張超教授辨治慢性乙型肝炎臨證經(jīng)驗探析

唐秋菊 呂嬌 段小花 龔建瑜 張超

【摘 要】文章介紹張超教授辨治慢性乙型肝炎臨證經(jīng)驗。張超教授認為慢性乙型肝炎病機復(fù)雜，致病外因在于濕熱疫毒，而內(nèi)因在于正氣不足，濕、熱、瘀、毒是其重要的病理因素。治療上主張辨病與辨證相結(jié)合，扶正兼顧祛邪，提出治肝莫忘實脾，調(diào)肝必兼利膽，清熱解毒，祛邪先行，滋水涵木共進，活血化瘀貫穿始終的治療原則。

【關(guān)鍵詞】慢性乙型肝炎；臨證經(jīng)驗；張超教授

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）16-0073-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.16.zgmzmjyyzz202316015

Analysis of Professor Zhang Chao’s Clinical Experience in Distinguishing and Treating Chronic Hepatitis B

TANG QiuJu1 LV Jiao1 DUAN Xiaohua2 GONG Jianyu3 ZHANG Chao2

1.The First Clinical College of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650011，China；

2.Yunnan Key Laboratory of Dai Medicine and Yi Medicine， Kunming 650500， China；

3.Yunnan National Folk Medicine Characteristic Diagnosis and Treatment Technology Center， Kunming 650100， China

Abstract： This paper introduces the clinical experience of Professor Zhang Chao in differentiating and treating chronic hepatitis B. Professor Zhang Chao believes that the pathogenesis of chronic hepatitis B is complex， the external cause of the disease is dampness-heat epidemic virus， the internal cause of the disease is lack of healthy qi， dampness， heat， blood stasis， poison are the important pathological factors. In terms of treatment， it advocates the combination of disease differentiation and syndrome differentiation， giving consideration to both strengthening the spleen， regulating the liver and benefiting the gallbladder， clearing heat and detoxifying， dispelling evil first， nourishing water and wood together， promoting blood circulation and removing blood stasis throughout the treatment principles.

Key words： Chronic Hepatitis B; Clinical Experience; Professor Zhang Chao

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）指由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾?。?］。慢性乙型肝炎是我國常見的傳染性疾病，具有起病隱匿、發(fā)病率高、病情進展快、難治愈等特點，大部分患者無明顯癥狀或僅出現(xiàn)乏力、食欲減退、脅肋疼痛、腹部脹悶等非特異性癥狀，易被忽視。若病情未能得到及時有效控制，可進展為肝纖維化、肝硬化、肝衰竭甚至肝癌導(dǎo)致死亡，嚴重威脅人類健康。我國自1992年開始推行新生兒乙型肝炎疫苗普遍接種，2011年開始為HBsAg陽性母親的新生兒提供免費乙型肝炎免疫球蛋白，此外隨著強效抗病毒藥物使用率的提高。近30年來我國在慢性乙型肝炎的防治方面取得了顯著的成就，目前我國慢性乙型肝炎感染人數(shù)的增量已經(jīng)很小，但由于我國人口基數(shù)大，慢性感染人數(shù)的存量仍然很大。據(jù)報道，目前我國約有7000萬慢性HBV感染者，其中CHB患者約為2000～3000萬例［2］，數(shù)量龐大，治療形勢嚴峻。目前尚無完全根治慢性乙型肝炎的方法，西醫(yī)治療主要以抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、抗炎保肝為主，雖取得了顯著的臨床療效，但存在不良反應(yīng)多，治療周期長，停藥后復(fù)發(fā)率高，不能有效緩解患者臨床癥狀等一系列問題。而中醫(yī)藥治療本病，在延緩肝纖維化進程、保肝退黃、降低西藥副作用、改善患者生化指標及減輕臨床癥狀等方面具有獨特的優(yōu)勢，研究前景廣闊。

張超教授，主任醫(yī)師，云南省名中醫(yī)，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)及民族醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作三十余載，擅長將中醫(yī)藥與民族醫(yī)藥相結(jié)合治療肝膽脾胃疾病及諸多疑難雜癥，尤其在慢性乙型肝炎的診治上見解獨道，形成了獨特且高效的臨床辨證施治體系，療效顯著。筆者有幸隨診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將張超教授辨治慢性乙型肝炎的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 張超教授對慢性乙型肝炎的認識

