急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案的構(gòu)建

趙瑞瑞，朱乾榮，劉玉慧，孔愛偉

河南省胸科醫(yī)院，河南 450000

譫妄是由各種病理因素導(dǎo)致的一種可逆性急性認(rèn)知功能障礙性疾病，心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）病人譫妄發(fā)生率較高，尤其是急性心力衰竭病人。李俊艷等[1]研究顯示，急性心力衰竭病人入住CCU 期間，譫妄發(fā)生率可高達(dá)26.67%。譫妄的發(fā)生與系統(tǒng)性炎癥、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少及腦氧飽和度下降等多種因素有關(guān)[2-3]，可導(dǎo)致疾病惡化，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加再入院率，嚴(yán)重者甚至可以危及病人生命。Kennedy 等[4]指出，譫妄的發(fā)生可嚴(yán)重影響病人機(jī)體功能的康復(fù)，增加院內(nèi)死亡率。Habeeb-Allah 等[5]報(bào)道顯示，心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率在9%左右，并指出譫妄的發(fā)生對(duì)心臟手術(shù)病人預(yù)后極為不利。目前，關(guān)于譫妄的研究多集中于其在某種疾病病人中的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素方面[6-7]或是某一種特定的護(hù)理方式對(duì)未發(fā)生心力衰竭的心臟瓣膜置換術(shù)后譫妄病人影響方面[8]的研究，未檢索到關(guān)于急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人的系統(tǒng)化護(hù)理方案。本研究回顧性分析大量相關(guān)文獻(xiàn)，通過半結(jié)構(gòu)化訪談和專家函詢，構(gòu)建急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人的系統(tǒng)化護(hù)理方案，旨在為急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人的臨床專科護(hù)理提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

由我院心內(nèi)科和CCU 醫(yī)生及護(hù)士共8 人組成研究小組，其中心內(nèi)科醫(yī)生2 人，CCU 醫(yī)生1 人，護(hù)士4人，護(hù)士長(zhǎng)1 人；副主任醫(yī)師3 人，副主任護(hù)師2 人，主管護(hù)師3 人。主要職責(zé)為國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的檢索和分析、半結(jié)構(gòu)化訪談、編制函詢問卷并進(jìn)行專家函詢及對(duì)函詢結(jié)果的分析和整理。

1.2 文獻(xiàn)檢索和分析

計(jì)算機(jī)檢索維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計(jì)索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL)、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、科 學(xué) 引 文 索 引 數(shù) 據(jù) 庫(kù)（Web of Science）、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞包括：“急性心力衰竭”“譫妄/一過性譫妄”“心臟重癥監(jiān)護(hù)病房/重癥監(jiān)護(hù)室”“護(hù)理質(zhì)量/護(hù)理方案/護(hù)理方法”，英文檢索詞包括：“acute heart failure”“delirium/transient delirium”“cardiac intensive care unit/intensive care unit”“nursing quality/nursing plan/nursing methods”，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2022 年8 月31 日。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)936 篇，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、會(huì)議文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)方法或研究設(shè)計(jì)有誤的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)11篇。研究小組成員按照《JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014 版)》[9]對(duì)納入的11 條文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)質(zhì)量評(píng)定，1 級(jí)是文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)最高的級(jí)別，提示研究設(shè)計(jì)非常嚴(yán)謹(jǐn)，而5 級(jí)則是文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)最低的級(jí)別，當(dāng)不同來(lái)源的文獻(xiàn)證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時(shí)，按照最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)或循證證據(jù)進(jìn)行評(píng)估。

1.3 半結(jié)構(gòu)化訪談

半結(jié)構(gòu)化訪談的目的是收集基于受訪者個(gè)人觀點(diǎn)、經(jīng)歷和知識(shí)的“自然”數(shù)據(jù)。本研究訪談對(duì)象共12人，均為我院心內(nèi)科和CCU 醫(yī)生及護(hù)士，其中正高級(jí)職稱2 人，副高級(jí)職稱4 人，中級(jí)職稱6 人。對(duì)醫(yī)生的訪談內(nèi)容主要有：“您認(rèn)為哪些因素可誘發(fā)急性心力衰竭病人譫妄的發(fā)生？”“在您剛才說(shuō)的這些因素中，您認(rèn)為有哪些因素是可控的？”“在您日常工作中，您對(duì)于急性心力衰竭并發(fā)譫妄的高危病人，一般會(huì)采用哪些方法進(jìn)行預(yù)防？或者說(shuō)您會(huì)采用什么樣的手段來(lái)降低高危病人的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？”對(duì)護(hù)士的訪談內(nèi)容主要有：“您認(rèn)為急性心力衰竭病人并發(fā)譫妄前會(huì)有哪些異常的癥狀或表現(xiàn)嗎？”“您認(rèn)為哪些因素可誘發(fā)急性心力衰竭病人譫妄的發(fā)生？”“在您剛才說(shuō)的這些因素中，您認(rèn)為有哪些因素是可控的？”“在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生譫妄的病人，您一般都是怎樣進(jìn)行護(hù)理的呢？”“對(duì)于已經(jīng)發(fā)生譫妄的病人，在常規(guī)的臨床護(hù)理中需要注意哪些問題？”“對(duì)于已經(jīng)發(fā)生譫妄的病人，您有沒有特殊的護(hù)理模式或方法？”訪談結(jié)束后，訪談?wù)邔?duì)訪談結(jié)果進(jìn)行整理，并結(jié)合參考文獻(xiàn)形成急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案的初稿。

