CRRT 治療病人血液透析濾過管采血行血液學(xué)檢測的研究進展

易金燕，楊 麗，鐘博華，易紫輝，許 偉，林海成

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是所有連續(xù)地、緩慢地清除體內(nèi)多余水分、電解質(zhì)、毒素等，調(diào)控機體容量平衡治療方式的總稱[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)腎臟替代療法廣泛應(yīng)用于危重癥病人諸多疾病的救治，如腎功能不全、膿毒血癥、感染性休克、重癥急性胰腺炎、化學(xué)性中毒、重癥創(chuàng)傷和難治性心力衰竭等，成為各種危重癥救治的重要支持治療措施之一[2-5]。在連續(xù)腎臟替代療法治療過程中，根據(jù)病情需要，輸入10%氯化鉀溶液、5%碳酸氫鈉溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸鈣溶液等藥物，病人的內(nèi)環(huán)境變化明顯，治療存在一定的不安全因素。及時了解和掌握病人的內(nèi)環(huán)境情況，對于確保治療安全尤為重要[6-7]。為保證病人的治療安全、評估治療效果、判斷預(yù)后，治療中需要動態(tài)監(jiān)測病人的各項血液學(xué)指標(biāo)，以此對置換液進行個體化配制、對其機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定進行有效維持以及對抗感染方案進行及時調(diào)整[8-9]。采血最標(biāo)準(zhǔn)的方法為血管采血，但大部分危重病人外周血管條件較差，在一定程度上會延長護士尋找血管的時間；此外由于腎功能不全的病人自身存在血液系統(tǒng)損傷、凝血功能異常，加上在進行連續(xù)腎臟替代療法治療過程中，有時還需要追加抗凝藥物，這些會導(dǎo)致病人出血的風(fēng)險增加。頻繁的血管采血將給病人帶來極大身心傷害，同時還會增加護理人員的工作量[10]。重癥監(jiān)護室病人由于血流動力學(xué)監(jiān)測及采血的需要，不少病人留置動脈導(dǎo)管。為避免有創(chuàng)動脈導(dǎo)管堵管，持續(xù)給予0.9%氯化鈉注射液加壓沖洗，經(jīng)此處采血，為避免血液稀釋，國外指南認(rèn)為，需要去除動脈導(dǎo)管前端無效腔容積3 倍的血液后，再進行血標(biāo)本采集[11]。在國內(nèi)，經(jīng)動脈導(dǎo)管采血，應(yīng)廢棄多少稀釋血量，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，《靜脈血液標(biāo)本采集指南》[12]認(rèn)為，對于含凝血功能項目檢測的采血，應(yīng)去除動脈導(dǎo)管前端5 mL 的血液或者6 倍導(dǎo)管前端無效腔容積的血液，對于其他項目檢測的采血，應(yīng)去除動脈導(dǎo)管前端無效腔容積2 倍的血液。因此，臨床上常規(guī)去除5～6 mL 稀釋血液，再進行動脈血液標(biāo)本采集。經(jīng)此處采血需要進行分離接口-消毒接口-旋轉(zhuǎn)三通-采集稀釋血量-旋轉(zhuǎn)三通-丟棄稀釋血液-旋轉(zhuǎn)三通-采集所需血量-旋轉(zhuǎn)三通-沖凈采血系統(tǒng)-消毒接口-將三通歸位12 個步驟。經(jīng)有創(chuàng)動脈導(dǎo)管采血雖然操作簡單，但程序煩瑣，反復(fù)采血容易引起醫(yī)源性失血與動脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（arterial catheter blood stream infection，ACBSI）[13]。而血液透析濾過管引出的本來就是靜脈血，能否經(jīng)此處采血行血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)、血氣分析等血液項目的檢測，經(jīng)文獻檢索，已有相關(guān)研究報道，現(xiàn)綜述如下。