慢性乙型肝炎是西醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古籍中并無相關(guān)記載，根據(jù)其發(fā)病特點可歸屬于“肝瘟”“肝疫”“肝毒”等范疇，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“脅痛”“黃疸”“臌脹”“虛勞”“痞滿”“肝著”等范疇［3］。張超教授認為慢性乙型肝炎病機復(fù)雜，致病外因在于濕熱疫毒，致病內(nèi)因在于正氣不足，濕、熱、瘀、毒是其重要的病理因素。濕熱疫毒蘊結(jié)不解，日久傷及臟腑氣血，其中臟腑虛損以肝、脾、腎三臟為主。故張超教授在治療上強調(diào)需首辨濕、熱、瘀、毒之邪實與肝、脾、腎之正虛兩者間的關(guān)系。

《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！备螢閯偱K，體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁，暢達全身氣機，若受濕熱疫毒之邪侵犯，肝疏泄機能失常，肝氣郁結(jié)，木旺乘土，易致中焦脾胃升降失常。脾為后天之本，氣機升降之樞，氣血生化之源，脾氣健運則氣血充足，肝體得養(yǎng)；脾運無權(quán)，則氣血不足，肝失所養(yǎng)。張超教授認為正氣虧虛，尤其強調(diào)中焦脾胃虛損是導(dǎo)致慢性乙型肝炎發(fā)病及病情遷延不愈的重要原因。張超教授深諳肝病實脾之理，指出脾胃為氣血生化之源，人體正氣之根本，臨床治療慢性乙型肝炎強調(diào)治脾與調(diào)肝并舉，扶正固本，以健運脾胃為先，使脾實不為肝所乘。

肝腎同源，脾腎相關(guān)，病程日久，延治失治，肝脾受損，窮必及腎。腎為先天之本，主藏精，肝主藏血，肝腎精血相生，盛衰同府。腎陰、腎陽為五臟陰陽之本，腎陰滋養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽，則肝陽不亢；腎陽資助肝陽，共同溫煦肝脈，可防止肝脈寒凝。正如清代名醫(yī)陳良夫所言： “欲養(yǎng)其肝，必滋其腎，俾使其腎陽得充，則肝陰自不枯涸。”《醫(yī)宗必讀》云： “東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝; 北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！蹦I為水臟，肝為木臟，水木相生，涵養(yǎng)共勉。腎水充盈則肝木條達茂盛，肝木凋零則腎水空泛。故在慢性乙型肝炎的治療上，補腎與健脾同等重要，滋水涵木共進，培固中土防傳變。

“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”。肝病日久，正虛邪滯，多因氣虛或血虛，血行不暢致瘀，或因邪滯、氣滯、邪熱瘀滯致瘀。若病情進一步發(fā)展，脾土衰敗，瘀血內(nèi)著，可致鼓脹、癥瘕之變。《靈樞·五邪》篇言：“邪在肝，則兩脅痛，寒中，惡血在內(nèi)?！睈貉葛鲅?，指出肝病與血瘀密切相關(guān)。已故云南省著名老中醫(yī)蘇漣教授認為肝藏血主疏泄，肝病與氣血關(guān)系最為密切，血瘀是病毒性肝炎基本病理基礎(chǔ)，并通過試驗研究證實，病毒性肝炎病變過程中存在肝微循環(huán)障礙，在國內(nèi)率先提出“肝微循環(huán)障礙是病毒性肝炎發(fā)病原理的病理生理基礎(chǔ)”的學(xué)術(shù)觀點，主張活血化瘀貫穿于治療始終［4］。張超教授臨床治療慢性乙型肝炎擅用活血化瘀之品，強調(diào)活血應(yīng)以益氣活血為要，活血化瘀不可過急、過猛，以免損傷肝體之本，應(yīng)緩緩圖之，同時輔以健脾益氣、健脾柔肝、疏肝理氣、涼血活血、清熱解毒等法，以達行氣不留瘀，活血不正之效，使肝脾調(diào)和，濕熱疫毒清利，瘀血失其所依，失去萌發(fā)之機。

