圍術(shù)期麻醉復(fù)蘇護(hù)理聯(lián)合保溫干預(yù)應(yīng)用于老年擇期全麻腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的效果分析

李鑫 支慧

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003

我國已開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)30余年,目前正進(jìn)入高位平臺期[1]。對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者,全麻能達(dá)到理想的麻醉效果而確保手術(shù)順利完成[2]。由于老年患者重要器官的儲備功能下降,體溫調(diào)節(jié)能力衰退,全麻時由于受藥物刺激、皮膚消毒、低溫沖洗液沖洗、手術(shù)時間過長等多種因素影響,可導(dǎo)致患者在麻醉期發(fā)生低體溫,進(jìn)而引發(fā)藥物代謝速度下降、凝血功能異常,以及患者蘇醒時間延長等[3],嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此,加強(qiáng)全麻腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者的麻醉復(fù)蘇護(hù)理和保溫干預(yù),對保證手術(shù)效果和改善患者蘇醒質(zhì)量具有重要意義。本研究通過病例對照分析,以探討圍術(shù)期麻醉復(fù)蘇護(hù)理聯(lián)合保溫干預(yù)應(yīng)用于老年擇期全麻腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2023-01在我院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科行擇期全麻腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲,符合擇期全身麻醉腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的相關(guān)指征。(2)BMI 18.5～29.0 kg/m2,ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。術(shù)前體溫正常,無感染性疾病。(3)靜吸復(fù)合全身麻醉方案及用藥相同,并由同一組醫(yī)生順利完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙,以及有外周神經(jīng)病變、慢性疼痛病史、凝血功能異常者。(2)存在認(rèn)知及交流障礙等無法配合研究者。(3)對相關(guān)麻醉藥物過敏或中途退出研究者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者80例,依據(jù)護(hù)理方法分為麻醉復(fù)蘇護(hù)理組(對照組)和麻醉復(fù)蘇護(hù)理聯(lián)合保溫干預(yù)組(觀察組),各40例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法對照組在圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施麻醉蘇醒復(fù)蘇護(hù)理:(1)術(shù)前1天進(jìn)行訪視,向患者及其家屬詳細(xì)講解麻醉及手術(shù)過程,說明相關(guān)注意事項(xiàng),提高其認(rèn)知水平,緩解不良情緒,增強(qiáng)治療信心。術(shù)中保持手術(shù)室溫度23℃～25℃。應(yīng)用棉被覆蓋患者非手術(shù)區(qū)域。預(yù)先將術(shù)中所用的消毒液、預(yù)先術(shù)區(qū)沖洗液、靜脈輸注液應(yīng)用恒溫箱加熱至37 ℃左右備用。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征等變化。醫(yī)護(hù)人員密切配合,保證手術(shù)順利進(jìn)行。(2)術(shù)后將患者送至麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit, PACU),取側(cè)臥或去枕平臥位,將頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,固定引流管。嚴(yán)密監(jiān)測患者SBP、DBP、HR生命體征。配合醫(yī)生適時進(jìn)行血?dú)夥治?及時發(fā)現(xiàn)患者因麻醉藥物殘留引發(fā)的通氣不足、低氧血癥、高碳酸血癥等,遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用血管活性或鎮(zhèn)靜類藥物[4]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合保溫干預(yù):(1)患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至22℃～25℃,濕度為40%～60%。利用暖風(fēng)機(jī)或電熱毯對手術(shù)臺進(jìn)行加熱。(2)麻醉前將呼吸機(jī)濕化溫度調(diào)整至37 ℃左右。采用氣管導(dǎo)管接濕熱交換器,確保呼吸道中的濕度、溫度恒定。建立人工氣腹前,將CO2加溫氣至37 ℃左右。術(shù)中若需輸注庫存血或血液制品,應(yīng)使用復(fù)溫儀復(fù)溫至37℃后輸注。(3)患者進(jìn)入手術(shù)室途中應(yīng)用棉被將其身體嚴(yán)密包裹。入室前將保溫毯預(yù)熱15～20 min,溫度調(diào)節(jié)為38℃左右。入室后覆蓋在患者的非手術(shù)區(qū)域。術(shù)中將患者兩側(cè)下肢綁定血液循環(huán)泵加壓,幫助靜脈回流并保暖[5-6],使用溫?zé)猁}水紗布覆蓋非手術(shù)區(qū)的腸管。(4)手術(shù)結(jié)束前30 min將PACU的室溫調(diào)整至25℃,確?；颊哌M(jìn)入PACU時溫度適宜。患者進(jìn)入PACU途中仍需將其身體用棉被嚴(yán)密包裹。進(jìn)入PACU后繼續(xù)監(jiān)測患者的體溫,適時調(diào)整保溫毯溫度,直至其離開復(fù)蘇室[7-8]。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期體溫:麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后30 min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)、手術(shù)結(jié)束后30 min時(T3)的核心溫度。(2)術(shù)前及蘇醒期的生命體征:SBP、DBP、HR指標(biāo)。(3)蘇醒質(zhì)量:麻醉清醒時間、拔管時間、PACU停留時間。(4)術(shù)前及術(shù)后第1 天的應(yīng)激指標(biāo):血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(AD)、血清皮質(zhì)醇(Cor)。(5)圍術(shù)期低體溫(體溫<36 ℃)、躁動、寒戰(zhàn)、感染發(fā)生率。躁動評價標(biāo)準(zhǔn):患者蘇醒后有強(qiáng)烈掙扎或拔管行為,需要強(qiáng)力制止記0分。蘇醒后情緒激動,有掙扎或拔管行為,需要制止記1分。蘇醒后有情緒波動,經(jīng)勸導(dǎo)后有所緩解記2分。蘇醒后情緒穩(wěn)定,未發(fā)生躁動記3分。0～1分為發(fā)生躁動。寒戰(zhàn)評價標(biāo)準(zhǔn):無寒戰(zhàn)癥狀為0級?；颊呙娌?、頸部出現(xiàn)輕微抽動為1 級。頭部、上肢肌肉發(fā)生成組抖動為2 級。全身出現(xiàn)大群肌肉抖動為3 級。1～3級記為發(fā)生寒戰(zhàn)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2不同時間點(diǎn)的體溫2組患者T0時的體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時2組患者的體溫均較T0時降低,但觀察組患者的體溫均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點(diǎn)的體溫比較

