基于血瘀證與活血化瘀理論探討馮運(yùn)華護(hù)理冠心病病人的臨床經(jīng)驗(yàn)

宋麗波，景 靜，張 賀，鞠建慶，趙 楠，李 靜

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，是臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病之一，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康[1]。中醫(yī)認(rèn)為，冠心病屬“胸痹心痛”范疇，多以血行不暢、心血瘀阻為其主要病機(jī)[2]。研究顯示，活血化瘀治療臨床療效顯著[3]。隨著我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專(zhuān)業(yè)委員會(huì)血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（1986 年）的提出，冠心病血瘀證和活血化瘀研究取得了顯著進(jìn)展，但與其對(duì)應(yīng)的護(hù)理研究尚處于探索階段。馮運(yùn)華老師曾任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院護(hù)理部主任，從事心血管臨床護(hù)理、教學(xué)、科研近50年，為北京市中醫(yī)管理局首批中醫(yī)護(hù)理傳承工作室導(dǎo)師。馮運(yùn)華老師帶領(lǐng)傳承弟子以血瘀證與活血化瘀護(hù)理為切入點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)特色技術(shù)、藥療、食療、情志療法等進(jìn)行辨證施護(hù)，開(kāi)展了冠心病護(hù)理臨床研究，目前已形成《冠心病血瘀證與活血化瘀護(hù)理規(guī)范》，并在臨床實(shí)施開(kāi)展，取得初步成效。筆者有幸跟隨馮運(yùn)華老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將馮運(yùn)華老師“血瘀證與活血化瘀護(hù)理”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)在冠心病病人護(hù)理中應(yīng)用探討如下。

1 冠心病血瘀證與活血化瘀護(hù)理——辨證施膳

90 年代正值陳可冀院士及翁維良國(guó)醫(yī)大師對(duì)血瘀證及活血化瘀的病因、病機(jī)、診斷標(biāo)準(zhǔn)深入研究之際，馮運(yùn)華老師擔(dān)任心血管科護(hù)士長(zhǎng)，親身經(jīng)歷了研究過(guò)程，尤其在翁維良國(guó)醫(yī)大師進(jìn)行血瘀證舌診的研究時(shí)，馮運(yùn)華老師開(kāi)始思考開(kāi)展血瘀證與活血化瘀的護(hù)理和實(shí)踐。冠心病血瘀證者，發(fā)病率與食飲關(guān)系甚密?！岸嗍诚?，則血脈凝泣而變色”是《素問(wèn)·五臟生成篇》中的觀點(diǎn)，“血脈凝泣”屬“血瘀”范疇。高糖、高脂、高熱量飲食可使內(nèi)熱持續(xù)聚積于體內(nèi)，則煎熬津血,使津血虧少，黏稠，運(yùn)行不暢，進(jìn)而形成瘀血[4]。馮運(yùn)華老師基于冠心病血瘀證飲食致病因素，開(kāi)展臨床辨證施膳。1991 年馮運(yùn)華老師撰寫(xiě)的《胸痹患者中醫(yī)護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施的關(guān)系——附60 例護(hù)理記錄分析》[5]在中華護(hù)理雜志發(fā)表。文中指出，各型冠心病心絞痛病人的中醫(yī)護(hù)理問(wèn)題都有飲食與治療不協(xié)調(diào)的問(wèn)題，護(hù)士在該疾病西醫(yī)飲食護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上,再根據(jù)冠心病病人因寒凝血瘀、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻血瘀等不同證型引起的胸悶、胸痛等伴隨癥狀進(jìn)行具體應(yīng)食和忌食的飲食指導(dǎo)。寒凝血瘀者宜食溫陽(yáng)散寒、活血通絡(luò)之品；氣滯血瘀者宜食行氣活血之品；氣虛血瘀者宜食益氣活血之品；心血瘀阻者宜食益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之品；痰阻血瘀者宜食通陽(yáng)泄?jié)?、活血化瘀之品?/p>

2 冠心病血瘀證與活血化瘀護(hù)理——辨證施情

情志分屬五臟，但皆由心而發(fā)，而外傷情志刺激，先由心受[6]。一方面，悲哀-憂愁、思慮-驚恐等情志失常干涉于心，使心神散亂，心之氣血失和，從而易造成心氣郁結(jié)，心血瘀阻而胸痹心痛。另一方面，情志異常可致氣機(jī)阻滯，氣行不暢則血行停滯，形成血瘀，因此情志不調(diào)在冠心病的發(fā)生過(guò)程中扮演了重要角色。馮運(yùn)華老師針對(duì)冠心病病人在情志不調(diào)傷及相應(yīng)臟腑給病人帶來(lái)的不適，提出“情志不遂”中醫(yī)護(hù)理問(wèn)題[5]，并施以辨證施情。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和個(gè)體實(shí)際情況的差異，中醫(yī)情志護(hù)理方法包括以情勝情、釋疑解惑、移情易性、說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)、節(jié)制法……氣滯血瘀冠心病病人可采用釋疑解惑法，消除其疑惑，減輕精神負(fù)擔(dān)。痰阻血瘀冠心病病人，可采用以情勝情法，臨床上可激發(fā)病人怒的情志活動(dòng)，以矯正思慮氣結(jié)情志變化，以健脾化瘀。氣虛血瘀冠心病病人可采用順情從欲法，順從病人的意愿，以改善其不良情緒狀態(tài)。