張超教授認為濕熱邪毒未凈，留戀不去是導(dǎo)致慢性乙型肝炎病情持續(xù)進展的重要原因，在具體治療中強調(diào)清熱解毒是必不可少的祛邪之法。濕為陰邪，熱為陽邪，濕邪要利要燥，熱邪應(yīng)清應(yīng)下，臨證需首辨濕熱之偏盛，才能靈活用藥，達到清熱不助濕，祛濕不助熱之效。濕熱膠著于肝脾易阻遏氣機，致肝脾氣機郁滯，濕熱不得宣化，二者互為因果，但有輕重之分，以濕熱為重者當(dāng)主清熱利濕，輔以調(diào)暢氣機；氣滯為重者當(dāng)以疏肝行氣為主，同時配伍清熱利濕之品。慢性乙型肝炎雖見濕熱郁結(jié)、氣滯血瘀等實證，但久病多虛，其本質(zhì)為虛。濕熱毒邪最易傷陰，臨證若脾虛濕盛與陰虛并見，治療上既要利濕，又要養(yǎng)陰，需注意利濕不傷陰，養(yǎng)陰不助濕。濕性重濁黏滯，較為頑固，治療上因注意濕熱未凈，不能妄用滋補，應(yīng)先清熱利濕。臨床用藥多選用茯苓、薏苡仁等淡滲利濕之品，養(yǎng)陰多選用北沙參、麥冬等甘寒之品。古人云“知標本者萬舉萬當(dāng)，不知標本者是妄行”。張超教授指出慢性乙型肝炎病機錯綜復(fù)雜，病情交錯難愈，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，清熱解毒雖是必不可少的祛邪之法，但臨床上不能受限于“肝炎”二字，將大量“抗病毒”藥堆砌于一方之中。臨證需透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清矛盾主次，正確處理邪正虛實關(guān)系，隨著病情變化，用藥亦應(yīng)隨之增減。用藥如用兵，只有隨時掌握敵情，分析敵我力量，才能確定戰(zhàn)術(shù)，有的放矢地調(diào)兵譴將，方能大獲全勝。

2 方從法出，選方用藥

張超教授作為著名中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)家蘇漣教授的主要傳承人之一，在治療慢性肝病時，繼承了蘇漣教授“肝病治瘀論”“健脾、活血、柔肝”的學(xué)術(shù)思想［5］，并有所創(chuàng)見。張超教授治療慢性乙型肝炎主張辨病與辨證相結(jié)合，扶正兼顧祛邪，提出治肝莫忘實脾，調(diào)肝必兼利膽，清熱解毒，祛邪先行，滋水涵木共進，活血化瘀貫穿始終的治療原則。臨床用藥以甘寒為主，寒溫并用，多臟同調(diào)，強調(diào)疏泄不宜太散，健運不宜過補，祛濕不宜太燥，清熱不宜過寒，祛瘀不宜太破，使補虛不致滯邪，攻邪不致傷正，要標本兼顧［6］。針對慢性乙型肝炎“濕、熱、瘀、毒、虛”渾然一體的病機，確立了以“健脾、活血、柔肝”為主，輔以疏肝健脾、疏肝運脾、清肝利膽、滋水涵木、溫陽化濕、清熱解毒、活血化瘀等多法并舉。臨床治療慢性乙型肝炎以“健脾軟肝湯”為基礎(chǔ)方，隨證加減。健脾軟肝湯是蘇漣教授經(jīng)驗方，由黃芪、北沙參、茯苓、炒白術(shù)、赤芍、葛根、神曲、砂仁、甘草9味藥物組成。方中北沙參、茯苓、炒白術(shù)、甘草四藥合用，取四君子湯之意，肝之為病，治脾為先，重在健補脾胃之氣，調(diào)理中州，以安肝木克伐之處。正如《金匱要略》所言：“脾實，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也?！甭砸倚透窝锥嘤蓾駸嵛幢M，遷延而來，濕熱最易傷陰，故治療上既要養(yǎng)陰，又要利濕，且昆明地區(qū)氣候干燥，故張超教授常用甘寒養(yǎng)陰之品北沙參替換原方中的人參，以達養(yǎng)陰不助濕之功，既可防溫補過燥，又無苦寒傷脾之弊。黃芪善補脾胃之氣，赤芍專入肝經(jīng)血分，活血涼血，祛瘀止痛，氣行則血行，兩藥相伍可增強行氣活血散瘀之力。葛根性涼，味辛、甘，輕揚升散，可助脾胃調(diào)理氣機升降。赤芍性寒，與葛根相伍，活血涼血，涼而不寒，謹防血瘀。神曲為天然發(fā)酵品，有消食和胃之功，可助大腸導(dǎo)滯降濁，以復(fù)肝之疏泄，且與赤芍、葛根相伍有保肝、降酶、退黃之效。脾以升為健，胃以降為和，砂仁乃醒脾調(diào)胃要藥，可升可降，助胃下納，啟脾清上達。葛根輕揚升散，可引肝氣隨脾之清陽左升，與砂仁相伍一升一降，可安脾胃之氣，復(fù)脾胃樞機之功，條達肝氣。張超教授指出砂仁為芳香之品，要后下，久煎芳香氣散，藥效減半，且不宜久用，用量宜小，久用、用量過大則耗氣。中焦氣機不暢時，用量小反而有四兩撥千斤，輕舟易行之功。甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥，全方共奏調(diào)和肝脾、活血化瘀之功。

