mellitus， longer operative time and more intraoperative bleeding.

Binary logistic regression analysis results showed that BMI ≥24 kg/m2， longer operative time， intraoperative bleeding， and combined"diabetes mellitus were risk factors for complications in cervical cancer patients after RRH. Bootstrap was used for internal validation of the nomogram prediction model， the C-index value of 0.880 indicated that the model had a good discrimination. The ROC curve was plotted for internal validation of the nomogram prediction model， and the AUC of the nomogram prediction model predicting the occurrence of complications in RRH patients was 0.880， which had certain predictive value. Specificity， sensitivity， and Jordon’s index were 0.752， 0.905， and 0.657， respectively. Conclusion： BMI， operative time， intraoperative bleeding， and combined diabetes mellitus were associated with the occurrence of complications in early-stage cervical cancer patients after RRH， and the nomogram prediction model constructed based on the above factors can effectively predict the risk of complications. Targeted interventions based on patients’ concomitant risk factors can be provided to reduce the risk of complications.

Key words Radical Hysterectomy; Robot-assisted Surgery; Risk Factor; Nursing Countermeasures; Nomogram

研究數(shù)據(jù)顯示，我國宮頸癌新發(fā)病例占全球宮頸癌新發(fā)病例的18%，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，截至2010年，我國宮頸癌病死率達10%，位于女性惡性腫瘤死亡率第2位，嚴重危害女性患者生命安全[1]。宮頸癌根治術（Radical Hysterectomy，RH）也稱廣泛性子宮切除術，是臨床治療宮頸癌的常見術式，可有效切除病灶，延長患者生存時間[2]。但RH術中切除的病變組織需從切口中取出，操作難度較大，若病變組織破碎掉入腹腔，易增加患者腫瘤復發(fā)概率。機器人手術系統(tǒng)具有高精密度、高可靠性、活動靈活等特點，普通腹腔鏡為4個自由度，部分位置無法達到，而機器人手術系統(tǒng)機械臂具有7個自由度，各個關節(jié)活動范圍均超過90°，可在手術醫(yī)師無法達到的地方靈活穿行，從而提高手術效果，降低機體損傷[3]。機器人輔助下宮頸癌根治術（Robot-assisted Radical Hysterectomy，RRH）在進行盆腔淋巴結清掃時，可通過機器人系統(tǒng)軟件濾除人手震顫，減少患者血管損傷。同時機械臂攝像頭可提供15倍放大率，在RH手術中能更好地凝閉淋巴管，減少術中出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。然而RRH仍屬于有創(chuàng)治療，切除病灶過程中易破壞患者盆底血管與支持結構，缺乏合適的護理方案，術后易發(fā)生多種并發(fā)癥，延長患者術后康復時間[5]。如能發(fā)現(xiàn)影響宮頸癌RRH術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，并針對性干預，對降低患者并發(fā)癥風險，改善患者預后有積極意義。鑒于此，本研究著重探討RRH對早期宮頸癌患者術后并發(fā)癥的影響并分析其危險因素及護理對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月—2023年7月

西北婦女兒童醫(yī)院行RRH治療的150例早期宮頸癌患者作為研究對象。納入標準：①符合宮頸癌相關診斷標準[6]；②患者均為首次發(fā)?。虎鄯蟁RH手術指征；④術前癌細胞無遠處轉移；⑤認知功能及神經(jīng)系統(tǒng)正常；⑥TNM分期為Ⅰ期；⑦18歲≤年齡lt;75歲；⑧腫瘤直徑lt;3 cm。⑨患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①既往盆腹腔手術史；②合并免疫系統(tǒng)或凝血功能障礙；③伴有其他惡性腫瘤；④合并重要臟器類疾??；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥非原發(fā)性宮頸癌；⑦術中轉開腹者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及治療 術前帶領患者完成各項

術前檢查，包括血常規(guī)、心肺功能及心電圖等；術前1 d叮囑患者禁水、禁食，手術當天清晨行灌腸1次。患者均由同一名高年資主任醫(yī)師使用第三代達芬奇機器人手術系統(tǒng)完成手術。

1.2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及分組 記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿路感染、尿失禁、尿潴留等。將發(fā)生并發(fā)癥患者納入并發(fā)癥組，未發(fā)生并發(fā)癥患者納入無并發(fā)癥組。