1 概念

1.1 連續(xù)腎臟替代療法

連續(xù)腎臟替代療法是指將病人血液由中心靜脈引出，進入連續(xù)腎臟替代療法儀器通過血泵驅(qū)動行體外循環(huán)，清除水分、毒素、炎癥介質(zhì)等物質(zhì)，再將治療后的血液輸入病人體內(nèi)，達到控制氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)及酸堿平衡的作用[14]。傳統(tǒng)連續(xù)腎臟替代療法應(yīng)持續(xù)治療24 h 以上，但臨床上可根據(jù)病人的治療需求靈活調(diào)整治療時間。目前，連續(xù)腎臟替代療法主要包括以下技術(shù)：連續(xù)性靜-靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）、連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）等[8]。

1.2 經(jīng)血液透析濾過管取樣口采樣

百特公司的PRISMAFLEX 操作手冊在程序8.1版本明確指出，應(yīng)使用21 號（或更?。┑尼橆^經(jīng)取樣口抽取血液或液體樣本。將針頭刺入取樣口時，必須應(yīng)用無菌操作技術(shù)。所以，醫(yī)護人員在嚴(yán)格遵守操作規(guī)程的前提下從管路取樣口采血，并不會破壞管路的密閉性及影響濾器的正常使用。

1.3 再循環(huán)

再循環(huán)是指在連續(xù)腎臟替代療法治療過程中，由于血液透析濾過時動脈端的負(fù)壓吸引，導(dǎo)致一部分剛經(jīng)過血透機透析濾過的血液，再次進入血透機的體外循環(huán)，致使該部分血液被重復(fù)透析濾過。而再循環(huán)的存在是由于所置入導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的。對于2 條單腔血透管分別置入不同的血管時，一般不存在再循環(huán)的問題[15]。而單針雙腔血透臨時管是由兩個單獨的管腔構(gòu)成（輸入管和回輸管即動脈端和靜脈端），靜脈端在前，動脈端在后，2 個管腔的開口相距4 cm。因此，經(jīng)過凈化后的血液從回輸端回到血管時，又會有少部分的血液從輸入端流出再次進行透析濾過。有文獻報道，進行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過時再循環(huán)率為10%～20%[16]。再循環(huán)率的大小與單針雙腔血透管的長度及所置入的靜脈、設(shè)定的血流速度有關(guān)[17]。2006 年美國臨床實踐指南指出，減慢血流速度至100 mL/min 維持大約15 s，循環(huán)率可降至最低[18]。也有研究認(rèn)為，經(jīng)股靜脈置管、血透導(dǎo)管長度小于20 cm 的情況下，再循環(huán)率可高達26.3%[19]，但與采血位置、血流速度、導(dǎo)管類型、置管時間等因素?zé)o關(guān)[20-21]。吳灝等[22]認(rèn)為，采用海豚（dolphin）透析導(dǎo)管，可以將再循環(huán)率降到0。2021版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中介紹了2 種體外循環(huán)管路采血的方法：1）選擇“更換液袋”按鈕，減慢血流速度至100 mL/min，15～30 s 后可以經(jīng)動脈端采集血標(biāo)本；2)選擇“更換液袋”按鈕，減慢血流速度至50 mL/min 維持10 s，暫停血泵運行，在20 s 內(nèi)可以經(jīng)動脈端采集血標(biāo)本[8]。鄢建軍等[23]研究證實，使用單針雙腔血透管，采用正接方式時幾乎不存在再循環(huán)。與王燦等[24]的觀點一致，其認(rèn)為，選擇“更換液袋”后，所有液體藥品均不再進入體外循環(huán)管路，經(jīng)過測量配套體外循環(huán)管路總的容量為152 mL，如果設(shè)定血流速度為120 mL/min，那么5 min 后，按26.30%的自循環(huán)率計算，體外循環(huán)管路中所含原再循環(huán)的成分僅為0.48%，基本可以忽略不計。

1.4 暫停連續(xù)腎臟替代療法治療

指僅運行血泵，置換液、透析液、4%枸櫞酸鈉、10%氯化鉀溶液、5%碳酸氫鈉溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸鈣溶液等液體藥品均停止輸入，并且處于夾閉狀態(tài)。

