機(jī)器人輔助腹腔鏡下良性前列腺增生手術(shù)術(shù)式介紹

摘 要 良性前列腺增生是中老年男性最為常見的良性的泌尿系統(tǒng)疾病之一，傳統(tǒng)手術(shù)方式包括開放性前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)、腹腔鏡下前列腺剜除術(shù)等，雖然手術(shù)方式眾多，但均有一定局限性。隨著機(jī)器人輔助手術(shù)時(shí)代來臨，機(jī)器人輔助腹腔鏡下良性前列腺增生手術(shù)已成為大體積前列腺增生手術(shù)常選擇的方式之一。本研究介紹機(jī)器人輔助恥骨后入路保留尿道前列腺切除術(shù)和機(jī)器人輔助單純前列腺切除術(shù)兩種手術(shù)方式，并對(duì)適應(yīng)證與禁忌證、體位布局、手術(shù)步驟進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；良性前列腺增生；前列腺切除術(shù)

中圖分類號(hào) R699.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）06-1024-06

Introduction to robot-assisted laparoscopic surgery for benign prostatic hyperplasia

HE Anbang， YE Sunyi， WANG Ping， WANG Shuo， XIA Dan

（Department of Urology， Yuhang Branch of the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 311121， China）

Abstract Benign prostatic hyperplasia （BPH） is one of the most common diseases in urinary system of middle-aged and older men. Traditional surgical methods include open prostatectomy， transurethral resection of prostate， transurethral laser enucleation of prostate， transurethral plasma enucleation of prostate， and laparoscopic enucleation of prostate， etc. Though there are many surgical approaches， they all have certain limitations. With the advent of the era of robot-assisted surgery， robot-assisted laparoscopic BPH surgery has become one of the commonly chosen modalities for large-volume prostatic hyperplasia. Two surgical approaches are introduced in this paper， which are urethra-sparing robot-assisted retropubic prostatectomy and robot-assisted simple prostatectomy. Meanwhile， indications， contraindications， surgical positions and surgical steps of the two modalities are summarized.

Key words Robot-assisted Surgery; Benign Prostatic Hyperplasia; Prostatectomy

良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）是中老年男性最常見的良性泌尿系統(tǒng)疾病之一，主要表現(xiàn)為膀胱出口梗阻和以下尿路癥狀為主的臨床癥狀，如尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難、尿潴留等。根據(jù)臨床癥狀輕重，BPH患者治療方式可選擇等待觀察、藥物治療和手術(shù)治療。隨著腎上腺素能α-受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑等相關(guān)藥物的問世，大多數(shù)患者可通過藥物治療很好地控制前列腺增生相關(guān)臨床癥狀，但仍有部分患者藥物治療效果欠佳或拒絕藥物治療，出現(xiàn)嚴(yán)重的下尿路癥狀，甚至尿潴留，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要手術(shù)治療。

目前，前列腺增生相關(guān)手術(shù)方式包括開放手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（Transurethral Resection of"Prostate，TURP）、經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)（Transurethral Laser Enucleation of Prostate，TLEP）及腹腔鏡下良性前列腺切除術(shù)等。雖然手術(shù)方式眾多，但均有一定局限性，BPH術(shù)后仍存在許多困擾尚未解決，主要包括術(shù)后短暫尿失禁、術(shù)后尿路感染、尿道外口狹窄、術(shù)后創(chuàng)面出血及逆行射精問題。每種手術(shù)方式適合不同前列腺體積的BPH患者，如對(duì)于中小體積前列腺（≤80 mL），TURP是治療BPH首選手術(shù)方式；對(duì)于大體積前列腺（gt; 80 mL），歐洲泌尿外科指南推薦首選開放性單純前列腺切除術(shù)（Open Simple Prostatectomy，OSP）[1-2]。隨著機(jī)器人輔助手術(shù)開展和普及，機(jī)器人輔助腹腔鏡下BPH手術(shù)已成為可選擇的大體積前列腺增生手術(shù)方式之一，在機(jī)器人輔助腹腔鏡下，模擬OSP并改良創(chuàng)新，可在微創(chuàng)條件下完成對(duì)開放手術(shù)效果的超越[3]。本研究介紹本中心采取的兩種手術(shù)方式：機(jī)器人輔助恥骨后入路保留尿道前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Urethra-sparing Prostatectomy，RAUSP）[4]和機(jī)器人輔助單純前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Simple Prostatectomy，RASP）[5]，并對(duì)適應(yīng)證與禁忌證、體位布局、手術(shù)步驟進(jìn)行總結(jié)。

