建立老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的臨床研究

譚秀娟　葛鳳敏　卓海珍　何海燕　陳翠平

【摘要】 目的 本研究的目的是通過(guò)分析老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素，建立65歲以上患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生譫妄的列線(xiàn)圖。

方法 回顧性收集2015～2016年208例在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的65歲以上老年患者年齡、性別、麻醉方式、術(shù)前合并癥、是否輸血、是否發(fā)生術(shù)后譫妄。用單因素和多因素Logistic回歸方法，分析圍術(shù)期相關(guān)因素和患者發(fā)生術(shù)后譫妄的關(guān)系。

結(jié)果 共有22例患者發(fā)生術(shù)后譫妄，發(fā)生率為13.6%。單因素分析表明年齡、體重、ASA分級(jí)、術(shù)前冠心病史、出血量、輸血量、血鈉濃度是術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素。其中年齡是術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，年齡越大，發(fā)生譫妄的概率越大;體重、血鈉濃度是術(shù)后發(fā)生譫妄的保護(hù)因素，體重越重、血鈉濃度越高，發(fā)生譫妄的概率越低（P<0.05或0.01）。

結(jié)論 本研究基于年齡、體重、血鈉濃度這3項(xiàng)老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素，構(gòu)建的預(yù)測(cè)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型，具有良好的適用性，可為老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄評(píng)估提供科學(xué)指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 老年人;全髖關(guān)節(jié)置換;術(shù)后譫妄;預(yù)測(cè)模型;列線(xiàn)圖

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.05.013

Clinical?study?on?the?risk?prediction?model?of?delirium?after?total?hip?replacement?in?elderly?patients

TAN?Xiujuan，GE?Fengmin，ZHUO?Haizhen，HE?Haiyan，CHEN?Cuiping

（Department?of?Anesthesiology，Affiliated?Hospital?of?Guangdong?Medical?University，Zhanjiang?524000，Guangdong，China）

【Abstract】 Objective To?establish?a?nomogram?of?delirium?after?total?hip?replacement?in?patients?over?65?years?old?through?analyzing?the?postoperative?risk?factors?in?elderly?patients?with?total?hip?replacement.

Methods From?2015?to?2016，data?on?age，gender，anesthesia?mode，preoperative?complications，blood?transfusion?and?postoperative?delirium?of?208?elderly?patients?over?65?years?old?who?underwent?total?hip?replacement?in?the?Department?of?Orthopaedics，Affiliated?Hospital?of?Guangdong?Medical?University?were?retrospectively?collected.The?relationship?between?perioperative?related?factors?and?postoperative?delirium?was?analyzed?by?univariate?and?multivariate?Logistic?regression.

Results Postoperative?delirium?occurred?in?22?patients，and?incidence?was?13.6%.Single?factor?analysis?showed?that?age，weight，ASA?grade，preoperative?coronary?heart?disease?history，bleeding?volume，blood?transfusion?volume，blood?sodium?concentration?were?influencing?factors?of?postoperative?delirium.Age?was?the?risk?factor?of?postoperative?delirium，the?older?the?age，the?greater?the?probability?of?delirium.Body?weight?and?blood?sodium?concentration?were?protective?factors?for?postoperative?delirium，the?heavier?the?body?weight?and?the?higher?the?blood?sodium?concentration，the?lower?the?probability?of?delirium（P<0.05?or?0.01）.

Conclusion The?nomogram?predicting?postoperative?delirium?in?patients?with?total?hip?replacement?based?on?three?independent?influencing?factors-age，weight?and?concentration?of?serum?sodium?has?good?applicability，which?can?provide?scientific?guidance?for?the?assessment?of?postoperative?delirium?in?elderly?patients.

【Key?words】 the?elderly;total?hip?replacement;postoperative?delirium;prediction;?nomogram

術(shù)后譫妄是圍手術(shù)期一個(gè)影響廣泛的問(wèn)題，它可以直接影響病人的臨床結(jié)果[1]。術(shù)后譫妄的發(fā)生帶來(lái)的是住院時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥的增加，功能和精神恢復(fù)差，高病死率和高費(fèi)用等一系列問(wèn)題[2～3]。譫妄的確切原因尚不清楚，可能由許多相互作用的因素引起，這取決于患者[4]的易感性。術(shù)后譫妄是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的一大并發(fā)癥[5]，它的發(fā)生率在行手術(shù)治療的老年患者中可達(dá)5%～61%[6]。作為一個(gè)麻醉醫(yī)生，如果能在術(shù)前識(shí)別出誘發(fā)患者發(fā)生譫妄的高危因素，從而適當(dāng)?shù)卣{(diào)整麻醉計(jì)劃，具有重要的臨床意義。但如何實(shí)現(xiàn)對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化預(yù)測(cè)，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外研究鮮有報(bào)道。因此，本研究將通過(guò)分析行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者的臨床資料，旨在建立個(gè)體化預(yù)測(cè)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型，以在術(shù)前對(duì)高危患者進(jìn)行有效的干預(yù)，減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性收集2015～2016年208名在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，年齡在65歲以上的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：譫妄診斷依據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版的標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神狀態(tài)急性改變或波動(dòng);（2）注意力障礙;（3）無(wú)序思維;（4）意識(shí)水平下降?；颊吲R床表現(xiàn)符合（1）和（2），再加上（3）或（4）的任意一項(xiàng)，即可診斷為譫妄[7]。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲;（2）2015～2016年期間在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);（3）有完整的電子病歷和麻醉記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病;（2）服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥;（3）電子病歷不完整;（4）合并肝腎功能不全的患者;（5）合并惡性腫瘤患者。

