臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷的編制及信效度檢驗

王雅婷，商臨萍，趙文婷

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

合理使用抗菌藥物、遏制細(xì)菌耐藥已成為全球共識[1]。臨床微生物檢驗是抗菌藥物合理使用的基礎(chǔ)，而準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果是控制耐藥的基石?！疤岣咦≡嚎咕幬镏委熐安≡瓕W(xué)送檢率”專項行動指導(dǎo)意見中提出，在保證標(biāo)本送檢率的同時，重點關(guān)注血培養(yǎng)送檢比例和標(biāo)本采集合格率[2]。靜脈血標(biāo)本是臨床最常見的標(biāo)本類型之一[3]，保障血標(biāo)本檢驗結(jié)果的及時、準(zhǔn)確對臨床診斷、治療效果及預(yù)后至關(guān)重要。然而，目前對標(biāo)本送檢質(zhì)量依然重視不足，不合格靜脈血標(biāo)本在全部不合格檢驗標(biāo)本中的比例約58.7%[4]，不合格率為0.5%[3]，高于國際標(biāo)準(zhǔn)化要求的0.2%[5]。在進(jìn)一步加強(qiáng)送檢樣本質(zhì)量、保證總體送檢率的同時，應(yīng)嚴(yán)格控制送檢時機(jī)、送檢樣本的質(zhì)量。研究顯示，約72.6%的血標(biāo)本不合格原因出現(xiàn)在標(biāo)本采集階段[6]，其中65%與臨床護(hù)理工作有關(guān)[7]。臨床護(hù)士是標(biāo)本采集的主要執(zhí)行者，了解臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集的知識、態(tài)度和實踐能力對于發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵問題、優(yōu)化標(biāo)本采集質(zhì)量至關(guān)重要，而目前缺乏相應(yīng)的測評工具。本研究基于2020年實行的靜脈血液標(biāo)本采集行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，形成問卷條目池，采用德爾菲法，形成臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷，以期探討臨床護(hù)士采集靜脈血標(biāo)本的現(xiàn)狀，為全面了解血標(biāo)本采集質(zhì)量的影響因素提供便捷、科學(xué)的工具，同時為開展針對性培訓(xùn)、提高送檢標(biāo)本質(zhì)量提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由醫(yī)院感染管理專家、藥劑師、護(hù)理管理者、護(hù)理教育者、臨床護(hù)士、護(hù)理學(xué)專業(yè)碩士研究生6人組成，研究小組的主要工作是文獻(xiàn)回顧、初步構(gòu)建調(diào)查問卷、編制專家咨詢表、選擇咨詢專家、對專家咨詢結(jié)果進(jìn)行整理、分析、統(tǒng)計。

1.2 形成初始問卷

1.2.1 構(gòu)建問卷條目池

研究小組通過檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、百度學(xué)術(shù)、維普、PubMed、Web of Science、CINAHL Complete 護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫，對臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，并參考《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[8]、《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》[9]、《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[10]、《靜脈血液標(biāo)本采集指南》[11]，圍繞臨床護(hù)士采集靜脈血標(biāo)本需要掌握的知識、持有的態(tài)度、產(chǎn)生的行為，經(jīng)過研究小組頭腦風(fēng)暴，形成臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷條目池。

1.2.2 擬定函詢問卷

函詢問卷包括3 部分。1）致專家信：包括課題的背景、意義、研究者信息。2）填表說明以及專家評分表：專家評分表采用閉合式提問與開放式提問相結(jié)合的方式[12]，專家對所列條目是否屬于相應(yīng)維度進(jìn)行評判，并對條目的重要性逐一評分，采用Likert 5 級評分法，從“非常不重要”到“非常重要”計1～5 分，每個條目后附修改意見欄和新增條目欄，專家可提出意見或刪除、補(bǔ)充條目。3）函詢專家信息表：包括個人信息、熟悉程度和判斷依據(jù)自評表。

1.3 專家函詢

1.3.1 函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染管理領(lǐng)域10 年及以上；具有中級及以上職稱；具有本科及以上學(xué)歷；愿意參與并能配合專家咨詢的全過程。于2022 年10 月邀請山西省、山東省、陜西省、浙江省、上海市相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍Τ跏紗柧磉M(jìn)行函詢，最終完成2 輪函詢的專家15 人，基本情況見表1。