臨證見濕熱內(nèi)蘊，郁而發(fā)黃者，重用赤芍，酌加青葉膽、茵陳、車前草以清熱利濕，活血退黃。青葉膽是龍膽科一年生草本植物西南獐牙菜的全草，又名彌勒獐牙菜、肝炎草、走膽藥、金玉膽等；其味苦，微寒，有清肝利膽、清熱解毒之功；在云南民間被廣泛用于治療急慢性肝炎、急性黃疸性肝炎、膽囊炎等肝膽疾病。臨證見肝氣郁結(jié)，脘脅脹痛者，酌加藍花參、香附、佛手、雞矢藤以疏肝理氣，行氣止痛。藍花參又名娃兒草、疳積藥；其味甘微苦，性平，味甘入脾；其氣味芳香，長于醒脾開胃，補脾胃之虛損；味苦入心，以參之甘益元氣，可除心經(jīng)虛熱，可用于小兒疳積、自汗、盜汗、咳嗽。張超教授臨床治療肝病時以藍花參平肝疏肝，健脾助運，且久服無溫燥之弊。雞矢藤又名雞屎藤、狗屁藤、牛皮凍，有消食化積、行氣止痛、祛風(fēng)除濕、活血消腫之功；可用于食積、肝膽及胃腸絞痛、黃疸型肝炎、痢疾、跌打損傷等；臨證見脾虛食滯，脘腹脹滿、食少納呆者，酌加化肉藤、大腹皮、蜘蛛香以健脾消食，行氣除滿?；馓伲置獾?，藤子化石膽，其性溫，味苦、澀，有消食健胃、軟堅散結(jié)之功。蜘蛛香又名馬蹄香、九轉(zhuǎn)香、鬼見愁，其性溫，味微苦、辛，有健脾消食、理氣止痛、祛風(fēng)除濕、止瀉之功，可用于消化不良及小兒疳積。臨證見氣血虛損、倦怠乏力者，必加仙鶴草。仙鶴草又名脫力草，張超教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)其有一補、二調(diào)、五止之功。一補即扶正補虛；二調(diào)即調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血；五止即止血、止汗、止泄、止咳、止帶。對于各種慢性疾病后期及腫瘤患者氣血虧損嚴重者，常將仙鶴草與千針萬線相伍，補虛之力大增。臨證見濕熱久稽，或血清學(xué)病毒復(fù)制指標陽性者，酌加野菊花、紫花地丁、金銀花以清熱解毒；臨證見肝病日久，久病及腎者，酌加淫羊藿、桑寄生、牛膝以補益肝腎，肝病治腎還有“虛則補其母”之意。臨證見久病脾腎陽虛，雙下肢水腫、小便不通者，必加五苓散，酌加水石榴、澤蘭、車前草。水石榴別名瘦柄榕，全株皆可入藥，以根為優(yōu)，莖次之，性涼味淡，有清熱利尿、止痛之功。澤蘭味苦、辛，性微溫；其氣味芳香，善入脾而醒脾助運；性溫通達，善入肝而活血祛瘀，還有利水消腫之功；澤蘭橫行于肝脾之間，可通肝脾之血，活血而不傷血，補血而不滯血。對于慢性乙型肝炎后期出現(xiàn)腹水時重用澤蘭，不單純?nèi)∑淅[之功，而是以扶正化瘀，活血利尿之法，使瘀血祛，經(jīng)絡(luò)通，小便利；臨證見肝病日久，脅肋刺痛，舌下脈絡(luò)迂曲、肝脾腫大者，酌加小紅參、姜黃、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣。小紅參別名小紅藥、滇紫參、小舒筋、小活血；味甘、微苦，性溫；有活血舒筋、祛瘀生新、調(diào)養(yǎng)氣血、軟堅破積，通經(jīng)止痛之功。鱉甲為血肉有情之品，咸寒質(zhì)重入肝，功善養(yǎng)陰化瘀兼能軟堅散結(jié)；姜黃辛行苦泄溫通，既可活血祛瘀，又可行氣止痛；莪術(shù)主入肝經(jīng)血分，功善破血逐瘀，消散癥瘕，二者相伍，相得益彰，能治心腹和脅下疼痛及一切氣滯血瘀之證，尤其與軟堅散結(jié)之鱉甲、牡蠣為伍，與扶正補虛之北沙參、黃芪并用，益氣養(yǎng)陰，調(diào)氣和血，活血化瘀而不傷正，治療肝脾腫大收效良好且久服無弊。