1 機(jī)器人輔助恥骨后入路保留尿道前列腺切除術(shù)

1.1 適應(yīng)證 BPH梗阻需要外科處理且體積≤80 mL；中葉增生≤2 cm。

1.2 禁忌證 中葉gt; 2 cm；前列腺雙側(cè)葉嚴(yán)重不對(duì)稱；前列腺體積特別巨大。

1.3 穿刺通道位置布局及手術(shù)體位 患者全身麻醉后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，建立腹膜外通道和腹膜外操作腔隙并放置套管，通道位置如圖1[4]。鏡頭孔（紅色）位于臍下（經(jīng)腹膜外），右側(cè)8 cm和14 cm處放置第1機(jī)械臂通道套管（藍(lán)色）和輔助通道套管（黑色），左側(cè)8 cm和16 cm處放置第2機(jī)械臂（藍(lán)色）和第3機(jī)械臂套管（藍(lán)色）。通道建立后，改Trendelenburg體位（頭低腳高位，10°～15°），接機(jī)械臂和套管，分別置入操作器械。Trocar布局與經(jīng)腹膜外前列腺癌根治術(shù)類似。

1.4 手術(shù)步驟 建立經(jīng)腹膜外通道和安裝器械成功后，分離恥骨后間隙，清除膀胱頸部、前列腺表面脂肪。輕拉導(dǎo)尿管氣囊定位膀胱頸口位置（如圖2A），離斷逼尿肌裙并沿前列腺表面剝離，直至暴露膀胱頸前側(cè)緣（如圖2B）。切開前列腺外科包膜，在前列腺外科包膜與增生腺體之間層面游離（如圖2C），沿此層面鈍銳性結(jié)合分離兩側(cè)葉至前列腺尖部（如圖2D），期間可自尿道注入50 mL吲哚菁綠，在近紅外光熒光成像引導(dǎo)下分離，以減少前列腺尿道損傷可能（如圖2E）。雙側(cè)葉切除后為切除中葉創(chuàng)造了較大操作空間，可用牽引線向上提起中葉，用鈍性方式輕推中葉表面黏膜組織，完整切除中葉（如圖2F）。在整個(gè)腺葉切除過程中，不主張?zhí)匾鈱ふ夷虻溃錾偃~切除后尿道會(huì)自動(dòng)保留，過多尋找并分離尿道會(huì)增加尿道破裂風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)直腸超聲可觀察是否存在腺體殘留，如存在明顯腺體殘留需進(jìn)一步切除（如圖2G）。切除腺體后，采用膀胱注水試驗(yàn)來檢查尿道完整性，如有破損，可用可吸收單喬線修補(bǔ)尿道（如圖2H）。嚴(yán)格止血后，關(guān)閉前列腺包膜和逼尿肌裙（如圖2I）。如同時(shí)合并膀胱結(jié)石，可完成上述操作后膀胱內(nèi)灌注約150 mL生理鹽水，切開膀胱，取出結(jié)石，放置恥骨后引流管1根，取出手術(shù)標(biāo)本，關(guān)閉各個(gè)通道。

2 機(jī)器人輔助單純前列腺切除術(shù)

2.1 適應(yīng)證 理論上適合所有需要外科處理的BPH患者。

2.2 穿刺通道位置布局及手術(shù)體位 患者全身麻醉后平臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，建立腹腔通道和腹腔操作腔隙并放置套管（如圖3）。鏡頭孔（紅色）位于臍上（經(jīng)腹腔），右側(cè)8 cm和14 cm 處放置第1機(jī)械臂通道套管（藍(lán)色）和輔助通道套管（黑色），左側(cè)8 cm和16 cm處放置第2機(jī)械臂（藍(lán)色）和第3機(jī)械臂套管（藍(lán)色）。通道建立后，改Trendelenburg體位，接機(jī)械臂和套管，分別置入操作器械。Trocar布局與經(jīng)腹前列腺癌根治術(shù)類似。