2 行連續(xù)腎臟替代療法治療病人血液透析濾過管采血行血液學(xué)檢測的研究進展

2.1 血液透析濾過管采血行血常規(guī)檢測的研究進展

馮波等[25]研究認(rèn)為：采用連續(xù)性靜-靜脈血液透析治療模式，使用低分子量肝素鈉抗凝，在病人行連續(xù)性靜-靜脈血液透析治療后，經(jīng)外周靜脈采血與經(jīng)血液透析濾過管-泵前紅色采樣口（以下簡稱血濾管）采血檢測血常規(guī)的各項指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)義（P＞0.05），臨床上可以考慮從血濾管采集血常規(guī)標(biāo)本。潘夏蓁等[26]在連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療過程中，采用普通肝素抗凝或無抗凝，點擊“更換液袋”模式或設(shè)血泵前泵（pre-blood pump，PBP）泵速為0，血流以正常速度運轉(zhuǎn)5 min 后規(guī)范消毒病人靜脈和血濾管采血，結(jié)果也顯示血常規(guī)的各項檢測指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。郝素革等[27]采用透析治療模式，普通肝素抗凝，透析開始后，不開啟超濾泵的情況下，待血流速度提高至100～200 mL/min 時采血，檢測血常規(guī)的各項指標(biāo)，也得到了與馮波等[25-26]類似的研究結(jié)果。代明金等[28-29]采用正接方式（置管處動脈端為引血端，置管處靜脈端為回血端）或反接方式（在導(dǎo)管動脈端貼近血管壁、纖維蛋白鞘形成等情況存在時，動脈端可能存在流量不足，經(jīng)常需要動靜脈端反接來完成透析濾過。此時置管處靜脈端為引血端，置管處動脈端為回血端），使用連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過治療模式，低分子量肝素、無肝素抗凝或枸櫞酸鈉抗凝的研究結(jié)果也顯示：可于動脈管路最前端（泵前紅色采樣口）采集血液行血紅蛋白、紅細(xì)胞比容檢測，且采血前不需要停止治療。易金燕等[30]在連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過治療過程中，采用枸櫞酸鈉抗凝，暫停置換液輸入10 min后，經(jīng)外周靜脈與血液透析濾過管泵前紅色采樣口采血的研究結(jié)果也顯示：可經(jīng)血液透析濾過管采血行血紅蛋白檢測。分析原因在于血液中的血細(xì)胞屬于大分子物質(zhì)，在血液凈化治療時，血細(xì)胞作為大分子不能被透析濾過，因此，經(jīng)血濾管采樣口采血檢測血常規(guī)，對其檢測結(jié)果沒有影響。

2.2 血液透析濾過管采血行凝血功能檢測的研究進展

研究表明，使用ARROW 單針雙腔穿刺針穿刺股靜脈，型號為12Fr，長度16 cm；采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療模式，使用低分子量肝素鈉抗凝，連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療時設(shè)定血流速度為180 mL/min，置換液速度為2 000 mL/h。在病人行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療后，同時經(jīng)外周靜脈采血與經(jīng)血濾管采血檢測凝血3 項[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血漿凝血酶時間（TT）]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[25]。潘夏蓁等[26]使用單針雙腔血液透析臨時管（11.5Fr/Ch，3.8 mm）×16 cm，在連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療過程中，采用普通肝素抗凝或無抗凝，血流速度設(shè)定為180～200 mL/min，血泵前泵（preblood pump，PBP）置換液走速設(shè)定為800～1 000 mL/h，置換液總量根據(jù)病人體重設(shè)定為35 mL/（kg·h），前后稀釋為30%～50%。采血前點擊“更換液袋”按鈕，使血液空轉(zhuǎn)5 min 后采血，結(jié)果顯示：管路采血對凝血結(jié)果有無影響，與是否使用肝素抗凝有關(guān)。無肝素抗凝的情況下，血濾管路采血組與血管采血組活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原（FIB）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但在肝素抗凝的情況下，會使回輸血液活化部分凝血酶時間值明顯延長，造成管路輸入端血液活化部分凝血酶時間值相對體內(nèi)血液偏長，而肝素不影響凝血酶原時間、Fib 結(jié)果[26]。這與馮波等[25]的研究結(jié)果不盡一致，分析原因可能與選用的血管通路不同，抗凝方案不同以及采血前對置換液、血流走速的設(shè)置不同有關(guān)。更重要的是，馮波等[25]的研究采血前并未使血液空轉(zhuǎn)，也就意味著在采血時，仍然有抗凝劑進入體外循環(huán)管路，加上再循環(huán)的原因，對檢測結(jié)果影響比較大。而楊曼[31]的研究顯示，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，采用連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過治療模式，采用低分子量肝素（設(shè)置血流速度為150～200 mL/min）、枸櫞酸鈉抗凝（設(shè)置血流速度為100 mL/min），在采血前，選擇“更換液袋”按鈕，減慢血流速度至50 mL/min，維持10 s，停血泵，規(guī)范消毒血濾管，于20 s 內(nèi)采集血標(biāo)本，分別經(jīng)外周靜脈采血與經(jīng)血濾管采血，之后恢復(fù)正常治療模式，結(jié)果顯示，檢測凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、血漿凝血酶時間、纖維蛋白原、PT-R、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這與潘夏蓁等[26]的研究結(jié)果除活化部分凝血酶時間外基本一致。原因可能與使用血管通路不同、血流速度設(shè)置不同以及采血前是否暫停血泵等有關(guān)。

