機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素分析

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（RARP）后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素。方法：選取2023年7月—2023年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行RARP的88例患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（PACU）后是否出現(xiàn)低氧血癥分為發(fā)生組（n=31）、未發(fā)生組（n=57）。收集兩組患者一般資料、病情相關(guān)資料、手術(shù)相關(guān)資料并進(jìn)行比較。采用Logistic回歸進(jìn)行單因素、多因素分析探討RARP術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：一般資料比較，兩組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前新輔助治療、術(shù)中輸血及術(shù)后體溫方面存在顯著差異（Plt;0.05）。單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、術(shù)前新輔助治療、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、術(shù)后體溫均為RARP術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生的相關(guān)影響因素（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)中輸血、術(shù)后體溫lt;36℃是RARP術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。兩獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)RARP術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生曲線下面積為0.697，標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤為0.063，置信區(qū)間為0.574～0.821，特異度為0.912，敏感度為0.584，有一定臨床參考價(jià)值（Plt;0.05）。結(jié)論：術(shù)中輸血、術(shù)后體溫lt;36℃是RARP術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞 前列腺切除術(shù)；機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)；麻醉復(fù)蘇期；低氧血癥；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào) R697+.3 R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）06-1030-06

Risk factors for hypoxemia in patients recovering from anesthesia after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy

YIN Rui1， LIU Shuangyuan1， ZOU Qi1， HUANG Meihua2

（1. Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine， the First Hospital with Nanjing Medical University，

Nanjing 210029， China; 2. Department of Anesthesiology and Surgery， Gulou Hospital Affiliated to Nanjing

University School of Medicine， Nanjing 210008， China）

Abstract Objective： To investigate the risk factors to hypoxemia in patients recovering from anesthesia after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （RARP）. Methods： 88 patients who underwent RARP in the first Hospital with Nanjing Medical University from July 2023 to December 2023 were selected， they were divided into the hypoxemia-occurrence group （n=31） and the nonoccurrence group （n=57） according to whether hypoxemia occurred or not after entering the post-anesthesia care unit （PACU）. General data， conditions and surgical data of patients in the two groups were collected and compared. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were performed to analyze risk factors of hypoxemia in patients after RARP.

Results： By analyzing general data of the two groups of patients who underwent RARP， it was found that there were significant differences in age， surgical time， preoperative neoadjuvant therapy， intraoperative blood transfusion， and postoperative body temperature between the two groups （Plt;0.05）. Univariate Logistic regression analysis showed that age， preoperative neoadjuvant therapy， operative time， intraoperative blood transfusion， and postoperative body temperature were all influencing factors to the occurrence of hypoxemia in patients recovering from anesthesia after RARP （Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis"showed that intraoperative blood transfusion and postoperative body temperature lt; 36℃ were independent risk factors for hypoxemia"in patients recovering from anesthesia after RARP （Plt;0.05）. The joint prediction of the above two independent risk factors for the occurrence of hypoxemia in patients underwent RARP during recovery from anesthesia has an area under the curve of 0.697， a standard error of 0.063， a confidence interval of 0.574 to 0.821， a specificity of 0.912， a sensitivity of 0.584， which had certain reference value （Plt;0.05）. Conclusion： Intraoperative blood transfusion and postoperative temperature lt;36℃ are independent risk factors for the occurrence of hypoxemia during recovery from anesthesia in patients who underwent RARP.