3 驗案舉隅

饒某，男，34歲，2021年7月16日初診?；颊呒韧砸倚透窝撞∈?年?；颊?年前因“右脅肋隱痛1月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，完善相關(guān)檢查后診斷為“乙型病毒性肝炎”。但因患者病毒載量低、肝功、腹部B超檢查未見明顯異常（未見報告單），接診醫(yī)生未予特殊處理，囑患者定期復(fù)查。患者未予重視，此后未隨診。2周前因右脅肋疼痛不適至昆明市延安醫(yī)院門診就診，完善相關(guān)檢查：乙肝兩對半：HBsAg＞255 ng/mL，HBeAb＞5.7 PEIU/mL，HBcAb＞11.4 PEIU/mL，HBV-DNA：9.14 E+03 IU/mL。肝功：未見明顯異常。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎、前列腺未見明顯異常?？滔乱姡河颐{肋隱痛，脘腹脹滿，平素性急易怒，眠淺易醒，二便調(diào)。四診查知：一般情況可，神志清楚，腹軟，未捫及包塊，肝脾肋下未及，皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，雙下肢無水腫。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔根黃膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：脅痛；辨證屬肝郁脾虛夾濕證；治以疏肝健脾，清熱利濕。方用健脾軟肝湯加減，具體方藥如下：北沙參30g，黃芪30g，炒白術(shù)15g，茯苓30g，陳皮15g，法半夏15g，赤芍30g，葛根30g，焦六神曲30g，藍花參15g，醋柴胡10g，野菊花20g，紫花地丁20g，淫羊藿10g，桑寄生15g，蜘蛛香15g，甘草10g。5劑，水煎服，1劑分4次服，3次/日，飯后溫服。

2021年7月23日二診，患者訴服藥后右脅肋隱痛減輕，現(xiàn)偶感脘腹脹滿，食后尤甚，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦細。繼上方加香附15g，砂仁10g，10劑，煎服法同前。

2021年8月20日三診，患者訴右脅肋隱痛、脘腹脹滿已除，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦滑。昆明市延安醫(yī)院門診復(fù)查乙肝兩對半：HBsAg＞255 ng/mL，HBeAb＞1.476 PEIU/mL，HBcAb＞11.4 PEIU/mL，HBV-DNA 7.72 E+02 IU/mL。肝功能：未見明顯異常。患者臨床癥狀改善明顯，效不更方，守二診方8劑，煎服法同前。

按：患者外感濕熱邪毒，遷延不治，加之平素飲食無度，起居無常，性急易怒，肝疏泄功能失常，木旺乘土，致脾失健運，故見右脅肋隱痛、脘腹脹滿?；颊哒祲涯?，機體正氣尚足，邪正勢均力敵，相持不下，濕性黏滯，濕熱邪毒久稽，病勢纏綿，病情遷延不愈。故重用黃芪、北沙參以健脾益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪，加野菊花、紫花地丁以清熱利濕解毒；加醋柴胡、藍花參疏肝理氣；陳皮與半夏相伍健脾燥濕，行氣除滿；患者病程日久，久病多及腎，故加桑寄生、淫羊藿以補益肝腎，滋水涵木共進。二診，患者脅肋隱痛稍減，食后脘腹脹滿，加香附以疏肝理氣，寬中，止痛；加砂仁以醒脾開胃化濕，復(fù)脾胃升降之機。三診，患者諸癥已除，就診時無任何臨床表現(xiàn)。無證可辨，施治亦難，對此張超教授提出“舌象-脈象-體質(zhì)”三要素辨證法，由點到面，層層推進，直中病機，精準辨證，屢獲良效。經(jīng)治療后患者諸癥已除，病毒量載量下降，療效顯著，囑患者繼續(xù)口服中藥鞏固治療，戒煙限酒，清淡飲食，注意休息，定期復(fù)查，不適隨診。

4 總結(jié)

張超教授認為慢性乙型肝炎病機復(fù)雜，致病外因在于濕熱疫毒，致病內(nèi)因在于正氣不足，濕、熱、瘀、毒是其重要的病理因素。病位主要在肝，多及脾、腎兩臟，胃、膽、三焦等腑，病性屬本虛標實，虛實夾雜。治療上主張辨病與辨證相結(jié)合，扶正兼顧祛邪，提出治肝莫忘實脾，調(diào)肝必兼利膽，清熱解毒，祛邪先行，滋水涵木共進，活血化瘀貫穿始終的治療原則。臨床上擅長將中醫(yī)藥與民族醫(yī)藥相結(jié)合治療各種慢性肝病，常將青葉膽、蜘蛛香、藍花參、雞矢藤、化肉藤、小紅參、仙鶴草等特色民族藥物用于慢性乙型肝炎的治療中，屢見奇效，獨具特色。

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