2.3 手術(shù)步驟[5] 留置導(dǎo)尿管，膀胱內(nèi)注水充盈膀胱，縱行切開膀胱底部（如圖4A），上下左右牽引膀胱切口，暴露手術(shù)視野（如圖4B），若存在膀胱結(jié)石或膀胱憩室可先行處理。明確輸尿管口位置（如圖4C），繞膀胱頸口一圈切開膀胱黏膜和前列腺外科包膜（如圖4D～E），首先在前列腺后平面沿外科包膜表面向遠(yuǎn)處分離直至前列腺尖部（如圖4F），然后沿此平面進(jìn)一步向前列腺雙側(cè)緣及前平面發(fā)展，直至暴露前列腺尖部尿道并離斷（如圖4G～J），在整個(gè)前列腺腺葉游離過程中，特別強(qiáng)調(diào)在前列腺外科包膜與增生腺體之間平面游離，游離平面過深或平面丟失易引起出血甚至大出血。前列腺窩明顯出血點(diǎn)可用電凝或可吸收線縫扎止血（如圖4K）。用可吸收單喬線或倒刺線縫合以恢復(fù)膀胱頸口與尿道連續(xù)性，從而使前列腺腺窩達(dá)到完全上皮化（如圖4L）。逐層縫合膀胱切口，取出手術(shù)標(biāo)本，關(guān)閉各個(gè)通道。

3 討論

目前，TURP仍是治療BPH標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，然而對(duì)于大體積前列腺（gt; 80 mL）患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥明顯增加，因此TURP不適用于大體積前列腺患者，推薦首選激光剜除術(shù)和開放手術(shù)[1-2]。隨著激光剜除的應(yīng)用，TLEP已成為大體積前列腺手術(shù)的首選術(shù)式之一，但其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，較難掌握，且很難完全切除增生前列腺組織，難以在短期內(nèi)完全掌握手術(shù)技巧[6-7]。

對(duì)于大體積前列腺，開放手術(shù)具有安全、徹底等優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血較多、前列腺位置深且不易暴露、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，逐步被腹腔鏡手術(shù)替代[8]。自Mariano M B等人[9]首次成功完成腹腔鏡下經(jīng)腹腔單純前列腺切除術(shù)（Laparoscopic Simple Prostatectomy，LSP）后，多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比于開放單純前列腺切除術(shù)，LSP患者泌尿系感染和尿膿毒血癥發(fā)生率明顯下降，術(shù)后功能恢復(fù)與開放手術(shù)類似[10-11]，這說明LSP是一種治療大體積BPH安全有效的方法。但由于腹腔鏡手術(shù)器械的固有弊端，完成LSP具有一定難度，所以沒有得到廣泛推廣和普及[12]。

隨著科技發(fā)展和手術(shù)器械的進(jìn)步，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被發(fā)明并成功應(yīng)用于臨床。2008年，Sotelo R等人[13]首先報(bào)道成功開展RASP的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)示著單純前列腺切除術(shù)進(jìn)入機(jī)器人手術(shù)時(shí)代，隨后國(guó)外Leslie S[14]、Hoy N Y[15]，國(guó)內(nèi)沈周俊[16]、艾星[17]、管維[18]、郭宏騫[19]等團(tuán)隊(duì)先后報(bào)道成功開展RASP，并證實(shí)RASP在手術(shù)操作、術(shù)后并發(fā)癥及療效方面優(yōu)于LSP和OSP。Banapour P等人[20]進(jìn)行Meta分析，共納入9項(xiàng)研究125例RASP手術(shù)，分析結(jié)果得出RASP術(shù)后患者排尿和儲(chǔ)尿功能均得到了顯著改善。Autorino R等人[21]報(bào)道了487例RASP的多中心大樣本研究，術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示，患者IPSS、Qmax及性功能均獲得滿意結(jié)果。另一篇Meta分析[22]納入了8項(xiàng)研究共119例RASP手術(shù)，分析結(jié)果顯示，相比于OSP，RASP對(duì)BPH患者Qmax和IPSS的改善效果相似，但可明顯減少術(shù)中出血、縮短住院天數(shù)等。此外一項(xiàng)納入了15項(xiàng)研究6659例患者的Meta分析[23]，比較了RASP與OSP、LSP、TLEP的術(shù)后并發(fā)癥及療效，研究發(fā)現(xiàn)RASP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、估計(jì)失血量、輸血率較OSP有明顯優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間有所增加；與LSP相比，RASP具有住院時(shí)間短和術(shù)后SHIM評(píng)分低的優(yōu)勢(shì)，而手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量及并發(fā)癥無明顯差別；相比于TLEP，RASP患者住院時(shí)間較長(zhǎng)、尿管時(shí)間長(zhǎng)、輸血率高，但兩組在主觀上（IPSS、QoL）和客觀上（Qmax、PVR）功能結(jié)局均無差異，以上結(jié)果均顯示RASP是安全、有效的手術(shù)方式。

