基于DRGs理念的腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建

馬 倩，毛辰蓉，蔣 玲

蘇州市立醫(yī)院，江蘇 215000

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups， DRGs）是國際認可的，用于醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量評價的有效工具[1]。目前，DRGs 主要應(yīng)用于醫(yī)療相關(guān)的診療過程，與之匹配的護理管理尚未得到同步發(fā)展。已有研究指出，DRGs 對護理質(zhì)量[2]和成本核算[3-4]等具有積極意義，且與病人住院費用、住院時間及護理質(zhì)量直接相關(guān)。DRGs 模式作為醫(yī)保支付方式，事先固定了病人可支配的住院費用，如果中間階段護理質(zhì)量出現(xiàn)問題，會增加病人醫(yī)療費用、延長病人住院時間，故DRGs 的應(yīng)用對護理質(zhì)量提出了更高要求[5]。DRGs可衡量病人住院成本、住院時間和不良事件的發(fā)生[6]。但我國目前尚未檢索到關(guān)于DRGs 在護理質(zhì)量敏感領(lǐng)域的研究。腹腔鏡全子宮切除術(shù)是婦科廣泛、實用的術(shù)式，該術(shù)式會將子宮體、子宮頸一并完整切除[7]，其在治療疾病的同時也會出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，如術(shù)后發(fā)熱、陰道流血、尿路感染、切口愈合不佳和血栓形成等[8]，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)會加重病人生理、心理、經(jīng)濟負擔，延長病人住院時間，威脅病人安全。因此，對腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量進行研究尤為重要。研究者通過查閱國內(nèi)外大量文獻，基于我國醫(yī)保支付改革文化背景，構(gòu)建了符合國家醫(yī)改政策的腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 設(shè)立研究小組

研究小組成員包括1 名主任護師、2 名主任醫(yī)師、3名副主任護師、2 名主管護師、2 名護師、1 名醫(yī)保辦公室研究員、1 名心理科主治醫(yī)生，涉及領(lǐng)域包括護理管理、臨床醫(yī)學、臨床護理、醫(yī)保、心理學和循證醫(yī)學等。研究小組成員通過查閱文獻、專家函詢等最終形成基于DRGs 理念的腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標。

1.2 文獻檢索

檢 索the Cochran Library、UpToDate、EMbase、PubMed、OVID、Web of Science、MedLine、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫及醫(yī)脈通、相關(guān)指南網(wǎng)站等，檢索時限為建庫至2021 年11 月1 日，中文檢索詞為疾病診斷相關(guān)分組、腹腔鏡全子宮切除、敏感性、護理質(zhì)量、質(zhì)量評價、質(zhì)量指標、圍術(shù)期等；英文檢索詞為laparoscopic total hysterectomy、laparoscopic hysterectomy、abdominal hysterectomy、DRG、DRGs、diagnosis related groups、nursing care quality、quality indicators、quality assessment、quality improvement、sensitive quality indicator 等。納入標準：涉及腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標；質(zhì)量較高。排除標準：重復(fù)發(fā)表文獻或會議摘要；研究設(shè)計有缺陷；數(shù)據(jù)無法使用。采用美國霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價方法對文獻進行等級與質(zhì)量評定。共檢索到683 篇文獻，經(jīng)過去重及全文閱讀，最后納入14 篇文獻。

1.3 專家函詢

1.3.1 篩選函詢專家

納入標準：本科及以上學歷；所在醫(yī)院為我國三級甲等醫(yī)院，且已開始實行DRGs 支付改革；從事婦科管理工作≥10 年；護理管理人員具有副高級及以上職稱，臨床婦科護理專家具有中級及以上職稱；自愿參加本研究；熟悉本研究內(nèi)容；有較高的積極性。