2.3 血液透析濾過管采血行生化指標(biāo)檢測的研究進展

2.3.1 肝功能

馮波等[25]研究認(rèn)為，經(jīng)血濾管采集血標(biāo)本對肝功能相關(guān)指標(biāo)的檢測無影響。原因在于血脂、蛋白質(zhì)、酶等屬于大分子物質(zhì)，在血液凈化治療時，肝功能相關(guān)指標(biāo)作為大分子物質(zhì)不能被透析濾過，因此，經(jīng)血濾管采樣口采血檢測肝功能，對其檢測結(jié)果沒有影響。

2.3.2 腎功能

馮波等[25]研究認(rèn)為，對于連續(xù)性靜-靜脈血液濾過能夠清除的成分尿素氮、肌酐的結(jié)果有影響（血濾管組低于外周靜脈組）。而潘夏蓁等[26]研究也是采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過模式，但研究結(jié)果卻顯示：血清肌酐、血清尿素氮血濾管組與血管組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？梢钥紤]從血濾管路的動脈端采集腎功能（肌酐、尿素氮）標(biāo)本。二者研究結(jié)果不一致，分析原因可能與所使用置換液配方不同、所采取的置換方式不同以及血流速度設(shè)置不同有關(guān)；最重要的是馮波等人的研究，采血前未使血液空轉(zhuǎn)，也就意味著在采血時，仍然有置換液、透析液、抗凝劑、10%氯化鉀溶液、5%碳酸氫鈉溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸鈣溶液等液體藥品進入體外循環(huán)管路，加上再循環(huán)的原因，對檢測結(jié)果影響比較大。

2.3.3 電解質(zhì)