1.3 數(shù)據(jù)收集

所有數(shù)據(jù)均由同一個(gè)研究組的成員進(jìn)行回顧性收集。收集患者年齡、性別、體重等一般情況，是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等病史，血鈉濃度等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、是否輸血、術(shù)中最低心率等麻醉和手術(shù)資料。術(shù)后根據(jù)查房記錄和會(huì)診記錄確認(rèn)患者是否發(fā)生術(shù)后譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS?23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（最小值～最大值）描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whiteney檢驗(yàn)）比較其分布。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ.2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素Logistic回歸模型對(duì)患者臨床資料進(jìn)行分析，確定患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將獨(dú)立危險(xiǎn)因素引入R軟件（R3.2.3），應(yīng)用RMS程序包，構(gòu)建預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

我院在2015～2016期間有208名65歲以上患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中排除6名術(shù)前帕金森病患者，11名中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病患者，29名資料不齊全患者，最后共有162名老年患者納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男66例，女96例，年齡?65～94歲，平均（73.91±6.23）歲，共有22例發(fā)生術(shù)后譫妄，發(fā)生率為13.6%。

2.1 術(shù)后譫妄組與術(shù)后非譫妄組患者臨床資料比較

兩組在性別、高血壓病、糖尿病、術(shù)中最低心率、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后譫妄組患者的年齡、體重、血鈉濃度、冠心病、術(shù)中出血和輸血量方面顯著高于術(shù)后非譫妄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組在ASA分級(jí)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

將表1中患者各臨床變量進(jìn)行單因素Logistic回歸（逐步向前法），發(fā)現(xiàn)其術(shù)后譫妄的相關(guān)因素包括年齡、體重、輸血量、失血量、冠心病、血鈉濃度及ASA分級(jí)。詳見(jiàn)表2。對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行賦值：年齡、體重、輸血量、出血量、血鈉濃度為連續(xù)變量;冠心?。悍?0，是=1;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)=1，Ⅱ級(jí)=2，Ⅲ級(jí)=3，Ⅳ級(jí)=4。進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡（OR=1.122，95%CI：1.003～1.253）是發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，年齡越大，發(fā)生譫妄的概率越大;體重（OR=0.861，95%CI：0.778～0.953）及血鈉濃度（OR=0.733，95%CI：0.595～0.903）為老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的保護(hù)因素（P<0.05），體重越重、血鈉濃度越高，發(fā)生譫妄的概率越低。見(jiàn)表3。

2.3 列線(xiàn)圖

基于上述多因素Logistic回歸分析結(jié)果，應(yīng)用R軟件，我們構(gòu)建了一個(gè)列線(xiàn)圖模型，該模型可以直觀預(yù)測(cè)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率。比如：某髖部骨折患者年齡75歲（得分=10.1分）、體重45?kg（得分=49.0分）、術(shù)前血鈉濃度130?mmol/L（得分=58.7分），則列線(xiàn)圖模型評(píng)分總得分=22.1+49.0+58.7=117.8分，對(duì)應(yīng)的術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0.8，即該老年髖部骨折患者擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有80%的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)術(shù)后譫妄，屬高風(fēng)險(xiǎn)患者。詳見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 術(shù)后譫妄的評(píng)估時(shí)機(jī)

譫妄是一種大腦功能障礙，表現(xiàn)為精神狀態(tài)的波動(dòng)。它是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。術(shù)后譫妄在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)生率可高達(dá)50%。本研究中患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為18.9%（27/192），比文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率（23.9%）[8]要低。這可能與評(píng)估術(shù)后譫妄的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，目前常用的術(shù)后譫妄的評(píng)估方法有RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分[9]、SAS鎮(zhèn)靜量表[10]、重癥監(jiān)護(hù)病房意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM-ICU）[11]、護(hù)理譫妄篩查量表（Nu-DESC）[12]、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（ICDSC）[13]等，但金標(biāo)準(zhǔn)還是本研究使用的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5）[7]。譫妄還有可能與診斷時(shí)機(jī)有關(guān)，CARD等[14]指出相當(dāng)比例的患者在術(shù)后立即出現(xiàn)譫妄癥狀，但主要是以低活性亞型表現(xiàn)而未被發(fā)現(xiàn)。NEUFELD等[15]在一項(xiàng)大于70歲的老年人擇期手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，45%的患者在達(dá)到離開(kāi)PACU標(biāo)準(zhǔn)時(shí)呈現(xiàn)譫妄，而本研究只關(guān)注了術(shù)后回病房后是否發(fā)生譫妄。還有一個(gè)原因是在本研究中術(shù)前癡呆、意識(shí)障礙或抑郁的患者已排除，而術(shù)前癡呆[16]、意識(shí)障礙[17]、抑郁[18]都會(huì)影響術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