1.4 專家函詢

1.4.1 編制函詢問卷

函詢問卷分為3 個(gè)部分：1）問卷說(shuō)明，該部分主要寫明編制本問卷的目的和意義；2）正文部分，包括經(jīng)文獻(xiàn)分析和半結(jié)構(gòu)化訪談后初次形成的急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案的所有條目，每個(gè)條目后對(duì)應(yīng)有該條目形成的依據(jù)、重要性賦值及修改意見欄，其中條目的重要性賦值及修改意見欄需要由函詢專家填寫，重要性評(píng)價(jià)采用1～5 分評(píng)分法，“非常不重要”計(jì)1 分，“非常重要”計(jì)5 分，專家對(duì)護(hù)理?xiàng)l目有疑問時(shí)可在對(duì)應(yīng)修改意見欄填寫修改意見或建議；3）專家情況調(diào)查表，該部分內(nèi)容由專家填寫，除專家年齡、職稱、工作年限等基本信息外，還有其對(duì)本研究相關(guān)內(nèi)容的熟悉程度，包括“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”。

1.4.2 遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：在心內(nèi)科或CCU 從事護(hù)理、臨床治療或管理工作10 年及以上，且目前仍在國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院從事相關(guān)工作；副高級(jí)及以上職稱；碩士及以上學(xué)歷。本研究共納入13 名專家，其中男5 人，女8 人；博士6 人，碩士7 人；年齡（53.38±5.04）歲，45～50 歲5人，50 歲以上8 人；副高級(jí)9 人，正高級(jí)4 人；工作年限（24.43±4.82）年，15～20 年2 人，21～30 年6 人，＞30年5人；工作領(lǐng)域：心內(nèi)科臨床醫(yī)療3人，心內(nèi)科護(hù)理5人，CCU 護(hù)理3 人，護(hù)理管 理2 人。

1.4.3 實(shí)施專家函詢

采用郵件或微信等線上方式將函詢問卷發(fā)送至專家，第1 輪函詢結(jié)束后，研究小組統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)護(hù)理?xiàng)l目的重要性得分，計(jì)算變異系數(shù)（CV），對(duì)于重要性均分＜4.0 分和（或）CV＞0.25 的條目，小組成員討論后決定是否刪除；其余條目根據(jù)專家在“修改意見”欄提出的修改意見或建議，小組成員討論后對(duì)其進(jìn)行修改和完善。之后將完善后的問卷再次發(fā)送給專家進(jìn)行第2 輪函詢，請(qǐng)專家再次對(duì)各項(xiàng)護(hù)理?xiàng)l目的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)函詢意見趨于一致時(shí)結(jié)束函詢。函詢結(jié)束后，小組成員對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論，需要修改的條目予以完善，最終形成急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將函詢結(jié)果雙人錄入Excel，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用問卷回收率和專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家積極程度和權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)用專家熟悉系數(shù)和判斷系數(shù)的平均值表示，一般權(quán)威系數(shù)＞0.7 則表示專家權(quán)威性較高；用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W 值）和CV 表示專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度，Kendall's W 值越大，CV 越小，代表所函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度和集中程度越高，一般CV 應(yīng)≤0.25。條目重要性得分采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度和權(quán)威程度

共進(jìn)行了2 輪專家函詢，問卷回收率均為100%，說(shuō)明函詢專家對(duì)本研究的積極性很高。2 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.821 和0.880，說(shuō)明函詢專家的權(quán)威性較高，函詢結(jié)果可信。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度

2 輪專家函詢的Kendall's W 值分別為0.227 和0.270（均P＜0.001）。第2 輪專家函詢后所有條目CV均＜0.20，說(shuō)明函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度和集中程度均較高，專家意見趨于一致。

2.3 條目修改情況

第1 輪專家函詢顯示，條目重要性均分為3.77～4.89 分，CV 為0.014～0.274，根據(jù)條目的重要性得分、CV 和專家意見，小組成員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)并討論分析后，刪除1 個(gè)條目、增加3 個(gè)條目、修改3 個(gè)條目，具體見表1。

表1 條目修改情況及原因

2.4 急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人的系統(tǒng)化護(hù)理方案

經(jīng)過2 輪專家函詢，最終形成的急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人的系統(tǒng)化護(hù)理方案包括優(yōu)化睡眠環(huán)境、譫妄的監(jiān)測(cè)、譫妄分級(jí)管理、鎮(zhèn)靜的護(hù)理、鎮(zhèn)痛的護(hù)理、自主呼吸試驗(yàn)、早期分級(jí)活動(dòng)干預(yù)、其他干預(yù)8 個(gè)方面，共31 個(gè)條目，見表2。

表2 急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人的系統(tǒng)化護(hù)理方案專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 制定急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案的必要性