表1 函詢專家基本情況（n=15）

1.3.2 函詢問卷整理

通過微信、郵件的形式發(fā)放專家函詢問卷，請各位專家在14 d 內(nèi)返回。課題組對專家咨詢結(jié)果進(jìn)行整理與匯總，條目篩選的主觀條件為咨詢專家中30%及以上專家建議刪除的條目予以刪除，客觀條件為指標(biāo)重要性均分＜3.5 分和（或）變異系數(shù)（CV）≥0.25 的條目予以刪除[13]。依據(jù)專家反饋的意見和建議新增、刪除、修改條目，形成第2 輪專家函詢問卷。重復(fù)上述步驟，直至專家意見趨于一致則結(jié)束函詢。

1.4 認(rèn)知性訪談

采用目的抽樣法，選取4 名從事臨床護(hù)理工作5 年以上臨床護(hù)士，采用認(rèn)知性訪談常用的“提問、描述回答方式、描述選項與受訪者回答、追問”4 個步驟[14]，針對問卷中每個條目分別與4 名受訪者展開探討，分析受訪者的認(rèn)知過程，確認(rèn)答題過程中所產(chǎn)生的認(rèn)知偏差，以此作為修改問卷的依據(jù)，優(yōu)化問題結(jié)構(gòu)、提問方式及詞語使用。

1.5 信效度檢驗

1.5.1 調(diào)查對象

選取山西省某三級甲等醫(yī)院病房護(hù)士249 人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；承擔(dān)臨床靜脈血標(biāo)本采集工作；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間休假、進(jìn)修等不在崗的護(hù)士；科室中進(jìn)修、實習(xí)的護(hù)士。

1.5.2 調(diào)查工具

采用經(jīng)德爾菲專家函詢形成的臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷包括4 部分：1）護(hù)士基本信息調(diào)查表；2）靜脈血標(biāo)本采集知識問卷以單選題形式進(jìn)行考察，每題分別有5 個選項，答對計1 分，答錯或選擇“不清楚”計0 分；3）靜脈血標(biāo)本采集信念態(tài)度問卷采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”計1～5 分；4）靜脈血標(biāo)本采集行為問卷采用Likert 5 級評分法，從“從未如此”至“總是如此”計1～5 分。

1.5.3 項目分析

1）臨界比值法：將收回的249 份有效問卷按總分由高到低排序，定義總分前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組得分差異。2）相關(guān)性分析法：刪除條目得分與問卷總分相關(guān)系數(shù)＜0.400 或無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）的條目[15]。

1.5.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0、AMOS 28.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。指標(biāo)的描述性分析采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)表示。采用Cronbach's α 系數(shù)進(jìn)行信度分析，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）、量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）作為內(nèi)容效度的評價指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢

2.1.1 專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)用問卷回收率表示。第1 輪函詢發(fā)放16 份函詢問卷，回收問卷16 份，有10 名專家共提出44 條建議。第2 輪函詢發(fā)放16 份函詢問卷，回收問卷15 份，有2 名專家共提出6 條建議，專家意見趨于一致，故結(jié)束函詢。專家積極系數(shù)分別為100%和94%，專家積極性較高。

2.1.2 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示[16]，本研究2 輪函詢的專家熟悉程度系數(shù)（Cs）分別為0.825，0.840；判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）分別為0.906，0.897；專家權(quán)威系數(shù)分別為0.866，0.868。

2.1.3 專家意見集中程度

專家意見集中程度用條目重要性均分表示。本研究2 輪函詢條目重要性均分分別為3.56～5.00 分、4.67～5.00 分，專家對條目的認(rèn)可度趨于一致。

2.1.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）和變異系數(shù)表示。2 輪函詢的肯德爾系數(shù)分別為0.156，0.508，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；變異系數(shù)分別為0.00～0.52 和0.00～0.16。

2.1.5 條目修訂

第1 輪函詢根據(jù)專家建議，修改維度2 項，修改條目7 個，新增條目7 個，保留有爭議條目8 個；根據(jù)刪除條目的客觀條件，刪除指標(biāo)重要性均分＜3.5 分和（或）變異系數(shù)≥0.25 的條目8 個。第2 輪專家函詢修改條目2 個，保留有爭議條目1 個。2 輪函詢后專家意見趨于一致，臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷包括3個維度，共36 個條目，見表2。

表2 臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷第2 輪專家咨詢結(jié)果

2.2 認(rèn)知性訪談

1 名受訪者表示對條目“為符合適應(yīng)證的病人及時、準(zhǔn)確地留取靜脈血標(biāo)本是護(hù)士參與抗菌藥物管理的職能之一”中“抗菌藥物管理”的概念不了解，經(jīng)討論修改為“為符合適應(yīng)證的病人及時、準(zhǔn)確地留取靜脈血標(biāo)本是護(hù)士參與抗菌藥物合理應(yīng)用的途徑之一”。

2.3 項目分析

高分組和低分組各條目得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），條目臨界比值（CR）為5.642～14.812；各條目與問卷得分的相關(guān)系數(shù)為0.426～0.708（P＜0.05），所有條目均予以保留。