1.3.2 設(shè)計專家函詢問卷

根據(jù)德爾菲專家函詢法要求，每次函詢均應(yīng)有詳細的填寫指導(dǎo)，并需將上一輪函詢問卷情況反饋給專家。本研究設(shè)計的專家函詢問卷共分為3 個部分：第1部分為問卷說明，陳述前期研究與實踐發(fā)現(xiàn)的主要問題、本研究的目的與意義；第2 部分為基于DRGs 理念的腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標，采用Likert 5 級評分法進行評價，并設(shè)意見欄；第3部分為專家情況調(diào)查表。

1.3.3 進行專家函詢

進行兩輪函詢，以微信、郵件分發(fā)問卷并回收。函詢流程嚴格按照德爾菲法規(guī)則和流程，由2 名培訓(xùn)合格的研究小組成員進行問卷回收與數(shù)據(jù)錄入。第1 輪專家函詢結(jié)束后，將重要性均分＜4 分、變異系數(shù)（CV）＞0.2 作為指標刪除或修改標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件、Yaahp 12.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示。專家積極程度用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr 為專家熟悉程度系數(shù)（Cs）和專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均數(shù)；專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。采用層次分析法確定各指標權(quán)重。通過判斷矩陣的最大特征值及一致性比例（CR）來判斷矩陣的一致率，CR＜0.1 判斷矩陣滿足一致性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料

共選取15 名專家，年齡33～58（43.44±5.87）歲；在江蘇省內(nèi)三級甲等綜合醫(yī)院工作7 人，在江蘇省外（浙江省、廣東省、吉林省、北京市、重慶市）三級甲等綜合醫(yī)院工作8 人；博士生導(dǎo)師1 人，碩士生導(dǎo)師3 人，?？谱o士導(dǎo)師3 人；護理部主任2 人，婦科護士長11 人，婦科護理組長2 人；本科11 人，碩士4 人；主任護師3人，副主任護師10 人，主管護師2 人；工齡11～20 年5人，21～30 年6 人，＞30 年4 人。

2.2 專家積極程度

第1 輪專家函詢，發(fā)放問卷16 份，回收有效問卷15份，問卷回收有效率為93.75%；第2輪專家函詢，發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，問卷回收有效率為100.00%。

2.3 專家權(quán)威程度

第1 輪專家函詢Cs 為0.78，Ca 為0.96，Cr 為0.87；第2 輪專家函詢，Cs 為0.81，Ca 為0.97，Cr 為0.89。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度（見表1）

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果

根據(jù)指標刪除或修改標準、參照專家建議對指標進行修訂。第1 輪專家函詢，刪除2 項二級指標（變異系數(shù)＞0.2 的指標“病案管理”“多學科合作”），增加2項二級指標（“滿意度評價”“?？婆嘤?xùn)”）；刪除4 項三級指標（變異系數(shù)＞0.2 的指標“多學科護理會診次數(shù)”“護理會診有效率”，重要性均分＜4 分的指標“病案首頁護理管理合格率”“下尿路損傷發(fā)生率”），修改2 項三級指標（將“不同層級護理人員構(gòu)成比”修改為“不同年資護理人員構(gòu)成比”，將“病區(qū)耗材管理達標率”修改為“護理耗材占比”），增加4 項三級指標（“?？浦R考核合格率”“?？浦R培訓(xùn)覆蓋率”“病人滿意度”“護理人員滿意度”）。第2 輪專家函詢，刪除1 項三級指標（重要性均分＜4 分的“術(shù)后尿潴留發(fā)生率”），修改1 項三級指標（將“三方核查執(zhí)行合格率”修改為“手術(shù)交接查對合格率”）。最終形成包括3 項一級指標、10 項二級指標、40 項三級指標的腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標。

2.6 指標權(quán)重

一級指標中，結(jié)果指標權(quán)重最高（33.99%），過程指標次之（33.65%），結(jié)構(gòu)指標權(quán)重較低（32.36%），見表2。二級指標中，護理效率權(quán)重（10.50%）最高，人員結(jié)構(gòu)權(quán)重最低（9.28%），見表3；三級指標中“DRGs 組數(shù)”“平均住院日”“非切口疼痛發(fā)生率”“深靜脈血栓發(fā)生率”權(quán)重較高，“病人滿意度”“護理耗材占比”權(quán)重次之，見表4。在構(gòu)建的判斷矩陣中，一級指標判斷矩陣的最大特征值為3.00，CR 為0.00；二級指標判斷矩陣的最大特征值為10.00，CR 為0.00；三級指標判斷矩陣的最大特征值為40.00，CR 為0.00，判斷矩陣的一致率符合標準。