2.3.3.1 血鉀

馮波等[25]研究（置換液不含K+，根據(jù)情況補充；連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療模式，采血前未選擇“更換液袋”；采血途徑：血濾管、外周靜脈）表明，雖然連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療可以清除電解質(zhì)鉀，但研究結(jié)果顯示：鉀血濾管組與外周靜脈組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與楊曼（置換液不含K+，根據(jù)情況補充；連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過治療模式，選擇“更換液袋”按鈕，減慢血流速至50 mL/min，維持10 s，停血泵，規(guī)范消毒管路動脈端采樣口，于20 s 內(nèi)采集血本；采血途徑：血濾管VS 外周靜脈）[31]、代明金等[28-29]（置換液配方中不含K+，連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過治療模式；僅運行血泵，停止置換液、透析液、4%枸櫞酸鈉、10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉等液體藥品輸入0、1、3、5 min；采血途徑：血濾管、外周靜脈）、徐麗珍等[32]（置換液配方中不含K+，連續(xù)性靜-靜脈血液透析治療模式，不停止血泵運轉(zhuǎn)；采血途徑：血濾管、動脈導(dǎo)管）的研究結(jié)果一致，然而卻與潘夏蓁等[26]（置換液配方含K+3.0 mmol/L，連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療模式；采血前點擊“更換液袋”按鈕，使血液空轉(zhuǎn)5 min 后采血；采血途徑：血濾管、外周靜脈）、易金燕等[33]（置換液配方含K+3.0 mmol/L，連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療模式；采血前點擊“更換液袋”按鈕，使血液空轉(zhuǎn)5 min 后采血；采血途徑：血濾管與外周靜脈、動脈）、王燦等[24]（置換液配方中不含K+，根據(jù)病人的電解質(zhì)情況另行加入，連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過治療模式；采血前選擇“更換液袋”；采血途徑：血濾管與動脈）的研究結(jié)果不一致。分析原因：1）可能在于置換液配方不同，在置換液成分中給予了補充，所以使檢驗的結(jié)果具有不確定性；2）選擇持續(xù)性靜-靜脈血液透析模式，連續(xù)性靜-靜脈血液透析治療模式采用彌散的方式清除溶質(zhì)，透析液不進入血液，病人的血液并沒有被稀釋，因此，血濾管采血對血K+無顯著影響（P＞0.05）；3）與采血前是否暫停置換液、透析液、抗凝劑、10%氯化鉀溶液、5%碳酸氫鈉溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸鈣溶液等液體藥品輸入有關(guān)；4）與所使用采血途徑不同有關(guān)，有的是血濾管與動脈，有的是血濾管與靜脈。據(jù)文獻報道，K+的濃度隨血液pH 值的變化而變化，正常靜脈血的pH 值比動脈血的pH 值約低0.03[34]。根據(jù)有關(guān)資料，血液的pH 值每降低0.1，血清鉀濃度可上升0.6 mmol/L(0.2～1.7 mmol/L)[35]。因此，與體外循環(huán)中的管路血相比，血管內(nèi)采集的動脈血鉀濃度相對較低。王燦等[24]的研究結(jié)果顯示，血鉀濃度差值為(0.42±0.33)mmol/L。這與楊明全等[36]的結(jié)果[(0.41±0 41)mmol/L]基本一致。

2.3.3.2 血鈉

王燦等[24-30,33]研究認(rèn)為，血濾管組與血管組血鈉比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但徐麗珍等[32]研究發(fā)現(xiàn)，血濾管組與血管組血鈉比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其認(rèn)為這與枸櫞酸的代謝有關(guān)，枸櫞酸在抗凝過程中會產(chǎn)生枸櫞酸鈣復(fù)合物，而這種物質(zhì)屬于小分子，其中一部分被濾器清除，另外一部分進入體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝，導(dǎo)致體內(nèi)血管中的血鈉相對升高，易并發(fā)高鈉血癥。

2.3.3.3 血氯

王燦等[24-26,31]研究認(rèn)為，血濾管組與血管組血氯水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但徐麗珍等[32]研究發(fā)現(xiàn)，血氯水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其原因與Na+相對升高相似。

2.3.3.4 血鈣

王燦等[24-25,28-32,37]研究認(rèn)為，血濾管組與血管組血鈣比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但代明金等[29]認(rèn)為，當(dāng)管路反接且使用枸櫞酸鈉抗凝時，中斷治療的時間越長，管路采血與身體靜脈采血檢驗結(jié)果相差越小。因此，當(dāng)管路反接且采用枸櫞酸鈉抗凝的情況下，不建議經(jīng)血濾管采集血標(biāo)本。因為當(dāng)使用枸櫞酸鈉抗凝時，部分枸櫞酸的再循環(huán)會導(dǎo)致游離鈣下降明顯。由停機時長而表現(xiàn)出來的結(jié)果變化可知，暫停治療時間越長，其檢測出的Ca2+越接近身體靜脈血標(biāo)本結(jié)果[29]。