2018年，本團(tuán)隊(duì)成功開展并報(bào)道RAUSP[4]，首次在機(jī)器人輔助下完成Madigan術(shù)式。該研究中總結(jié)了27例患者行RAUSP的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可完整保留患者尿道，甚至保留射精功能，保留尿道成功率高達(dá)96.3%，術(shù)后患者IPSS、PVR、Qmax和QoL都有顯著改善，14例有勃起功能記錄的患者中，13例射精正常，只有1例發(fā)生逆行射精。然而患者術(shù)后國(guó)際勃起功能指數(shù)-5評(píng)分無明顯改善，這可能與術(shù)前未明確選擇勃起功能障礙的患者有關(guān)。RAUSP在Madigan和Millin技術(shù)理念基礎(chǔ)上進(jìn)行改良創(chuàng)新，大大提高保留尿道成功率，既解除尿路梗阻，又提高生活質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)了“兩全其美”。但RAUSP仍存在局限性，手術(shù)患者前列腺體積不宜過大，且難以同時(shí)處理膀胱憩室或膀胱結(jié)石。

隨后在2020年，本團(tuán)隊(duì)又進(jìn)一步研究并成功實(shí)施了改良Freyer術(shù)式的RASP[5]。該術(shù)式將膀胱頸口與遠(yuǎn)端尿道吻合，關(guān)閉前列腺窩，恢復(fù)尿道連續(xù)性，完成尿道膀胱頸口重建，最大程度減少術(shù)后出血和膀胱激惹的可能性。在此研究中，15例患者前列腺體積為77～150 mL，平均體積為（115.5±35.2）mL。按照Clavien-Dindo分類法評(píng)估患者術(shù)后并發(fā)癥，有4例患者并發(fā)癥達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)。經(jīng)過術(shù)后3個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)患者IPSS、Qmax、PVR和QoL較術(shù)前均有顯著改善，這表明對(duì)于大體積BPH患者，改良Freyer術(shù)式的RASP是一種安全而有效的手術(shù)方式。

總結(jié)而言，對(duì)于RAUSP及RASP術(shù)式，兩者各有優(yōu)勢(shì)。RAUSP適合于前列腺體積中等大小、要求保留射精功能者，RASP適合于前列腺體積較大、對(duì)生育功能無要求者。與傳統(tǒng)的OSP和LSP手術(shù)相比，機(jī)器人輔助前列腺增生手術(shù)具有操作精細(xì)、出血少、恢復(fù)迅速、安全有效等明顯優(yōu)勢(shì)，并不顯著增加手術(shù)時(shí)間，適用于任何前列腺體積的BPH患者，尤其是體積較大的患者。然而，由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及機(jī)器人手術(shù)耗材費(fèi)用較高，可能對(duì)其在國(guó)內(nèi)的進(jìn)一步推廣產(chǎn)生一定影響。不過，隨著國(guó)內(nèi)自主研發(fā)機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展和壯大，眾多國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人已經(jīng)開始進(jìn)入臨床前期應(yīng)用階段。相信在不久的將來，國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人將在推動(dòng)機(jī)器人輔助前列腺增生手術(shù)的進(jìn)一步普及和應(yīng)用方面發(fā)揮重要作用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：何安邦、葉孫益、王平負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架；何安邦負(fù)責(zé)起草論文；葉孫益、王平、汪朔負(fù)責(zé)論文修改；王平負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章；夏丹負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