表2 一級指標權(quán)重

表3 二級指標權(quán)重

表4 三級指標重要性、變異系數(shù)及權(quán)重

3 討論

3.1 構(gòu)建基于DRGs 理念的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標的必要性

DRGs 政策下的護理管理具有特殊性和時代性。已有研究指出，護理管理者可以利用DRGs 疾病組的同質(zhì)性建立基于病組/病種的敏感性指標及精細化管理模式，提高病人滿意度，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進[9]。本研究構(gòu)建的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標是基于DRGs 病組的敏感指標，不僅能體現(xiàn)腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人DRGs 分組的護理特色，還能增強與其他病組/病種的差異性，建立同質(zhì)化指標數(shù)據(jù)庫，便于橫向、縱向比較，為腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量管理提供理論依據(jù)。其次，本研究采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型，可動態(tài)了解過程、控制過程和管理細節(jié)[10]。再次，研究結(jié)果的可靠性與函詢專家的積極性、權(quán)威程度等密切相關(guān)[11]。本研究通過科學方法構(gòu)建基于DRGs 理念的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標，研究方法和研究過程均符合科學要求；2 輪專家函詢問卷回收率均＞90%，Cr 均＞0.80，40 項指標變異系數(shù)均＜0.2，具有一定可靠性。此外，本研究采用層次分析法進行指標權(quán)重分析，通過一致性檢驗。因此，本研究最終構(gòu)建的護理質(zhì)量敏感指標具有一定的科學性。

3.2 基于DRGs 理念的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標的內(nèi)容分析

本研究結(jié)果顯示，一級指標中，結(jié)果指標權(quán)重最高（33.99%），過程指標次之（33.65%），結(jié)構(gòu)指標權(quán)重較低（32.36%）。表明在腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量管理中，結(jié)果質(zhì)量、過程質(zhì)量是質(zhì)量控制的重點，管理者應(yīng)高度重視。這與敏感指標的定義相契合，側(cè)重于病人的護理質(zhì)量評價。

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標及其臨床應(yīng)用

結(jié)構(gòu)指標一般包括醫(yī)療護理技術(shù)、醫(yī)療環(huán)境、儀器設(shè)備、規(guī)章制度、組織機構(gòu)和人員分配[12-13]，DRGs 的實施需要考慮護理服務(wù)環(huán)境的影響因素，如DRGs 組數(shù)、護理時數(shù)、CMI、護理績效、護理難度、護理工作量和對護理敏感的病人結(jié)果、護理人員配置和級別組合等[3，14-16]，護理人員結(jié)構(gòu)配備在縮短病人住院時間方面起著重要作用，人力配置和護理組織可以影響 DRGs實施[17]。因此，本研究結(jié)合?？铺厣?，在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標中納入了結(jié)構(gòu)指標，包括“制度建設(shè)”“?？婆嘤?xùn)”“人員結(jié)構(gòu)”“護理服務(wù)能力”4 個二級指標，其中，“護理服務(wù)能力”權(quán)重最高，在“護理服務(wù)能力”三級指標中，“DRGs 組數(shù)”權(quán)重系數(shù)較高，DRGs 組數(shù)反映了治療病例所覆蓋的范圍，在一定程度上可反映醫(yī)療護理的復(fù)雜性及難度，因此，DRGs 政策下的護理管理要充分考慮護理服務(wù)能力的影響因素，尤其是DRGs 組數(shù)。

