機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性手術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者術(shù)后盆底功能的影響

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性手術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者術(shù)后盆底功能的影響。方法：選取2020年1月—2023年11月武漢市第一醫(yī)院收治的114例早期宮頸癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（n=57）和研究組（n=57）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡根治性手術(shù)治療，研究組采用機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性手術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)、疼痛程度、術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率及生活質(zhì)量。結(jié)果：與對(duì)照組相比，研究組的術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間更短（Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平比較，研究組更低（Plt;0.05）。研究組術(shù)后1 d、3 d、5 d及7 d的NRS評(píng)分及術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率較對(duì)照組更低（Plt;0.05），術(shù)后世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表量表（WHOQOL-BREF）評(píng)分更高（Plt;0.05）。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性手術(shù)可降低早期宮頸癌患者的術(shù)中出血量、生理應(yīng)激、疼痛程度及術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率，縮短手術(shù)及恢復(fù)時(shí)間，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；腹腔鏡手術(shù)；根治性手術(shù)；早期宮頸癌；術(shù)后盆底功能

中圖分類(lèi)號(hào) R608 R737.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0581-05

Effect of robot-assisted laparoscopic radical surgery on postoperative pelvic floor function in early cervical cancer patients

CHEN Xiaoxue， WANG Donghua， LIU Yan

（Department of Gynecology， Wuhan NO.1 Hospital， Wuhan 430000， China）

Abstract Objective： To explore the effect of robot-assisted laparoscopic radical surgery on postoperative pelvic floor function in early cervical cancer patients. Methods： A total of 114 patients with early cervical cancer who were treated in Wuhan NO.1 Hospital from January 2020 to November 2023 were included in this study. The patients were and randomly divided into the control group （n=57） and the study group （n=57） using a random number table. Surgical indicators， stress indicators， pain degree， incidence of postoperative pelvic floor dysfunction， and quality of life of patients in the two groups were compared. Results： Compared with the control group， the study group had shorter operative time， drainage tube removal time， gastrointestinal function recovery time， length of hospital stay and less intraoperative bleeding （Plt;0.05）. Postoperative levels of epinephrine （E）， norepinephrine （NE）， and cortisol （Cor） in the study group was lower than those in the control group （Plt;0.05）. The NRS scores at 1 day， 3 days， 5 days， and 7 days after surgery and incidence of postoperative pelvic floor dysfunction in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The postoperative World Health Organization Quality of Life Brief Scale （WHOQOL-BREF） score of the study group was higher than that of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Robot-assisted laparoscopic radical surgery for early cervical cancer could reduce intraoperative bleeding， relieve physiological stress， lower pain degree and incidence of postoperative pelvic floor dysfunction， shorten operative time and postoperative recovery time， and improve patients’ quality of life.

Key words Robotic Surgical System; Laparoscopic Surgery; Radical Surgery; Early Cervical Cancer; Postoperative Pelvic Floor Function

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，全球每10萬(wàn)人中約有13人患宮頸癌，約7人因?qū)m頸癌死亡[1]。近年來(lái)，雖然宮頸癌的發(fā)病率有所下降，但其平均發(fā)病年齡降低，存在年輕化趨勢(shì)[2]。早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高宮頸癌預(yù)后的有效手段。目前，對(duì)于早期宮頸癌患者，臨床首選腹腔鏡根治性手術(shù)治療，可以切除腫瘤組織，提高患者的生命質(zhì)量[3]。然而，腹腔鏡根治性手術(shù)容易破壞盆腔結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者術(shù)后尿失禁、盆腔臟器脫垂或慢性盆腔疼痛等盆底功能障礙癥狀，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。因此，腹腔鏡根治性手術(shù)的精準(zhǔn)度和精細(xì)度急需進(jìn)一步提高。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)配備有可放大10～15倍的3D高清視野、生理震顫自動(dòng)過(guò)濾及可腕轉(zhuǎn)的手術(shù)器械等，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、精細(xì)、微創(chuàng)的手術(shù)操作[5]。目前，臨床已逐漸將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)運(yùn)用于胸腔鏡及腹腔鏡手術(shù)中，取得了不錯(cuò)的治療效果[6-7]。本研究旨在明確機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性手術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者術(shù)后盆底功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2023年11月