3.2 術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素

引起術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素很多，其中比較常見(jiàn)有年齡、衰弱指數(shù)、術(shù)前合并癥、圍術(shù)期輸血、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)后是否入住ICU等[19]。本研究通過(guò)對(duì)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的臨床資料進(jìn)行單因素及多因素?Logistic?回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、體重、術(shù)前血鈉濃度為老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素。年齡是所有危險(xiǎn)因素中對(duì)術(shù)后譫妄預(yù)測(cè)最重要的因素。因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，與年齡相關(guān)的并發(fā)癥也隨之增加，功能儲(chǔ)備也下降[20]。且高齡患者對(duì)麻醉和手術(shù)耐受性低，導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著上升[21]。本研究結(jié)果亦表明年齡為老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與VAN?DER?SLUIS等[22]研究相符。本研究表明體重是老年全髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)術(shù)后譫妄的影響因素，這與JUNG等[23]的研究結(jié)果相一致，可能原因?yàn)槔夏耆松眢w虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良，很難維持正常大腦的儲(chǔ)備，由于大腦儲(chǔ)備能力的減退，在急性應(yīng)激損傷（如手術(shù)）后就很容易發(fā)展成術(shù)后譫妄[24]，即體重越低術(shù)后譫妄的發(fā)生率越高。本研究還發(fā)現(xiàn)一個(gè)新點(diǎn)就是低鈉血癥的患者發(fā)生術(shù)后譫妄的概率較大。這可能與低鈉引起老年人神志淡漠[25]有關(guān)，還有一個(gè)原因是因?yàn)楹喜⒛X血管病、冠心病和糖尿病等疾病的老年人患低鈉血癥的比率較高，低鈉血癥是老年患者30天死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[26]。從OR值我們可以得出年齡越大老年全髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越高，年齡每增加10歲，將增加列線(xiàn)圖模型評(píng)分10分的權(quán)重;體重越輕老年全髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越高，體重每減輕10?kg，將增加列線(xiàn)圖模型評(píng)分11.5分的權(quán)重;血鈉濃度越低，老年全髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越高，血鈉濃度每降低6?mmol/L，將增加列線(xiàn)圖模型評(píng)分20分的權(quán)重。

3.3 術(shù)后譫妄的列線(xiàn)圖模型

術(shù)后譫妄的預(yù)測(cè)模型有很多[27]，但尚未有預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)模型的研究報(bào)道。HARWOOD等[28]指出，模型對(duì)術(shù)后譫妄的預(yù)測(cè)比獨(dú)立危險(xiǎn)因素更好，而列線(xiàn)圖模型通過(guò)將Logistic回歸結(jié)果量化、圖形化、可視化，整合相關(guān)危險(xiǎn)因素，具備個(gè)體化預(yù)測(cè)不良臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的能力[29]。CHOI等[30]現(xiàn)已將列線(xiàn)圖模型成功應(yīng)用于頭頸部癌癥患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中。本研究基于年齡、體重及血鈉濃度這3項(xiàng)老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素，建立預(yù)測(cè)老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型，有助于麻醉醫(yī)生直觀地評(píng)估老年全髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，以甄別高風(fēng)險(xiǎn)患者。

3.4 本研究的不足之處

本來(lái)在我們預(yù)期之內(nèi)，全麻是影響術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，但在本研究的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中沒(méi)有體現(xiàn)，可能原因與我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的全麻率較低有關(guān)。本研究的另一個(gè)不足之處是基于回顧性研究限制，實(shí)驗(yàn)很大一部分都是術(shù)后依靠臨床的記錄，還有更多引起老年人術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，如術(shù)前聽(tīng)力障礙[31]、視覺(jué)障礙[32]、酒精依賴(lài)[33]、禁食時(shí)間[34]、教育水平、術(shù)后疼痛、睡眠情況等數(shù)據(jù)和評(píng)分都無(wú)法追溯。

綜上所述，本研究根據(jù)列線(xiàn)圖模型評(píng)分能計(jì)算出患者各自并發(fā)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床診治過(guò)程中應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注并及時(shí)調(diào)整治療策略，可有效減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，而且我們構(gòu)建的列線(xiàn)圖模型，資料隨手可得，基層醫(yī)院也很適用，可為臨床老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄評(píng)估提供科學(xué)指導(dǎo)。

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（收稿日期：2019-08-07 修回日期：2020-02-27）

（編輯：潘明志）

作者簡(jiǎn)介：譚秀娟，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：麻醉學(xué)。E-mail：307319679@qq.com

[本文引用格式]譚秀娟，葛鳳敏，卓海珍，等.建立老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的臨床研究[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（5）：379-384.