2.4 信效度分析

2.4.1 信度

該問卷知識、態(tài)度、實踐維度的Cronbach's α 系數(shù)分 別 為0.756，0.830，0.911，總 體Cronbach's α 系 數(shù) 為0.912。

2.4.2 效度

2.4.2.1 結(jié)構(gòu)效度

將收集到的249 份有效樣本隨機(jī)分成兩組，一組（125 份）進(jìn)行探索性因子分析，另一組（124 份）進(jìn)行驗證性因子分析。探索性因子分析采用主成分分析法提取特征值＞1 的公因子，經(jīng)最大方差法正交旋轉(zhuǎn)，保留特征值＞1、因子累計方差貢獻(xiàn)率＞60%、因子載荷值≥0.5、符合碎石圖檢驗原則的因子[17]。探索性因子分析顯示，KMO 值為0.857，Bartlett's 球形檢驗結(jié)果顯示，χ2值為2 123.415（P＜0.01），表明適合做因子分析[15]。經(jīng)多次探索性因子分析，結(jié)合條目的因子載荷情況以及課題小組對條目內(nèi)容的討論情況，最終保留25 個條目，因子分析顯示，KMO 值為0.841，Bartlett's球形檢驗結(jié)果顯示，χ2值為1 357.571（P＜0.01），主成分分析法提取特征值＞1 的因子6 個，累計方差貢獻(xiàn)率為62.280%，各條目因子載荷為0.515～0.879。研究小組參考原問卷并結(jié)合專業(yè)知識[18]，將因子1 命名為臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)的實踐落實，因子2 命名為臨床護(hù)士在靜脈血標(biāo)本采集時的態(tài)度意愿，因子3～因子6 合并，命名為臨床護(hù)士對靜脈血標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知，詳見表3、表4。采用AMOS 28.0 軟件對124份問卷進(jìn)行驗證性因子分析，結(jié)果見表5、圖1。

圖1 驗證性因子分析結(jié)果

表3 各因子解釋的總變異量

表4 臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷的因子分析結(jié)果

表5 整體擬合情況

2.4.2.2 內(nèi)容效度

一般認(rèn)為I-CVI 應(yīng)不低于0.78，且S-CVI 應(yīng)達(dá)到0.90[19]。本 研 究 問 卷 的I-CVI 為0.87～1.00，S-CVI為0.97。

3 討論

3.1 構(gòu)建臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷的實用性

靜脈采血是臨床最常見的侵入性護(hù)理操作之一，正確、規(guī)范的標(biāo)本采集是保障高質(zhì)量標(biāo)本的重中之重，也是保證高質(zhì)量檢驗結(jié)果的重要環(huán)節(jié)，這對采血人員的知識素養(yǎng)和操作技能均有較高的要求。然而，目前國內(nèi)教學(xué)及醫(yī)院在靜脈血標(biāo)本采集方面的考核更側(cè)重于無菌操作及采集流程的掌握，在采血知識層面的考核涉及較少[20]，導(dǎo)致采血人員進(jìn)入了重操作輕理論的誤區(qū)，忽視了及時更新知識儲備的重要性，形成了國內(nèi)臨床護(hù)士采血知識掌握不充分且尚待更新的現(xiàn)狀[21]，應(yīng)加強(qiáng)血液標(biāo)本分析前的知識培訓(xùn)及考核，增加護(hù)士對靜脈采血相關(guān)知識的廣度與深度，以掌握影響化驗結(jié)果的因素，提升面對各種突發(fā)事件應(yīng)急處理的能力。近年來，陸續(xù)有研究對采血人員知識掌握程度展開調(diào)查，但其使用的工具大多是依據(jù)參考文獻(xiàn)，在臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上自行編制問卷，科學(xué)性有待驗證；少部分問卷結(jié)合世界衛(wèi)生組織發(fā)布的指南或檢驗領(lǐng)域?qū)?biāo)本的相關(guān)要求形成問卷，我國2020 年頒布了最新衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈血液標(biāo)本采集指南》，在空腹采血禁食時間、采血器具選擇、止血帶綁扎等方面均提出最新要求，臨床使用的調(diào)查工具亟待更新。此外，一部分問卷僅涉及標(biāo)本采集的某一方面，如溶血的預(yù)防、標(biāo)本的保存及運輸，使用起來有一定局限性。因此，本研究參考最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過專家咨詢，形成臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷，從護(hù)士參與靜脈采血工作需要掌握的知識、持有的態(tài)度、產(chǎn)生的行為3 個層面進(jìn)行評估，以期為后續(xù)針對性改善采血現(xiàn)狀提供理論依據(jù)。