2.3.4 血液透析濾過管采血行血脂檢測的研究進展

馮波等[25]研究認(rèn)為，連續(xù)性靜-靜脈血液濾過不能清除大分子血脂，故經(jīng)血濾管采血對血脂無影響。

2.3.5 血液透析濾過管采血行血糖檢測的研究進展

ICU 危重癥病人因病情變化急驟常引起應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生血糖波動，因此重癥監(jiān)護室病人血糖監(jiān)測尤為重要[38]。指尖血糖具有增加病人痛苦、影響因素多、結(jié)果波動大等缺點[39]。易金燕等[40]（置換液含糖，暫停置換液泵10 min 后采血）、代明金等[28-29]（置換液含糖，暫停置換液泵0、1、3、5 min 后采血）、王燦等[24]（置換液含糖，暫停置換液泵5 min 后）研究血糖血濾管采血標(biāo)本與血管采血標(biāo)本比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；王俊紅等[41]（置換液不含糖，暫停置換液泵3min 后）研究也發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性血液凈化時，體外循環(huán)管路動脈端血糖值與低血糖組、目標(biāo)血糖組、高血糖組毛細(xì)血管血糖值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而陳玄等[42]（置換液不詳，暫停置換液泵5 min 后采血）認(rèn)為經(jīng)體外循環(huán)管路采血監(jiān)測血糖會在一定程度上降低病人的血糖水平，血濾管路組血糖水平低于血管組(P＜0.05)。但馮波等[25]（置換液含糖，暫停置換液泵0 min）的研究結(jié)果卻顯示：血濾管組葡萄糖高于外周靜脈組，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能與置換液含糖量不同有關(guān)，所以使檢驗的結(jié)果具有不確定性；也可能與暫停置換液泵時間不一致有關(guān)。姚媛媛等[43]認(rèn)為，在連續(xù)腎臟替代療法治療過程中，點擊血濾機治療界面上的“更換液袋”按鈕1 min 后，用75%的乙醇消毒血濾機泵前紅色采樣口，抽取0.1 mL 血液，同時在動脈采血0.1 mL,用同一儀器進行血糖檢測。結(jié)果顯示：血液透析管動脈端血糖與動脈血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可以說明：在連續(xù)腎臟替代療法治療過程中，暫停置換液輸入1 min 即可避免置換液對血糖值的影響。而Buur 等[44]認(rèn)為，在停止超濾2 min 后采血，經(jīng)心肺再循環(huán)的血液與體液混勻，動脈端采血可代表外周靜脈。虞竹溪等[45]認(rèn)為,在連續(xù)腎臟替代療法治療過程中，暫停置換液輸入15 min 可以避免置換液對血糖值的影響，血液透析濾過管動脈端血糖值與動脈血糖值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。以血液透析濾過管動脈端采集血樣進行血糖監(jiān)測時，應(yīng)充分考慮血液透析機血流通路及再循環(huán)率，從而確保血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。

2.3.6 血液透析濾過管采血行乳酸檢測的研究進展

易金燕等[46]（采血前暫停治療10 min）、代明金等[28-29]（采血前暫停治療0、1、3、5 min）、王燦等[24]（采血前暫停治療5 min）研究認(rèn)為,血乳酸血濾管采血標(biāo)本與血管采血標(biāo)本比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但徐麗珍等[32]（采血前暫停治療0 min）研究卻顯示，血濾管組乳酸高于動脈組乳酸，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。以上4 項研究均采用枸櫞酸鈉抗凝，所得結(jié)果有差異的原因可能與置換液配方不同、血流速不同、置換方式不同以及采血前暫停治療的時間不同有關(guān)。

2.4 血液透析濾過管采血行血氣分析檢測的研究進展

2.4.1 酸堿度（pH）

有研究認(rèn)為，對于非休克的病人，動脈與外周靜脈血氣分析的pH 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)[47]。代明金等[28-29]（研究對象為無感染性休克病人，采血途徑：血濾管VS 靜脈）、陳玄等[42]（未注明研究對象，采血途徑：血濾管VS 血管）研究中也顯示血管內(nèi)與血濾管之間pH 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。王燦等[24]（納入感染性休克病人45 例，采血途徑分別為血濾管、動脈）、徐麗珍等[32]（感染性休克病人5 例，采血途徑分別為血濾管、動脈）研究中動脈與血液透析濾過管之間pH 是存在明顯差異的，血濾管組低于動脈組。與文獻報道正常靜脈血比動脈血pH 約低0.03[34]基本一致。綜上所述，對于pH 值血濾管組與血管組比較研究結(jié)果有無差異的原因可能在于與所納入的研究對象是否有休克以及所選擇的采血途徑是動脈還是靜脈有關(guān)。

