機(jī)器人輔助腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床療效分析

摘 要 目的：分析機(jī)器人輔助腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院和漯河市中心醫(yī)院2019年1月—2022年6月收治的125例行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的患者臨床資料。按手術(shù)方法分為兩組，即機(jī)器人組（n=48）和腹腔鏡組（n=77），機(jī)器人組行機(jī)器人輔助腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)，腹腔鏡組行腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)。對比兩組患者手術(shù)效果、并發(fā)癥及免疫炎癥反應(yīng)等。結(jié)果：機(jī)器人組手術(shù)時間、初次進(jìn)食時間、胃腸減壓管及腹腔引流管拔除時間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），而比較兩組患者術(shù)中出血量、消化道重建時間及住院時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。機(jī)器人組術(shù)中出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹率和腫瘤破裂率低于腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。比較機(jī)器人組與腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥嚴(yán)重分級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。機(jī)器人組術(shù)后免疫功能高于腹腔鏡組，炎癥反應(yīng)低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

結(jié)論：與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)能夠縮短手術(shù)操作時間，減少并發(fā)癥，減輕手術(shù)對患者免疫功能的影響，臨床值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；胃間質(zhì)瘤

中圖分類號 R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0654-05

Clinical effect of robot-assisted laparoscopic resection for gastric stromal tumor

BAI Hua1， XIAO Dalei2， BAI Wenxue1， LI Shinan1， TANG Hailong1， HE Xiangwu1

（1.No. 2 Department of General Surgery， North Part of Qiqihar Hospital of Traditional Chinese Medicine， Qiqihar 161000， China; 2. No. 2 Department of General Surgery， Luohe Central Hospital， Luohe 462300， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical effect of robot-assisted laparoscopic resection for gastric stromal tumor. Methods： The clinical data of 125 patients who underwent gastric stromal tumor resection in Qiqihar Hospital of Traditional Chinese Medicine and Luohe Central Hospital from January 2019 to June 2022 were retrospectively analyzed. They were divided into the robotic group （n=48） and the laparoscopic group （n=77） according to the surgical method.The operative effect， complications and immune indexes were compared between the two groups of patients. Results： The operative time， first feeding time， gastrointestinal decompression tube and abdominal drainage tube removal time of the robotic group were shorter than those of the laparoscopic group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）， while the differences in intraoperative blood loss， digestive tract reconstruction time and hospital stay between the two groups were not statistically significant （Pgt;0.05）. The rates of conversion to laparotomy and tumor rupture in the robotic group were lower than those in the laparoscopic group， and the differences were not statistically significant （Pgt;0.05）. There was no significant difference in the incidence and severity of postoperative complications between the two groups （Pgt;0.05）. The immune function of the robotic group was higher than that of the laparoscopic group， and the inflammatory response indicators were lower than that of the laparoscopic group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with laparoscopic surgery， robot-assisted laparoscopic gastric stromal tumor resection could shorten the operative time， reduce complications， and lower the impact of surgery on patients’ immune function， which is worthy of clinical application.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Surgery; Gastric Stromal Tumor

胃間質(zhì)瘤是發(fā)生在胃內(nèi)的，起源于黏膜肌層或者黏膜下層的良性腫瘤，屬于一種軟組織肉瘤[1]。一般對局限性瘤體或具有潛在可切除性的瘤體，手術(shù)切除為首選治療方案。但基于胃間質(zhì)瘤的組織特殊性，術(shù)中瘤體破裂風(fēng)險高，故而臨床多采用開放手術(shù)[2]。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，因此如何降低手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者較快康復(fù)是臨床研究重點(diǎn)。既往研究[3-4]認(rèn)為，腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)具有一定臨床意義，但可能會增加患者術(shù)后腫瘤破裂風(fēng)險，造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷更新發(fā)展，其技術(shù)日益成熟，越來越多的研究表明腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)在臨床是安全、可行的?！段改c間質(zhì)瘤外科診治共識和爭議》[5]也逐漸放寬腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的應(yīng)用范圍。但腹腔鏡切除術(shù)存在部分技術(shù)局限，例如手術(shù)視野限制、手術(shù)操作局限等。自機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于臨床后，其具備的3D高清可放大術(shù)野、精細(xì)解剖等優(yōu)勢，已在臨床得到充分驗證[6]，但關(guān)于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胃間質(zhì)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果，臨床鮮有報道?；诖?，本文分析了機(jī)器人輔助腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院和漯河市中心醫(yī)院2019年1月—2022年6月收治的125例行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的患者臨床資料。按手術(shù)方法將所有患者分為兩組，即機(jī)器人組（n=48）、腹腔鏡組（n=77），對比兩組患者基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃間質(zhì)瘤的判斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]，且符合手術(shù)適應(yīng)證；②具有完整的圍手術(shù)期臨床資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重要器官功能損傷且有可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險者；②惡性腫瘤及多發(fā)性器官轉(zhuǎn)移、播散性病變者；③內(nèi)鏡檢查提示腫瘤表面潰瘍，有破裂播散風(fēng)險者；④既往有腹部手術(shù)或胃部切除史者。