Key words Prostatectomy; Robot-assisted Laparoscopic Surgery; Recovery Period from Anesthesia; Hypoxemia; Risk Factor

機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RARP）結(jié)合了手術(shù)機(jī)器人的精準(zhǔn)、精細(xì)操作和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)[1-2]。該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，極大地提高了患者的生活質(zhì)量[3-5]。然而，術(shù)后復(fù)蘇期是患者發(fā)生各種并發(fā)癥的高危時(shí)段，低氧血癥是常見復(fù)蘇期并發(fā)癥之一，不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肺功能衰竭、意識(shí)障礙等。因此，深入研究RARP術(shù)后麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防該并發(fā)癥具有重要臨床意義[6]。目前，關(guān)于RARP術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低氧血癥的研究尚不充分，危險(xiǎn)因素的分析也缺乏系統(tǒng)性[7]。因此，本研究旨在全面分析RARP術(shù)后麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防和治療該并發(fā)癥提供更為準(zhǔn)確、全面的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年7月—2023年12月

于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行RARP的88例患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（Post-Anesthesia Care Unit，PACU）后是否出現(xiàn)低氧血癥分為發(fā)生組（31例）和未發(fā)生組（57例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院由同一術(shù)者完成RARP的男性患者；②50歲≤年齡≤80歲；③術(shù)前經(jīng)生化檢測(cè)、影像或穿刺病理明確臨床分期，病理分期在T1～T2期，腫瘤未突破前列腺包膜，適用RARP；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分級(jí)Ⅲ級(jí)以內(nèi)；⑤術(shù)中采用氣管插管或喉罩進(jìn)行通氣控制，拔除時(shí)患者意識(shí)清楚；⑥術(shù)后移動(dòng)至PACU監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)缺失、不完整；②非首次接受前列腺癌根治術(shù)；③術(shù)前已知存在可直接對(duì)低氧血癥產(chǎn)生影響的嚴(yán)重心肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、心功能不全；④患者進(jìn)入復(fù)蘇期后病癥變動(dòng)較大，繼續(xù)進(jìn)行治療。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 在患者進(jìn)入手術(shù)室后，立即啟動(dòng)心電監(jiān)護(hù)與吸氧等預(yù)處理流程，以確?；颊呱w征的穩(wěn)定。在麻醉誘導(dǎo)階段，通過靜脈注射方式給予舒芬太尼（劑量：0.2～0.5 μg/kg）、丙泊酚（劑量：2.0～2.5 mg/kg）以及羅庫(kù)溴銨（劑量：0.6 mg/kg）或順式阿曲庫(kù)銨（劑量：0.15 mg/kg）。

待藥物充分起效后，進(jìn)行氣管插管操作，以控制通氣。取頭低位，建立CO2氣腹，通氣參數(shù)設(shè)置為潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/分鐘，呼吸比（I∶E）1∶2，同時(shí)維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2）在35～55 mmHg。

在麻醉維持階段，通過持續(xù)泵注丙泊酚[速率4～6 mg/ （kg·min）]和瑞芬太尼[（速率0.1～0.15 μg /（kg·min）]，確保腦電雙頻指數(shù)維持在40～60。手術(shù)期間，需通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)密切關(guān)注患者的心率和血壓變化，確保波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。若出現(xiàn)血壓顯著降低，應(yīng)迅速給予去氧腎上腺素（劑量：40 μg）或麻黃堿（劑量：6 mg）進(jìn)行干預(yù)；若出現(xiàn)血壓顯著升高的情況，則及時(shí)給予烏拉地爾（劑量：5 mg）。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集方式 經(jīng)由醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）和手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)，對(duì)患者一般資料、病情相關(guān)資料、手術(shù)相關(guān)資料進(jìn)行自動(dòng)化獲取與整合。具體收集資料包括：一般資料（年齡、體質(zhì)指數(shù)、麻醉分級(jí)、吸煙、飲酒、合并疾病史）、病情相關(guān)資料[前列腺重量、前列腺前后徑、前列腺體積、病理分期、腹部手術(shù)史、新輔助治療史、術(shù)前總前列腺特異性抗原（Total Prostate-specific Antigen，tPSA）水平、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血氧飽和度（SpO2）]、手術(shù)相關(guān)資料（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、控制通氣方式、舒芬太尼用量、羅庫(kù)溴銨用量、術(shù)后體溫）。