武漢市第一醫(yī)院收治的114例早期宮頸癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（n=57）和研究組（n=57）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸活檢證實(shí)為宮頸的惡性病變；②患者表現(xiàn)為不同程度的接觸性出血及陰道排液等；③國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期[8]為ⅠB1～ⅡA2期；④無(wú)腹腔鏡手術(shù)史；⑤可耐受手術(shù)，且愿意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者；②合并危重并發(fā)癥者；③合并心、肝、腎功能障礙者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤依從性差且伴有交流障礙的患者。此研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組患者行傳統(tǒng)腹腔鏡根治性手術(shù)，研究組行機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性手術(shù)。其中，F(xiàn)IGO分期為ⅠB1的患者行改良根治性子宮切除術(shù)治療+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，ⅠB2及ⅡA2的患者行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，均采用達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)相同：①完善相關(guān)檢查，如感染四項(xiàng)、血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)及肝腎功能等。②告知患者手術(shù)操作過(guò)程、手術(shù)費(fèi)用及手術(shù)常見(jiàn)不良反應(yīng)等，以取得其知情同意，并囑咐其禁食12 h，禁飲4 h。③準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)麻醉藥物、應(yīng)激藥物及手術(shù)器械等，檢查手術(shù)設(shè)備是否完善，以保證手術(shù)順利實(shí)施。

1.2.2 手術(shù)方法 機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性術(shù)：患者麻醉后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，將手術(shù)機(jī)器人置于患者左側(cè)。于患者臍上1 cm做一長(zhǎng)約10 mm的橫向切口，置入10 mm"Trocar，連接氣腹管，設(shè)置氣腹壓力為12 mmHg，接通CO2氣源，向腹腔內(nèi)注入CO2，以形成人工氣腹。隨后置入腹腔鏡，在鏡孔兩側(cè)偏斜下15°并距鏡孔8 cm處做2個(gè)5 mm穿刺孔，置入5 mm Trocar，對(duì)接機(jī)器臂，在左側(cè)機(jī)械臂下方2 cm處開(kāi)1個(gè)5 mm穿刺孔，置入5 mm Trocar作為輔助孔。給機(jī)械臂套上無(wú)菌套，將手術(shù)機(jī)器人機(jī)械臂與Trocar對(duì)接，調(diào)整手術(shù)機(jī)器人位置后開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中可取舒適體位，并通過(guò)操控牽拉臂、單雙極、3D鏡頭及控制踏板等操控手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。①鏡下常規(guī)探查盆腔，了解子宮位置、大小及與周?chē)K器的關(guān)系后，用薇喬線“8字”縫合兩側(cè)宮角并進(jìn)行牽引，以避免使用舉宮器。②提拉子宮韌帶并剪斷，切除雙側(cè)附件，分離膀胱反折處腹膜，切斷子宮動(dòng)脈，并切開(kāi)陰道前穹窿，以徹底切除子宮。③對(duì)子宮旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，清掃的過(guò)程中注意避免損傷血管。根治性子宮切除術(shù)中切除邊緣距離腫瘤邊緣≥4 cm，改良根治性子宮切除術(shù)切除距離腫瘤邊緣≥2 cm。

傳統(tǒng)腹腔鏡根治性手術(shù)：患者麻醉后，取膀胱截石位，置舉宮器，常規(guī)消毒鋪巾，于臍上1 cm做一長(zhǎng)約10 mm的橫形切口，同上形成氣腹后，置入腹腔鏡，在兩側(cè)臍部與髂前上棘連線中外1/3處各做1個(gè)5 mm穿刺孔，置入5 mm Trocar作為主刀操作口，在鏡孔與兩側(cè)穿刺孔連線的中間位置做一5 mm穿刺孔，置入5 mm Trocar作為助手輔助孔。鏡下常規(guī)探查盆腔，依次切除雙側(cè)附件及子宮，并對(duì)盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