1.2 方法 所有手術(shù)均由同一術(shù)者操作，若腫瘤直徑lt;5 cm，可實施楔形切除術(shù)；若腫瘤直徑≥5 cm，或病灶處于賁門、幽門，可實施胃大部切除術(shù)聯(lián)合消化道重建術(shù)。

機(jī)器人組：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，呈“大”字形，于臍下做一弧形切口，建立氣腹（12 mmHg）。于左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處做切口，置入8 mm Trocar（1號臂）；于右鎖骨中線臍平面上2 cm處做切口，置入12 mm Trocar（2號臂）；另在對側(cè)相應(yīng)位置分別做2個輔助孔，置入8 mm Trocar，作為機(jī)器人操作通道。術(shù)中操作時，調(diào)整機(jī)械臂，固定鏡頭，置入臍下Trocar，全面探查腹腔臟器、病灶及有無轉(zhuǎn)移等。術(shù)中根據(jù)腫瘤病灶位置及直徑，輔助腹腔鏡實施切除術(shù)。①胃楔形切除：在3D視野引導(dǎo)下，游離胃底、賁門部腫瘤，距離腫瘤2～3 cm處，完整、徹底切除病灶；②胃結(jié)構(gòu)性切除術(shù)：采用近端胃部分切除術(shù)，確定病灶位置，對近端胃組織予以游離及切除，切除范圍上至食管下段，下至胃大彎預(yù)先設(shè)定的切斷線。③重建消化道：采用胃空腸吻合術(shù)，或采用Brauns吻合術(shù)。術(shù)中消化道重建時，應(yīng)在機(jī)器人系統(tǒng)輔助下直接于腔內(nèi)實施重建。病灶切除后置入標(biāo)本袋內(nèi)，并撤除腹腔內(nèi)所有器械。探查切割部位是否有出血、滲漏等情況，腹壁各切口用可吸收線間斷性縫合。

腹腔鏡組：患者手術(shù)體位、切口建立與機(jī)器人輔助手術(shù)的操作相同，置入腹腔鏡后仔細(xì)探查腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及病灶情況。在腹腔鏡觀察下進(jìn)行手術(shù)，其手術(shù)胃間質(zhì)瘤切除操作步驟同機(jī)器人組，但在術(shù)中進(jìn)行消化道重建時，需另做一切口，做體外消化道重建術(shù)。術(shù)后沖洗腹腔，待無出血后，退出腹腔鏡器械，逐層關(guān)閉腹壁切口。

兩組手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)行常規(guī)抗感染、并發(fā)癥預(yù)防、營養(yǎng)支持等。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)信息：手術(shù)時間、消化道重建時間、操作出血量、首次進(jìn)食時間、胃腸減壓管拔除時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間；②術(shù)中的中轉(zhuǎn)開腹率和腫瘤破裂率；③手術(shù)并發(fā)癥：切口感染、胃排空延遲、胃出血、吻合口瘺等；④并發(fā)癥嚴(yán)重程度：Clavien-Dindo[8] I級：無需藥物、內(nèi)鏡等方法特殊處理；Ⅱ級：出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行藥物處理；Ⅲ級：并發(fā)癥需要外科或內(nèi)鏡等特殊處理；Ⅳ級：出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥；⑤免疫功能：即在術(shù)前、術(shù)后24 h采集兩組空腹時的靜脈血5 mL，將采集的血清樣本進(jìn)行離心處理，時間為10 min，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心后的血漿樣本用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+；⑥炎癥反應(yīng)：將采集后離心處理的血清樣本用酶聯(lián)免疫法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、IL-6、TNF-α。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間、組內(nèi)的數(shù)據(jù)分別用獨(dú)立樣本、配對樣本t檢驗；若數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布，以范圍（四分位距）進(jìn)行表示，用非參數(shù)的檢驗方法予以處理；計數(shù)資料用例（百分比）[n（%）]表示，采取 χ2檢驗；以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 機(jī)器人組手術(shù)操作時間、初次進(jìn)食時間、胃腸減壓管及腹腔引流拔除時間短于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；而比較兩組患者術(shù)中操作失血量、消化道重建時間、術(shù)后住院時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 術(shù)中意外發(fā)生情況 機(jī)器人組術(shù)中出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹率為2.08%、腫瘤破裂率為0.00%；與腹腔鏡組的中轉(zhuǎn)開腹率（5.19%）和腫瘤破裂率（2.60%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.155，0.478；P=0.693，0.489）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 比較機(jī)器人組與腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥嚴(yán)重分級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 免疫功能 比較術(shù)前組間各免疫指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；但術(shù)后24 h兩組免疫功能均降低，且機(jī)器人組手術(shù)對免疫功能的影響低于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 炎癥反應(yīng) 比較術(shù)前兩組間炎癥指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后24 h兩組炎癥指標(biāo)水平較術(shù)前均增加，但機(jī)器人組炎癥指標(biāo)水平低于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