急性心力衰竭病人譫妄發(fā)生率較高。林桂等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在急性心力衰竭病情進(jìn)展過程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能失調(diào)是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的重要因素，譫妄發(fā)生后可引起疾病惡化，進(jìn)一步增加臨床治療難度。雖然也有研究報(bào)道了心臟手術(shù)或其他手術(shù)后發(fā)生譫妄的護(hù)理措施，但是內(nèi)容零散不統(tǒng)一[8,20]。目前關(guān)于急性心力衰竭病人發(fā)生譫妄的研究多圍繞其影響因素方面[6-7,19]，而對(duì)于急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人的護(hù)理措施研究較少，所以臨床對(duì)該類病人的護(hù)理缺乏系統(tǒng)性和全面性。因此，制定急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案是非常必要的，可幫助臨床醫(yī)護(hù)人員更有針對(duì)性、系統(tǒng)、全面地對(duì)急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人展開護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效果。

3.2 制定的急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案的科學(xué)性和可靠性

本研究查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，通過循證的方式經(jīng)過對(duì)相關(guān)人員的半結(jié)構(gòu)化訪談和專家函詢，最終形成急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案。半結(jié)構(gòu)化訪談是把受訪者作為一個(gè)專家，他可以解釋他的經(jīng)歷，描述他的情況以及分享他的思考等，而不是簡(jiǎn)單地接受訪談?wù)咛岢龅膯栴}，這樣可以幫助訪談?wù)呤占嗟男畔?，更深入地了解深層次的情感?shù)據(jù)和受訪者的思想，其訪談的目的是收集基于受訪者個(gè)人觀點(diǎn)、經(jīng)歷和知識(shí)的“自然”數(shù)據(jù)[21-22]。德爾菲法實(shí)質(zhì)是一種利用函詢形式進(jìn)行的集體匿名思想交流過程，專家選擇的合理性是建立科學(xué)、可靠、全面的指標(biāo)體系的關(guān)鍵[23-25]。本研究選取13 名專家進(jìn)行函詢，2 輪函詢的問卷回收率均為100%，說(shuō)明函詢專家對(duì)本研究的積極性很高；2 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.821 和0.880，Kendall's W 值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且第2 輪函詢所有條目的CV 均＜0.2，說(shuō)明函詢專家的權(quán)威性較高，函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度和集中程度較高，專家意見趨于一致，有效保證了本研究函詢結(jié)果的科學(xué)性和可靠性。

3.3 急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案的實(shí)施內(nèi)容

本研究最終形成的急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案包括優(yōu)化睡眠環(huán)境、譫妄的監(jiān)測(cè)、譫妄分級(jí)管理、鎮(zhèn)靜的護(hù)理、鎮(zhèn)痛的護(hù)理、自主呼吸試驗(yàn)、早期活動(dòng)干預(yù)、其他干預(yù)8 個(gè)方面，共31 個(gè)條目，涵蓋內(nèi)容全面，護(hù)理措施具體，有助于為急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人的臨床護(hù)理提供較為清晰、全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施，臨床適用性較強(qiáng)。睡眠剝奪是誘發(fā)譫妄的重要因素之一[26]，夜間刺眼的燈光可引起病人心情煩悶，降低睡眠質(zhì)量；夜間的各種治療性操作是影響病人睡眠的重要因素，夜間各種監(jiān)測(cè)儀器、治療設(shè)備發(fā)出的報(bào)警聲是最主要的噪聲源，所以優(yōu)化睡眠環(huán)境可以在很大程度上改善病人的睡眠質(zhì)量。譫妄的監(jiān)測(cè)有助于臨床醫(yī)護(hù)對(duì)譫妄的判斷，譫妄的三級(jí)管理流程可改善譫妄病人結(jié)局，改善譫妄發(fā)生頻率和持續(xù)時(shí)間[13]。ICU 成年病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理指南推薦右美托咪啶靜脈泵入鎮(zhèn)靜和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛，并以輕度鎮(zhèn)靜和充分鎮(zhèn)痛為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則[10]。自主呼吸試驗(yàn)可以幫助醫(yī)生正確評(píng)估病人脫機(jī)拔管時(shí)機(jī)[27]。早期分級(jí)活動(dòng)干預(yù)是根據(jù)病人個(gè)體化情況實(shí)施的一種活動(dòng)干預(yù)，其可讓病人化被動(dòng)活動(dòng)為主動(dòng)活動(dòng)，有助于改善病人心功能和運(yùn)動(dòng)耐力。

4 小結(jié)

本研究形成的急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人系統(tǒng)化護(hù)理方案包括優(yōu)化睡眠環(huán)境、譫妄的監(jiān)測(cè)、譫妄分級(jí)管理、鎮(zhèn)靜的護(hù)理、鎮(zhèn)痛的護(hù)理、自主呼吸試驗(yàn)、早期活動(dòng)干預(yù)、其他干預(yù)8 個(gè)方面，涵蓋內(nèi)容全面，護(hù)理措施具體，有助于為急性心力衰竭并發(fā)譫妄病人的臨床護(hù)理提供較為清晰、全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施。