1.3 低氧血癥診斷 術(shù)后患者攜帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入PACU，當(dāng)患者生命體征滿足拔管條件時(shí)，麻醉醫(yī)生將依據(jù)精確的拔管標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)地移除氣管導(dǎo)管。而后患者接受5 L/min面罩吸氧治療，持續(xù)10 min后，逐漸降低氧濃度至脫氧狀態(tài)。在此過程中，若患者的SpO2能夠穩(wěn)定維持在90%以上，則無需采取額外的特殊措施。一旦監(jiān)測(cè)到患者SpO2出現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢(shì)，則立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，迅速進(jìn)行血?dú)夥治觯垣@取患者血液氧合情況的精確數(shù)據(jù)，采取緊急措施（如呼喚患者、提高吸氧濃度等），以穩(wěn)定患者的生命體征。同時(shí)，系統(tǒng)會(huì)立即通知上級(jí)醫(yī)生，確保專業(yè)醫(yī)療力量能夠及時(shí)介入[8]。低氧血癥定義為氧合指數(shù)（Oxygenation Index，OI）≤300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）[OI=氧分壓（Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood，PaO2）/吸入氧濃度（Fraction of Inspired Oxygen，F(xiàn)iO2）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（符合正態(tài)分布）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析影響患者術(shù)后低氧血癥因素，建立受試者工作特征曲線（ROC）分析相關(guān)因素預(yù)測(cè)價(jià)值，以Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪圖采用GraphPad Prism 8軟件。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 未發(fā)生組患者平均年齡較發(fā)生組小，手術(shù)時(shí)間較發(fā)生組短；術(shù)前新輔助治療方面，發(fā)生組患者接受新輔助治療的比例較未發(fā)生組高；發(fā)生組患者術(shù)中輸血的比例較未發(fā)生組高；發(fā)生組患者術(shù)后體溫lt; 36℃的比例較未發(fā)生組高（Plt;0.05），見表1。

2.2 RARP術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生單因素分析 對(duì)變量進(jìn)行賦值（見表2），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、術(shù)前新輔助治療、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、術(shù)后體溫均為RARP術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生的相關(guān)影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.3 RARP術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生多因素分析 將上述（見表3）相關(guān)因素作為自變量，組別作為因變量，賦值同表2，納入多因素Logistic回歸模型，分析顯示，存在術(shù)中輸血、術(shù)后體溫lt;36℃是RARP術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表4。

2.4 相關(guān)因素預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥ROC曲線分析 將獨(dú)立危險(xiǎn)因素術(shù)中輸血、術(shù)后體溫lt;36℃通過Logistic回歸獲得聯(lián)合指標(biāo)，把聯(lián)合指標(biāo)帶入ROC曲線進(jìn)行預(yù)測(cè)效能評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)RARP術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生曲線下面積為0.697，標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤為0.063，置信區(qū)間為0.574～0.821，特異度為0.912，敏感度為0.584（如圖1），有一定臨床參考價(jià)值（Plt;0.05）。

3 討論

RARP是一種相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)，患者行該手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，低氧血癥是其中較為常見的一種[9-11]。低氧血癥不僅影響患者的術(shù)后恢復(fù)，還可能增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至威脅患者的生命[12]。因此，深入分析RARP患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)于提高手術(shù)安全性、優(yōu)化術(shù)后管理策略具有重要意義[13-14]。