胃間質(zhì)瘤的構(gòu)成成分為梭形或上皮樣細(xì)胞，其60%～70%起源于胃，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，通常腫瘤的位置、直徑及是否侵襲臟器等情況會直接影響患者臨床表現(xiàn)[9]。由于該腫瘤主要轉(zhuǎn)移途徑為血行及腹腔種植，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低。因此，手術(shù)治療時建議完整切除，可減少對胃內(nèi)容物的污染，無需淋巴結(jié)清掃[10-11]。自1992年首次報道了腹腔鏡手術(shù)用于治療胃間質(zhì)瘤以來，已有多項研究證實了腹腔鏡手術(shù)的安全性及有效性[12-13]。但腹腔鏡視野2D成像為，器械操作靈活度不高，針對精細(xì)、復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，其術(shù)中操作難度較高。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種新型的操作儀器，可提供清晰的3D手術(shù)視野，且內(nèi)腕運(yùn)動靈活，并能過濾震顫，有利于醫(yī)師術(shù)中精細(xì)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組的手術(shù)時間短于腹腔鏡組。此外，徐子鵬等人[15]研究結(jié)果也表明，機(jī)器人組手術(shù)操作時間短于腹腔鏡組。但謝京茂等人[16]的研究則表明，機(jī)器人組的手術(shù)時間長于腹腔鏡組，主要原因在于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的裝機(jī)時間、機(jī)械臂移動及器械更換等耗時較長，從而延長了手術(shù)操作時間。而本研究中的兩組手術(shù)操作時間是從患者進(jìn)入手術(shù)室行麻醉誘導(dǎo)后開始記錄，避免了術(shù)前手術(shù)機(jī)器人裝機(jī)時間的干擾，進(jìn)而使兩組患者的手術(shù)具體操作時間更加客觀。由于胃間質(zhì)瘤血供豐富、組織質(zhì)軟且破裂風(fēng)險高，且體積較大的腫瘤有著較高的包膜張力，腹腔鏡操作下極易損傷瘤體，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)源性腫瘤破裂及腫瘤細(xì)胞播散[17]。

兩組中轉(zhuǎn)開腹率、腫瘤破裂率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥嚴(yán)重分級并無明顯差異。Sakai A等人[18]的研究表明采用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行胃間質(zhì)瘤手術(shù)，并未增加術(shù)中腫瘤破裂及中轉(zhuǎn)開腹率。術(shù)后24 h兩組免疫功能均降低，炎癥指標(biāo)水平均升高，但機(jī)器人組的術(shù)后情況優(yōu)于腹腔鏡組。Krzystek-Korpacka M等人[19]的研究也證實了與開放性手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)對患者的免疫功能影響較小。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的操作精細(xì)度較高，其獨(dú)特的內(nèi)腕功能可充分暴露解剖結(jié)構(gòu)，切除病灶組織，有效避免組織損傷，有利于患者術(shù)后更快恢復(fù)[20-22]。

綜上所述，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤可以取得良好療效，且能夠縮短手術(shù)操作時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕對患者免疫功能的影響，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：白樺、何祥午、肖大雷負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；白樺、肖大雷、白文學(xué)、李世楠、唐海龍、何祥午均參與該項目具體操作及研究過程的實施；白樺、何祥午、肖大雷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表，論文修改，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