1.2.3 基線資料 統(tǒng)計患者基線資料，包括年齡、BMI、腫瘤直徑、臨床分期、病理類型、分化程度、手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后臥床時間、住院時間、合并高血壓、合并糖尿病、合并血脂異常。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗；采取二元Logistic回歸分析影響早期宮頸癌患者RRH術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素；基于相應危險因素采用R語言構建列線圖模型；采用ROC分析列線圖模型對早期宮頸癌患者RRH術后發(fā)生并發(fā)癥的預測價值，AUCgt;0.9表示預測性能較高，0.7≤AUC≤0.90表示有一定預測性能，0.5≤AUClt;0.7表示預測性能較低，AUClt;0.5表示無預測性能；檢驗水平α=0.05。

2 結果

住院期間，150例RRH患者中發(fā)生并發(fā)癥21例（14.00%），其中尿路感染11例（7.33%），尿失禁8例（5.33%），尿潴留2例（1.33%）。并發(fā)癥組BMI≥24 kg/m2、分化程度為低分化、合并糖尿病患者占比高于無并發(fā)癥組，手術時間長于無并發(fā)癥組，術中出血量多于無并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。將RRH患者并發(fā)癥發(fā)生情況作為因變量（“1”=并發(fā)癥組，“0”=無并發(fā)癥組），將表1中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量（BMI、分化程度、手術時間、術中出血量、合并糖尿?。?，賦值說明見表2。行二元Logistic回歸分析，結果顯示，BMI≥24 kg/m2、手術時間長、術中出血量、合并糖尿病是RRH患者發(fā)生并發(fā)癥的危險因素（ORgt;1，Plt;0.05），見表3?；诙狶ogistic回歸分析結果構建RRH患者發(fā)生并發(fā)癥的列線圖預測模型如圖1。使用Bootstrap法對列線圖模型進行內部驗證，C-index值為0.880，表明模型具有良好的區(qū)分度（如圖2）。繪制ROC曲線對列線圖模型進行內部驗證。結果顯示，列線圖模型預測RRH患者發(fā)生并發(fā)癥的AUC為0.880（95%CI：0.800-0.960，Plt;0.05），具有一定預測價值；特異度、敏感度、約登指數(shù)分別為0.752、0.905、0.657。

3 討論

機器人手術系統(tǒng)具有人工智能，可通過自帶程序完成三維重建，適用于部分難度大、操作精細、病變特殊的患者，并通過三維立體成像明確組織器官的解剖位置，給部分手術醫(yī)師臨床操作帶來幫助[7]。RRH可通過多自由度仿真手腕克服盆腔盲區(qū)，在通過狹小腔隙后輕松完成神經(jīng)、血管等組織超精密分離，進而降低宮頸癌患者術后并發(fā)癥，提高預后[8]。盛昕玫等人[9]研究數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)腹腔鏡下RH術后并發(fā)癥發(fā)生率為31.85%，而本研究RRH術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為14.00%。與傳統(tǒng)腹腔鏡下RH手術相比，RRH雖具有諸多優(yōu)勢，但部分患者圍手術期仍可能出現(xiàn)尿路感染、尿失禁、尿潴留等并發(fā)癥。因此，臨床急需尋找影響RRH患者并發(fā)癥發(fā)生的危險因素并針對性干預，以促進患者術后恢復，改善預后。