目前，臨床關(guān)于患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥影響因素的研究較多，如黃秋瑞等人[15]研究發(fā)現(xiàn)，全麻后患者于PACU發(fā)生低氧血癥的概率較高，患者術(shù)前及術(shù)后即刻狀況對(duì)低氧血癥發(fā)生有一定影響。但針對(duì)RARP術(shù)后患者低氧血癥情況分析較少[16]。本研究中，通過對(duì)比發(fā)生組與未發(fā)生組患者相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前新輔助治療、術(shù)中輸血及術(shù)后體溫方面存在顯著差異，未發(fā)生組平均年齡較小、手術(shù)時(shí)間更短、接受新輔助治療的比例、輸血比例、體溫lt; 36℃的比例均較高。這說明年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前新輔助治療、術(shù)中輸血及術(shù)后體溫與RARP術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低氧血癥的發(fā)生有一定聯(lián)系。首先，年齡是重要的影響因素，因?yàn)槔夏昊颊咄姆喂δ茌^差，對(duì)手術(shù)的耐受性較低，容易發(fā)生低氧血癥[17]。其次，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)意味著麻醉和手術(shù)操作對(duì)機(jī)體的影響更大，容易導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能不穩(wěn)定，從而增加低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。再者，術(shù)前新輔助治療可能對(duì)患者的心肺功能產(chǎn)生一定影響，增加術(shù)后低氧血癥的可能性[18]。術(shù)中輸血?jiǎng)t可能因?yàn)檩斞磻?yīng)或液體過載等原因影響患者的呼吸功能。最后，術(shù)后體溫異常也可能影響患者的呼吸和循環(huán)功能，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥。低溫可能導(dǎo)致寒戰(zhàn)、外周血管收縮等反應(yīng)，增加氧耗[19]；而高溫則可能導(dǎo)致呼吸急促、出汗增多等，影響氧合和通氣功能。因此，這些因素在RARP術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥的發(fā)生中起到重要作用。從Logistic回歸分析結(jié)果來看，存在術(shù)中輸血、術(shù)后體溫lt;36℃是RARP術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且二者聯(lián)合預(yù)測(cè)低氧血癥發(fā)生也有一定臨床參考價(jià)值。分析原因在于輸血可能引入異體血液中的成分，如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板和血漿蛋白等，這些成分可能與患者自身的血液成分產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致血液攜氧能力下降[20]。輸血過程中可能發(fā)生過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等，這些反應(yīng)會(huì)影響患者的呼吸和循環(huán)功能，增加低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。大量輸血可能導(dǎo)致液體過載，增加心臟負(fù)擔(dān)，影響肺部的血液灌注和氧合功能[21]。從術(shù)后體溫角度分析，低溫會(huì)降低基礎(chǔ)代謝率，減少氧耗，但同時(shí)也會(huì)影響細(xì)胞的氧攝取和利用。低溫可能引發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)，這會(huì)增加肌肉活動(dòng)，進(jìn)而增加氧耗，而寒戰(zhàn)時(shí)呼吸頻率的增加可能不足以補(bǔ)償氧耗的增加，導(dǎo)致低氧血癥[22]，還可能影響呼吸肌的收縮力和呼吸道的通暢性，從而降低通氣效率，增加低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)此類情況，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，避免不必要的輸血，特別是對(duì)于心功能不全或存在輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。在條件允許的情況下，可以考慮自體輸血，即術(shù)前采集患者自身的血液，在術(shù)中或術(shù)后回輸，以減少異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)。注意采用血液保護(hù)技術(shù)，如術(shù)中血液回收、控制性低血壓等，以減少術(shù)中失血和輸血需求[23]。

同時(shí)，在手術(shù)過程中和術(shù)后復(fù)蘇期，應(yīng)采取有效的保溫措施，如使用保溫毯、加熱輸液等，使患者體溫維持在正常范圍內(nèi)。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低溫情況[24]。保持適宜的手術(shù)室和復(fù)蘇室環(huán)境溫度，避免患者暴露于過低的環(huán)境溫度中。

綜上所述，存在術(shù)中輸血、術(shù)后體溫lt;36℃是RARP術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需關(guān)注患者術(shù)中輸血、術(shù)后體溫情況，采取有效的措施來預(yù)防和控制低氧血癥的發(fā)生，以保障患者的手術(shù)安全。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：尹瑞負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；尹瑞、劉雙源、鄒旗、黃美華均參與該項(xiàng)目的具體操作及研究過程的實(shí)施；劉雙源、鄒旗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及繪制圖表；尹瑞、黃美華負(fù)責(zé)論文修改；尹瑞、黃美華負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