3.2 函詢結(jié)果的可靠性

德爾菲法專家咨詢法結(jié)果的可靠性關(guān)鍵在于函詢專家的選擇[22]。本研究邀請15 名從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染防控領(lǐng)域的專家，工作年限均在10 年以上，本科學(xué)歷占60%，碩士及以上占40%，高級職稱占40%。專家專業(yè)領(lǐng)域覆蓋全面，工作時間長，有較豐富的臨床工作、管理經(jīng)驗，可以為問卷提供較具體、合理的建議。本研究邀請專家來自多個省市，包括山西省、山東省、陜西省、浙江省、上海市，專家所在地域范圍廣，涉及東部沿海發(fā)達(dá)城市以及中部城市，可以為本研究提供專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)較新的前沿?zé)狳c信息以及符合中部城市醫(yī)院發(fā)展特點的建議。函詢過程完全符合德爾菲法標(biāo)準(zhǔn)程序及流程，經(jīng)過2 輪函詢，專家意見趨于一致，研究小組根據(jù)專家意見結(jié)合醫(yī)院實際情況確定最終臨床護(hù)士采集靜脈血標(biāo)本知信行問卷。2 輪函詢問卷回收率分別為100%和94%，一般認(rèn)為有效問卷回收率＞70%即可[17]，本研究2 輪回收率均超過70%，說明專家積極程度較高；一般情況下，專家權(quán)威系數(shù)＞0.70 即可接受[23]，本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.866 和0.868，說明專家權(quán)威程度較高；專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.156 和0.508（均P＜0.05）；變異系數(shù)表示專家對指標(biāo)重要性、計算公式合理性、收集方法可操作性的協(xié)調(diào)程度，系數(shù)越小，說明專家協(xié)調(diào)程度越高，通常認(rèn)為變異系數(shù)＜0.25 是一個較好的指標(biāo)[24]，本研究經(jīng)過2 輪函詢所有條目重要性得分均≥4.0 分，變異系數(shù)均＜0.25，表明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較好。

3.3 問卷內(nèi)容的科學(xué)性

研究小組經(jīng)過前期廣泛閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，并參考各項標(biāo)準(zhǔn)和指南，圍繞臨床護(hù)士采集靜脈血標(biāo)本需要掌握的知識、持有的態(tài)度、產(chǎn)生的行為，經(jīng)過研究小組頭腦風(fēng)暴，形成臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷條目池。經(jīng)過2輪專家函詢，I-CVI為0.87～1.00，S-CVI為0.97，表明問卷具有良好的內(nèi)容效度。

3.4 問卷信效度評價

該問卷知識、態(tài)度、實踐維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.756，0.830，0.911，總體Cronbach's α 系數(shù)為0.912，信度較好。探索性因子分析提取了6 個因子，累計方差貢獻(xiàn)率為62.280%，條目因子分布基本符合問卷設(shè)計時的理論框架，但條目A2、A4、P1、P7 所屬維度有所調(diào)整，條目A2、A4 由態(tài)度維度遷移至行為維度，這可能是由于上述兩個條目內(nèi)容更側(cè)重于靜脈采血的行為指導(dǎo)；條目P1、P7 由行為維度遷移至態(tài)度維度，經(jīng)研究小組討論，該條目的表述更偏向于考察臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集前在病人準(zhǔn)備方面的態(tài)度。探索性因子分析提取的6 個因子分別代表行為維度、態(tài)度維度、一般靜脈血標(biāo)本采集認(rèn)知、血培養(yǎng)采集認(rèn)知、靜脈血標(biāo)本溶血認(rèn)知、血培養(yǎng)采集消毒知識，研究小組參考原問卷并結(jié)合專業(yè)知識展開討論，因子3～因子6 涉及靜脈血標(biāo)本采集不同層面的理論知識，故將其合并，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行驗證性因子分析，結(jié)果顯示模型擬合較好，CFI、IFI、TLI 未達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)，可能與本次填寫問卷樣本量有限、線上發(fā)放問卷方式單一有關(guān)[15]，未來可采用線上線下相結(jié)合等多種方法測評，開展縱向追蹤調(diào)查[25]。

4 小結(jié)

本研究基于臨床工作需要，以知信行理論為框架，結(jié)合最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，初步編制了臨床護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集知信行問卷。通過德爾菲法編制問卷，不僅能夠準(zhǔn)確反映出臨床護(hù)士對靜脈血標(biāo)本采集的認(rèn)知、態(tài)度和實踐情況，還能夠為制定有針對性的護(hù)理培訓(xùn)方案提供可靠的參考依據(jù)。