二元Logistic回歸分析結果顯示，BMI≥24 kg/m2、手術時間長、術中出血量、合并糖尿病是RRH患者發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，分析其原因可能如下。①BMI≥24 kg/m2：BMI反映人體密度，是評估機體肥胖程度的指標。數(shù)據(jù)顯示，我國成年人BMI在18.5 kg/m2～23.9 kg/m2 [10]，BMI≥24 kg/m2則提示患者存在超重或肥胖。BMI≥24 kg/m2患者脂肪層相對較厚，臟器多被脂肪覆蓋，影響術者手術操作空間，同時視野暴露及神經(jīng)血管暴露受限，影響機器人鏡頭視野，增加手術誤操作風險，進而提高圍手術期并發(fā)癥風險[11]。同時據(jù)相關研究顯示，肥胖患者長期處于微炎癥狀態(tài)，可通過自分泌或旁分泌的形式釋放激素、趨化因子等，包括IL-6、IL-1β、單核細胞趨化因子配體等[12]。IL-6、IL-1β可介導機體炎癥反應，影響機體免疫應答，造成免疫紊亂，從而增加患者圍手術期感染風險，誘發(fā)多種并發(fā)癥。因此臨床對于BMI≥24 kg/m2的患者，可通過飲食干預及有氧運動的方式改善患者體重水平，有氧運動可直接增加骨骼肌能力需求，降低患者體脂水平，減輕患者機體氧化應激及炎癥反應，降低患者并發(fā)癥風險。②手術時間長：手術時間越長宮頸癌患者CO2氣腹維持時間越長。CO2溶解性較強，可直接穿透腹膜及腸壁進入血液循環(huán)，CO2被血液吸收后無法通過肺通氣排出體外，影響機體血液酸堿度，容易誘發(fā)酸中毒[13]。同時手術時間較長，還可增加患者低體溫發(fā)生風險，手術室溫度（23℃～25℃）相較于人體溫度較低，導致患者體溫在手術過程中不斷流失，可造成血流動力學波動，影響術后恢復，增加并發(fā)癥發(fā)生風險[14]。相關研究顯示[15]，縮短宮頸癌手術時間能夠有效減少術中血液流失，降低腸蠕動，減少腸道相關并發(fā)癥的發(fā)生，因此縮短患者手術時間十分必要。護士可在手術前通過集中學習的方式，了解手術過程，并與術者積極溝通，提高手術配合度，以縮短手術時間，同時術中可采取輸液加溫、覆蓋保暖毯等保暖措施，降低圍手術期并發(fā)癥風險。③術中出血量多：據(jù)相關研究顯示，貧血是造成腫瘤患者死亡的重要原因之一，超1/3的腫瘤患者存在貧血[16]。貧血可影響機體凝血功能，貧血患者由于機體組織供血不足出現(xiàn)組織缺氧及酸中毒，激活機體凝血功能，消耗大量因子，造成凝血功能障礙[17]。而術中出血量較多的宮頸癌患者貧血情況可能進一步加重，影響機體供氧水平，使胃腸、肝腎等器官發(fā)生缺血、缺氧性損傷，誘發(fā)多種并發(fā)癥[18]。因此臨床對于術中出血量較多的患者可采取積極的輸血措施維持機體血流量，同時在術前也可通過補充鐵劑的方式提高血紅蛋白水平，降低術中出血對于機體的影響，從而減少并發(fā)癥發(fā)生風險。④合并糖尿病：手術屬于有創(chuàng)治療，患者術后可出現(xiàn)一系列應激反應，其中糖代謝紊亂屬于臨床較為常見的應激反應，即應激性高血糖。而合并糖尿病患者由于自身胰島素抵抗或胰島素分泌不足，使術后血糖應激性升高風險更高。高血糖可增加細胞外液滲透壓，使細胞內液向外流動，不同細胞內液流失可造成不同癥狀，如腦細胞失水可引發(fā)腦功能紊亂，肝細胞失水則造成肝臟水腫變性[19-20]。因此臨床對于合并糖尿病患者術前可通過應用胰島素將空腹血糖控制在7.00 mmol/L以下，術后需密切關注患者血糖變化。據(jù)相關研究顯示，術后患者空腹血糖控制在11.10 mmol/L以下，可有效減少術后并發(fā)癥，還可避免低血糖發(fā)生風險[21]。

本研究通過構建列線圖模型將回歸分析模型進行可視化和圖形化處理，能直觀、便捷地對宮頸癌患者RRH術后并發(fā)癥情況進行預測，模型區(qū)分度良好，無需復雜運算，具有較好的實用性。臨床應對伴有上述風險因素的宮頸癌患者密切觀察并及時處理，以降低RRH術后并發(fā)癥發(fā)生風險。據(jù)王志文等人[22]研究結果顯示，C反應蛋白也是造成機器人輔助宮頸癌根治術患者術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。但本研究受限于調查能力，未能將患者血清指標納入因素分析，未來可將患者術前炎癥因子納入研究，以發(fā)現(xiàn)更多可影響患者術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，提高臨床應用價值。

綜上所述，BMI、手術時間、術中出血量及合并糖尿病與RRH患者發(fā)生并發(fā)癥相關，同時基于上述因素構建列線圖能夠有效預測患者并發(fā)癥發(fā)生風險，未來臨床可根據(jù)患者伴隨的風險因素進行針對性干預，以降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：尹漫負責設計論文框架，起草論文，論文修改；尹漫、郝晶負責操作實驗，實施研究過程；張瑾、張亞敏負責收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學分析，繪制圖表；白貝負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