2.4.2 氧分壓（PaO2）

代明金等[28-29]研究結(jié)果顯示：靜脈與血濾管PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可于管路最前端采集血液行PaO2檢測，且不需要停止治療。徐麗珍等[32]研究顯示，動脈與血濾管之間PaO2存在明顯差異，因為動脈血是經(jīng)過肺臟氧合而得，所以PaO2含量較高，而靜脈血是動脈血經(jīng)過細(xì)胞、組織、器官等利用氧、排出二氧化碳之后而得的血液，故而靜脈血之氧分壓勢必低于動脈血之氧分壓。

2.4.3 二氧化碳分壓（PaCO2）

王燦等[24,32]研究顯示：血液透析濾過管路的血標(biāo)本PaCO2高于動脈血標(biāo)本，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。其原因為血液經(jīng)心臟泵出，途經(jīng)各級動脈，在毛細(xì)血管網(wǎng)進行氣體與物質(zhì)交換，再經(jīng)過各級靜脈回輸至心臟。而血液透析濾過管路中的血液來自中心靜脈，此處的血液已經(jīng)進行過氣體與物質(zhì)交換，含有細(xì)胞、組織、器官等排出的二氧化碳，因此血液透析濾過管路中的二氧化碳含量勢必高于未被組織利用的動脈血。

2.4.4 堿剩余（BE)

代明金等[28-29,42]研究結(jié)果顯示，靜脈血與血濾管血堿剩余比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可于管路最前動脈端采集血液行堿剩余檢測，且不需要停止治療。

代明金等[28-29,42,48]研究結(jié)果顯示，靜脈血與血濾管血HCO3-比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可于管路最前動脈端采集血液行檢測，且不需要停止治療。但徐麗珍等[32]的研究中動脈與血液透析濾過管之間HCO3-是存在明顯差異的，血液透析濾過管高于動脈組。原因在于枸櫞酸抗凝過程中產(chǎn)生的枸櫞酸鈣復(fù)合物，而這種物質(zhì)屬于小分子，其中一部分被濾器清除，另外一部分進入體內(nèi)，在肝臟代謝生成，導(dǎo)致體內(nèi)血管中的相對升高，易并發(fā)代謝性堿中毒。

3 小結(jié)

危重癥病人由于感染嚴(yán)重、休克、器官功能衰竭等原因，大部分病人存在循環(huán)衰竭、外周血管塌陷、水腫嚴(yán)重等情況，臨床上往往會出現(xiàn)外周血管采血困難的問題。有的病人由于疾病本身或者感染等原因存在凝血功能異常，頻繁地穿刺采血不僅會增加病人的痛苦，而且如果按壓手法不當(dāng)或者按壓時間不足，很容易形成瘀斑甚至血腫。對于重癥病人，有創(chuàng)動脈導(dǎo)管采血是頻繁血液分析的首選方法，但采血前需去除稀釋血量，而且程序煩瑣。而血液透析濾過管本身引自中心靜脈血，經(jīng)此處采血，可以降低病人因靜脈采血帶來的痛苦及導(dǎo)管采血引起的醫(yī)源性失血與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生風(fēng)險。為改進護理人員的操作流程提供參考依據(jù)，為危重病人的采血途徑提供新思路與臨床借鑒。經(jīng)血液透析濾過管采血，可行血常規(guī)、部分凝血功能、血生化以及血氣分析等血液學(xué)指標(biāo)的檢測，但是不同的置換方式、不同的抗凝方案、采血前是否暫停置換液、透析液、10%氯化鉀溶液、5%碳酸氫鈉溶液、10%葡萄糖酸鈣溶液、50%葡萄糖溶液等液體藥品的輸注、暫停輸注的時間以及血標(biāo)本檢測儀器的不同等具體細(xì)節(jié)對檢驗結(jié)果的影響還需要更深入地研究和探索。