2.3血流動力學(xué)指標(biāo)2組患者蘇醒期的SBP、DBP、HR水平均較術(shù)前顯著升高,但觀察組患者的SBP、DBP、HR水平低于對照組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間點(diǎn)的SBP、DBP、HR水平比較

2.4應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)2組患者術(shù)后第1天時的Cor、AD、NE水平均較術(shù)前升高,但觀察組患者的Cor、AD、NE水平低于對照組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不同時間點(diǎn)的Cor、AD、NE水平比較

2.5蘇醒質(zhì)量觀察組患者術(shù)后清醒時間、拔管時間和PACU停留時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較

2.6圍術(shù)期并發(fā)癥觀察組患者圍術(shù)期低體溫、躁動、寒戰(zhàn)、感染的發(fā)生率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

人體體溫恒定是確保機(jī)體新陳代謝和生理功能正常進(jìn)行的基礎(chǔ)之一。老年患者基礎(chǔ)代謝低,體內(nèi)產(chǎn)熱量明顯減少,加之重要器官的儲備功能不足,體溫調(diào)節(jié)能力下降,圍術(shù)期易發(fā)生低體溫而導(dǎo)致骨骼肌節(jié)律性收縮,增加耗氧量和加重麻醉期間心臟負(fù)荷,對機(jī)體的凝血、代謝、循環(huán)等功能造成嚴(yán)重影響;還可引起麻醉蘇醒延遲和術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動、感染等并發(fā)癥和心臟不良事件風(fēng)險,嚴(yán)重影響患者術(shù)后順利康復(fù)[9-10]。

本研究針對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)范圍較大、時間較長、麻醉對體溫調(diào)節(jié)功能影響、機(jī)體熱量重新分布、術(shù)中大量輸注低體溫液體,以及沖洗液溫度交換等導(dǎo)致發(fā)生低體溫的危險因素[11-12],適時調(diào)節(jié)手術(shù)室的室溫,完善術(shù)中血液及其制品、麻醉及手術(shù)用品和器械的保溫措施,加強(qiáng)患者身體的保溫和麻醉復(fù)蘇室中保溫。通過與對照組分析比較,結(jié)果顯示,聯(lián)合保溫干預(yù)更利于有效維持患者體溫和血流動力學(xué)的穩(wěn)定,減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),提升蘇醒質(zhì)量和降低圍術(shù)期低體溫、躁動、寒戰(zhàn)、感染的發(fā)生率。其原因在于[13-14]:(1)維持患者從進(jìn)手術(shù)室到離開PACU全程的體溫恒定,可彌補(bǔ)老年患者基礎(chǔ)代謝低,自身產(chǎn)熱不足等缺陷。(2)抑制了低體溫引起的交感神經(jīng)興奮程度,故可降低患者血漿中兒茶酚胺濃度和術(shù)中血流動力學(xué)波動風(fēng)險。(3)加快了麻醉藥物體內(nèi)代謝速度,可保證體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)產(chǎn)熱和散熱的動態(tài)平衡,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

本研究樣本數(shù)量較少,屬于回顧性分析,并缺乏長期隨訪資料,其結(jié)果可能存在一定偏倚,關(guān)于綜合保溫干預(yù)的具體作用機(jī)制和效果仍需進(jìn)一步開展前瞻性、隨機(jī)大樣本和多中心研究予以證實(shí)。

綜上所述,對擇期行全麻腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者,圍術(shù)期實(shí)施麻醉蘇醒護(hù)理聯(lián)合保溫干預(yù),能有效維持患者的體溫和血流動力學(xué)穩(wěn)定,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),并有利于提升蘇醒質(zhì)量和降低圍術(shù)期低體溫、躁動、寒戰(zhàn)、感染的發(fā)生率。