1.2.3 術(shù)后管理 保持引流管通暢，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，給予患者鎮(zhèn)痛、抗感染及補(bǔ)液等治療，定時(shí)幫助患者換藥并積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.4 術(shù)后盆底功能監(jiān)測(cè) 術(shù)后7～10 d拔除導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管3 d后排尿功能及大便功能仍未恢復(fù)正常，則為盆底功能障礙?；颊呷舫霈F(xiàn)持續(xù)性的排尿次數(shù)增多，則為尿頻；若出現(xiàn)持續(xù)性尿液不自主流出的情況，則為尿失禁；出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性下腹部疼痛或后背部放射性疼痛則為慢性盆腔疼痛。術(shù)后1～3個(gè)月，患者若出現(xiàn)膀胱脫垂或直腸脫垂等盆腔臟器脫垂的情況，則為盆底功能障礙。此外，術(shù)后1個(gè)月采用盆底肌電圖及三維超聲客觀評(píng)估患者的盆底功能恢復(fù)情況。盆底肌電圖和三維超聲均對(duì)一類(lèi)和二類(lèi)肌纖維級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，若級(jí)別在三級(jí)以下，則為盆底功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。②應(yīng)激指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天，抽取患者靜脈血5 mL，以3000 r/min的速度離心，10 min后停止離心，靜置后將上層血清倒入試管中待檢，采用放射免疫沉淀法監(jiān)測(cè)血清腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）及去甲腎上腺素（NE）的水平。③疼痛程度。術(shù)后1 d、3 d、5 d及7 d均以疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（Numerical Rating Scale，NRS）[9]進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10分，與疼痛程度呈正相關(guān)。④術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率。術(shù)后盆底功能障礙包括慢性盆腔疼痛、尿頻、尿失禁及盆腔臟器脫垂。⑤生活質(zhì)量。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表量表（World Health Organization Quality of Life-Bref，WHOQOL-BREF）[10]進(jìn)行評(píng)估，包括生理領(lǐng)域（7項(xiàng)）、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域（3項(xiàng)）、心理領(lǐng)域（6項(xiàng)）及環(huán)境領(lǐng)域（8項(xiàng)）四個(gè)維度，每個(gè)維度設(shè)標(biāo)準(zhǔn)分為4～20分，分值越高說(shuō)明生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。與對(duì)照組相比，研究組的術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間更短（Plt;0.05），見(jiàn)表2。與對(duì)照組相比，研究組患者術(shù)后血清E、NE和Cor水平更低（Plt;0.05），見(jiàn)表3。研究組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d及7 d的NRS評(píng)分更低（Plt;0.05），見(jiàn)表4。術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率（5.26%）更低（Plt;0.05），見(jiàn)表5。術(shù)后WHOQOL-BREF評(píng)分更高（Plt;0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

宮頸癌是指發(fā)生在子宮頸部的惡性腫瘤，其多因HPV感染所致，患者常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則排液及接觸性出血等。根據(jù)腫瘤的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移程度，可將宮頸癌分為早期、中期及晚期。早期宮頸癌分化程度高，治愈率高，是一種預(yù)后相對(duì)良好的惡性病變[11]。目前，針對(duì)早期宮頸癌，臨床首選腹腔鏡下根治性手術(shù)治療，以徹底切除腫瘤組織，防止癌癥復(fù)發(fā)。但是，盆腔內(nèi)有支配膀胱、陰道及直腸的神經(jīng)、血管及韌帶，根治性手術(shù)易對(duì)這些血管、神經(jīng)及韌帶造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性盆腔疼痛、膀胱脫垂及直腸脫垂等盆腔功能障礙癥狀。此外，根治性子宮切除術(shù)會(huì)使膀胱和尿道相連部位的角度發(fā)生改變，損傷逼尿肌的平滑肌纖維，導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿頻、尿失禁等盆腔功能障礙癥狀，從而影響患者的正常生活[12]。因此，需對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡根治性手術(shù)進(jìn)行改良，以降低其對(duì)盆腔功能的影響，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自面世以來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步和更新迭代，其控制系統(tǒng)、機(jī)械臂系統(tǒng)及成像系統(tǒng)均在不斷優(yōu)化和改進(jìn)[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，這與劉亞芬等人[14]的研究結(jié)果相近，說(shuō)明機(jī)器人輔助手術(shù)對(duì)患者損傷較少，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。這可能是因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有可放大10～15倍的3D高清視野，可更清晰地顯示血管神經(jīng)，且其靈活的機(jī)械臂可以進(jìn)行更加靈活精細(xì)的操作，降低了術(shù)中損傷，提高了手術(shù)精度。

血清應(yīng)激指標(biāo)是衡量手術(shù)創(chuàng)傷的常用指標(biāo)，組織損傷越大，血清E、Cor及NE水平就越高[16]，患者的術(shù)后疼痛程度也就越高[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后血清E、Cor及NE水平低于對(duì)照組，術(shù)后1 d、3 d、5 d及7 d的NRS評(píng)分低于對(duì)照組，這表明機(jī)器人輔助手術(shù)對(duì)患者的損傷更小。此外，根治性手術(shù)不僅是為了延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，也是為了減輕患者的相關(guān)癥狀，提高其生存質(zhì)量[18-19]。研究組患者術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，WHOQOL-BREF評(píng)分高于對(duì)照組，這可能是因?yàn)槭中g(shù)機(jī)器人可更清晰地顯示解剖視野，手術(shù)操作更靈活、精細(xì)，從而降低術(shù)中對(duì)神經(jīng)、血管及韌帶的損傷，減少盆底功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性術(shù)可降低早期宮頸癌患者的術(shù)中出血量、生理應(yīng)激、疼痛程度及術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率，縮短其手術(shù)及恢復(fù)時(shí)間，提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：本研究不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：諶曉雪負(fù)責(zé)病例資料收集與整理，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和撰寫(xiě)全文；劉艷負(fù)責(zé)病例資料收集與整理，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；王冬花負(fù)責(zé)指導(dǎo)文章撰寫(xiě)并最終定稿。

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編輯：劉靜凱