胃癌患者出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素及預(yù)后影響分析

潘浩 王華南 張紅雨 趙春臨

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450000

胃癌是高度異質(zhì)性的消化道腫瘤,即便是同一分期的患者,不同的臨床病理特征也會(huì)導(dǎo)致不同的生存結(jié)局[1]。近年來(lái),隨著根治性胃切除及標(biāo)準(zhǔn)化淋巴結(jié)清掃術(shù)式的開展,癌結(jié)節(jié)逐漸成為胃癌外科學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn),其定義為“在胃周淋巴結(jié)引流區(qū)域內(nèi),與胃周脂肪組織相鄰,獨(dú)立存在的瘤結(jié)節(jié),并且無(wú)可識(shí)別的淋巴結(jié)、淋巴管、神經(jīng)或血管結(jié)構(gòu)”[2]。多數(shù)研究表明,癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性與胃癌患者不良的預(yù)后有關(guān)[3- 4],故評(píng)估癌結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)有利于采取針對(duì)性治療措施。本研究通過(guò)此項(xiàng)單中心回顧性研究,分析胃癌患者出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素及其預(yù)后影響,以期為臨床個(gè)體化診療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2015-01—2018-06于我院胃腸外科行胃癌根治性胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料。均由同一組醫(yī)生規(guī)范完成手術(shù),所有手術(shù)標(biāo)本均由我院兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專家共同診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)病理確診為胃癌。(2)pTNM分期Ⅰ～Ⅲ期。(3)R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前行新輔助治療。(2)合并其他部位惡性腫瘤。(3)臨床或隨訪資料缺失。癌結(jié)節(jié)評(píng)估按照其定義:“胃周脂肪組織中的腫瘤結(jié)節(jié),無(wú)可識(shí)別的淋巴、血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)”。將癌結(jié)節(jié)數(shù)量≥1個(gè)記為癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性,將癌結(jié)節(jié)數(shù)量為0個(gè)記為癌結(jié)節(jié)陰性。若腫瘤處于早期,則大體類型記為早期類型;若腫瘤處于進(jìn)展期,則按照Borrmann分型[5]將大體類型分為Borrmann Ⅰ型(息肉型)、Borrmann Ⅱ型(局限潰瘍型)、Borrmann Ⅲ型(浸潤(rùn)潰瘍型)和Borrmann Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型)。腫瘤部位參照日本胃癌治療指南[6]分為:胃上部、胃中部和胃下部,若同時(shí)侵犯兩部位及以上則記為多部位。腫瘤分期、脈管侵犯和神經(jīng)侵犯的評(píng)估參照UICC/AJCC第八版胃癌TNM分期系統(tǒng)[7]。術(shù)后輔助化療方案的制訂根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟的輔助化療指征及方案,按照術(shù)后是否完成6～8個(gè)周期的輔助化療分為完成輔助化療組和未完成輔助化療組。根據(jù)上述納排標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入462例患者。

1.2隨訪方法所有患者均采用查閱病歷、門診復(fù)查、電話隨訪方式進(jìn)行隨訪。前兩年每隔3個(gè)月門診檢查一次,此后每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。內(nèi)容包括胃鏡、胸腹部增強(qiáng)CT和腫瘤標(biāo)志物等。總生存期(OS)為術(shù)后至患者死亡或隨訪截止的時(shí)期,無(wú)瘤生存期(DFS)為術(shù)后至患者復(fù)發(fā)、死亡或隨訪截止的時(shí)期。隨訪截止日期為2023年6月。

2 結(jié)果

2.1癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性與癌結(jié)節(jié)陰性胃癌患者的基線臨床病理資料462例胃癌患者中,男332例,女130例;年齡(58±11)歲。癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者38例(8.2%),其中男31例,女7例。普遍特點(diǎn)是腫瘤較大、常見多部位侵犯、多為Borrmann Ⅲ和Ⅳ型、易出現(xiàn)印戒細(xì)胞成分、分化程度較低、浸潤(rùn)程度較深、易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期較晚、易發(fā)生脈管浸潤(rùn)和神經(jīng)侵犯等。癌結(jié)節(jié)陰性患者424例(91.8%),其特點(diǎn)為腫瘤偏小、Borrmann Ⅲ和Ⅳ型較少、不易出現(xiàn)印戒細(xì)胞成分、浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低、TNM分期較早、不易發(fā)生脈管浸潤(rùn)和神經(jīng)侵犯。2組患者的基線臨床病理資料見表1。

表1 胃癌患者出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的單因素分析

2.2胃癌患者發(fā)生癌結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素分析單因素分析顯示,腫瘤大小、腫瘤部位、大體類型、印戒細(xì)胞成分、T分期、N分期、TNM分期、脈管浸潤(rùn)和神經(jīng)侵犯是胃癌患者出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的影響因素(P<0.05),見表1。多因素分析顯示,含印戒細(xì)胞成分(OR=4.207, 95%CI:1.851～9.562,P<0.05)、N分期較晚(OR=1.643, 95%CI:1.071～2.522,P<0.05)和脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性(OR=2.614, 95%CI:1.095～6.238,P<0.05)是胃癌患者出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 胃癌患者出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的多因素Logistic回歸模型