3.2.2 過程指標及其臨床應(yīng)用

過程指標是圍術(shù)期護理質(zhì)量控制與管理的核心環(huán)節(jié)，DRGs 的核心目標是降低病人住院成本，減少病人住院時間，與加速康復(fù)理念相向而行。本研究參考加速康復(fù)理念并結(jié)合專科特色，構(gòu)建在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標的“過程指標”，包括“術(shù)前管理”“術(shù)中管理”“術(shù)后管理”3 個部分。1）“術(shù)前管理”的三級指標“深靜脈血栓預(yù)防執(zhí)行率”“臨床護理路徑入徑率”權(quán)重較高。我國研究表明，婦科術(shù)后無深靜脈血栓預(yù)防措施的病人深靜脈血栓發(fā)生率較高（9.2%～15.6%），深靜脈血栓病人肺栓塞發(fā)生率高達46%［18-19］，因此，深靜脈血栓的預(yù)防工作尤為重要，要求護理人員在病人入院后24 h 內(nèi)進行靜脈血栓栓塞癥風險評估，并進行預(yù)防措施指導(dǎo)。DRGs 政策下同質(zhì)化的具有相同診療思路的臨床護理路徑能有效進行護理成本核算和管理，兼顧護理服務(wù)的經(jīng)濟與效益［20-21］，與邵詩涵［22]研究結(jié)果一致。2)“術(shù)中管理”中“手術(shù)交接查對合格率”權(quán)重最高，與白曉霞等［23］構(gòu)建的手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標體系中過程質(zhì)量結(jié)果相似，手術(shù)信息安全核查交接是保障病人圍術(shù)期生命安全的重要環(huán)節(jié)。3）“術(shù)后管理”中“早期下床活動執(zhí)行率”“出院宣教執(zhí)行率”權(quán)重較高，主要是由于早期下床活動有利于減輕相關(guān)并發(fā)癥、減輕胰島素抵抗、促進胃腸功能恢復(fù)、縮短住院時間等［24］；其次，由于DRGs 及加速康復(fù)理念的推進，病人有效住院時間較短，因此有效的出院指導(dǎo)至關(guān)重要，可減少病人再入院率及遠期并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2.3 結(jié)果指標及其臨床應(yīng)用

結(jié)果指標可評估醫(yī)護人員為病人服務(wù)的成果。本研究中“結(jié)果指標”在一級指標中權(quán)重最高，說明專家認同結(jié)果指標的絕對重要性。“結(jié)果指標”的二級指標中“護理效率”權(quán)重最高，表明DRGs 政策下護理管理人員需把重點放在護理單元投入的護理人力、資源及所產(chǎn)出的護理活動及措施數(shù)量上。“結(jié)果指標”三級指標中“深靜脈血栓發(fā)生率”“非切口疼痛發(fā)生率”“平均住院日”權(quán)重較高，“護理耗材占比”“病人滿意度”權(quán)重次之。已有研究顯示，婦科術(shù)后深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞發(fā)生率較高［18-19］，非切口疼痛發(fā)生率為70%～80%［25］，因此，在護理臨床工作中要做好相關(guān)預(yù)防措施，以更好地減輕病人深靜脈血栓形成及非切口疼痛的發(fā)生，減少并發(fā)癥，縮短住院時間。DRGs 支付方式和醫(yī)院成本核算相關(guān)制度“雙管齊下”，使醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變精細化成本控制以應(yīng)對挑戰(zhàn)，而護理成本主要包括人力成本和護理耗材成本，因此，護理管理者在進行成本核算時要加強護理耗材管理，與郭金玉等［26-27］的研究結(jié)果相似。DRGs 的最終目的是減輕病人負擔，縮短病人住院時間，進而提高病人滿意度，故護理管理者在DRGs 政策推行過程中要全方位提升病人滿意度。

4 小結(jié)

護理敏感指標監(jiān)測是護理質(zhì)量管理的抓手，可運用科學方法建立專科敏感指標，同時要充分考慮國家醫(yī)改相關(guān)理念、?？谱o理工作特色，構(gòu)建具有科學性、系統(tǒng)性、適用性的護理敏感性質(zhì)量指標體系，從而為臨床護理質(zhì)量改善提供指導(dǎo)，保障護理安全。