2.3癌結(jié)節(jié)對(duì)胃癌患者預(yù)后的影響462例胃癌患者的累積5 a生存率為54.8%,累積5 a無(wú)瘤生存率為53.9%。癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性的胃癌患者的累積5 a生存率為21.5%,癌結(jié)節(jié)陰性患者的累積5 a生存率為57.6%,2組生存率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見圖1a。癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者的累積5 a無(wú)瘤生存率為22.2%,癌結(jié)節(jié)陰性患者的累積5 a無(wú)瘤生存率為56.6%,2組無(wú)瘤生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見圖1b。亞組分析顯示,Ⅰ期胃癌患者中,癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性組和癌結(jié)節(jié)陰性組生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.192),見圖1c;Ⅱ+Ⅲ期胃癌患者中,癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性組5 a生存率為18.3%,癌結(jié)節(jié)陰性組5 a生存率為49.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見圖1 d。

圖1 癌結(jié)節(jié)陰性患者和癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者的生存曲線 a.整體生存曲線 b.整體無(wú)瘤生存曲線 c.Ⅰ期患者生存曲線 d.Ⅱ+Ⅲ期患者生存曲線

2.4輔助化療對(duì)癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者預(yù)后的影響38例癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者中,完成輔助化療者9例,其5 a生存率和5 a無(wú)瘤生存率分別為44.4%和40.0%;未完成輔助化療者29例,其5 a生存率和5 a無(wú)瘤生存率分別為14.0%和14.2%。2組生存率和無(wú)瘤生存率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2a、b。

圖2 癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者完成輔助化療與未完成輔助化療的生存曲線 a.生存曲線 b.無(wú)瘤生存曲線

3 討論

癌結(jié)節(jié)也稱為淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移(extranodal metastasis, EM)或腫瘤沉積物(tumor deposit, TD),對(duì)胃癌及結(jié)直腸癌患者的預(yù)后有顯著影響[8],Zhou等[9]的研究表明,胃癌患者出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)與不良的OS和DFS有關(guān)。本研究中癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者的5 a生存率和5 a無(wú)瘤生存率均劣于癌結(jié)節(jié)陰性患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與Zhou等的研究結(jié)論一致。進(jìn)一步亞組分析發(fā)現(xiàn),Ⅰ期胃癌患者,癌結(jié)節(jié)并不影響預(yù)后;而Ⅱ+Ⅲ期胃癌患者,癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者預(yù)后不良。表明癌結(jié)節(jié)是胃癌患者重要的預(yù)后因素,臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其診斷和評(píng)估。

目前在不同研究中胃癌患者出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素不盡相同。華科雷等[10]發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、術(shù)前CEA、術(shù)前CA19-9、pT分期和pN分期是胃癌患者發(fā)生癌結(jié)節(jié)的獨(dú)立影響因素。Fujikawa等[11]認(rèn)為胃癌患者癌結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與Borrmann分型、手術(shù)方式、胃切除類型、淋巴結(jié)清掃程度、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、T分期、N分期、M分期、TNM分期、脈管浸潤(rùn)等有關(guān);Li等研究[12]認(rèn)為癌結(jié)節(jié)與性別,脈管浸潤(rùn),神經(jīng)侵犯,病理T、N分期,臨床分期均有顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示,腫瘤大小、手術(shù)方式、大體類型、印戒細(xì)胞成分、分化程度、T分期、N分期、TNM分期、脈管浸潤(rùn)和神經(jīng)侵犯是胃癌患者出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的因素。對(duì)比發(fā)現(xiàn),癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者的特點(diǎn)為腫瘤較大、浸潤(rùn)程度較深、容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)和神經(jīng)侵犯,以及分期較晚等。而印戒細(xì)胞成分是出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與含印戒細(xì)胞成分的進(jìn)展期胃癌易于突破漿膜層彌漫浸潤(rùn)發(fā)展和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[13]。此外,脈管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是胃癌患者發(fā)生癌結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示,對(duì)術(shù)前CT評(píng)估N分期較晚或胃鏡病理提示脈管浸潤(rùn)或含有印戒細(xì)胞癌成分的患者,應(yīng)高度關(guān)注其出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的可能性,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查胃淋巴結(jié)引流區(qū)域及胃周脂肪組織,提高癌結(jié)節(jié)的檢出率,以利于針對(duì)癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者進(jìn)一步治療。

關(guān)于癌結(jié)節(jié)的治療模式,目前認(rèn)為全身化療和腹腔熱灌注化療可改善癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者的生存狀況。劉麗杰等[14]納入了312例行根治性胃切除術(shù)的胃癌患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助化療組和未化療組5 a生存率分別為62.2%和52.6%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而對(duì)于癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性患者,接受術(shù)后輔助化療患者5 a生存率為40.5%,明顯高于未接受術(shù)后輔助化療患者的20.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示,癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性的患者,完成輔助化療可以顯著改善OS和DFS,與劉麗杰等[14]的研究結(jié)論一致。提示我們?cè)谂R床工作中,對(duì)于癌結(jié)節(jié)陽(yáng)性的胃癌患者,若符合化療指征,應(yīng)盡可能完成術(shù)后輔助化療,以改善預(yù)后。

本研究的不足是單中心回顧性研究,樣本量有限,結(jié)論仍然需要多中心大樣本研究來(lái)驗(yàn)證。此外,我們未對(duì)癌結(jié)節(jié)出現(xiàn)的位置和數(shù)量進(jìn)行具體分析,今后的研究應(yīng)充分討論癌結(jié)節(jié)出現(xiàn)的位置、數(shù)量及不同治療模式帶來(lái)的預(yù)后影響,為胃癌患者的精準(zhǔn)治療提供更大的幫助。