3 冠心病血瘀證與活血化瘀護(hù)理——辨證施術(shù)

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐，中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)對(duì)于很多疾病的治療都有重要的促進(jìn)作用，且作用是傳統(tǒng)西醫(yī)治療所無(wú)法替代的。2006 年，馮運(yùn)華老師作為主要起草人編寫(xiě)了《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作常規(guī)》，對(duì)常見(jiàn)中醫(yī)特色技術(shù)應(yīng)用規(guī)范進(jìn)行了梳理，并沿用至今。血瘀證是中醫(yī)臨床常見(jiàn)證候之一，多系統(tǒng)疾病均有血瘀證表現(xiàn)，在馮運(yùn)華老師傳承工作室建設(shè)期間，為了精準(zhǔn)開(kāi)展辨證施術(shù)，馮運(yùn)華老師推崇“病證結(jié)合護(hù)理”這一主張[7]，并應(yīng)用于血瘀證與活血化瘀特色技術(shù)中。馮運(yùn)華老師通過(guò)業(yè)務(wù)查房、案例分析、文獻(xiàn)回顧等形式帶領(lǐng)弟子將具有活血化瘀作用的中醫(yī)非藥物療法，如艾灸、刮痧、溫灸刮痧、五行音樂(lè)等應(yīng)用于冠心病血瘀證病人中，并開(kāi)展特色技術(shù)在緩解冠心病血瘀證病人伴隨胸悶、胸痛、失眠以及緊張、焦慮等不良情緒的護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用及科研。

3.1 艾灸療法

艾灸療法具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血通痹、消瘀散結(jié)等功效。明代李梃所著《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“凡病藥之不及,針之不到,必須灸之”。倪承浩等[8-9]研究表明，灸膻中、內(nèi)關(guān)、神道、心俞等穴位可改善病人心電圖ST 段水平，緩解心悸、胸悶等癥狀，提高病人生活質(zhì)量。馮運(yùn)華老師在臨床護(hù)理冠心病病人過(guò)程中善用灸[10]，且根據(jù)不同的證型進(jìn)行辨證取穴，如氣滯血瘀病人可施灸膻中、膈俞行氣活血；痰阻血瘀病人可施灸脾俞、豐隆、血海健脾化痰、活血化瘀。

3.2 刮痧療法

刮痧療法作為中醫(yī)臨床四大特色技能之一，具有疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、改善微循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、提高人體免疫力等作用。馮運(yùn)華老師在《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作常規(guī)》一書(shū)中總結(jié)介紹，刮痧主要的目標(biāo)是促使周身氣血流暢，達(dá)到活血化瘀，治療疾病的目的。徐春苗等[11]通過(guò)對(duì)氣滯血瘀型冠心病病人表皮經(jīng)絡(luò)的心俞、肝俞、脾俞等穴位進(jìn)行刮拭，改善了胸痹病人睡眠質(zhì)量及焦慮情緒。馮運(yùn)華老師帶領(lǐng)其弟子將特色創(chuàng)新技術(shù)溫灸刮痧應(yīng)用于冠心病血瘀證病人中，結(jié)果表明，溫灸刮痧療法可緩解冠心病血瘀證病人的胸悶、胸痛、心悸、乏力、氣短等不適癥狀，將刮痧和艾灸療法有機(jī)結(jié)合增加了病人的舒適度,同時(shí)節(jié)約了護(hù)士的時(shí)間[12]。

3.3 五行音樂(lè)

焦慮、抑郁是冠心病血瘀證的相關(guān)危險(xiǎn)因素，馮運(yùn)華老師帶領(lǐng)其弟子進(jìn)行冠心病血瘀證病人血瘀證積分與焦慮、抑郁的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示，血瘀證積分與焦慮、抑郁積分呈正相關(guān)關(guān)系[13]。中醫(yī)五行音樂(lè)療法將宮、商、角、徵、羽五音與五臟七情結(jié)合治療疾病，因五音的頻率對(duì)應(yīng)五臟的振動(dòng)頻率，五行音樂(lè)能影響人的臟腑、身心、氣血等，加強(qiáng)臟腑功能、調(diào)節(jié)情緒、促進(jìn)血液循環(huán)和人體各部分協(xié)調(diào)工作，達(dá)到疏解冠心病病人伴隨癥狀及負(fù)性情緒的效果[14-15]。馮運(yùn)華老師在護(hù)理部任職期間就帶領(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展五行音樂(lè)在惡性腫瘤病人抑郁狀態(tài)中的研究[16]，為后續(xù)傳承工作室對(duì)五行音樂(lè)的研究奠定了基礎(chǔ)。馮運(yùn)華老師指導(dǎo)弟子將五行音樂(lè)療法應(yīng)用于冠心病血瘀證病人中，選取角調(diào)式配合徵調(diào)式，角音的代表曲目為《姑蘇行》《胡笳十八手拍》《歡樂(lè)歌》等；徵音的代表曲目為《紫竹調(diào)》《花好月圓》《喜洋洋》等，并進(jìn)行科研觀察。

4 冠心病血瘀證與活血化瘀護(hù)理——辨證施藥

中醫(yī)活血化瘀法能有效預(yù)防和治療冠心病,主要?dú)w于活血化瘀中藥現(xiàn)代作用機(jī)理的研究和活血化瘀中藥方劑的不斷發(fā)展。為了更好地發(fā)揮活血化瘀中藥湯劑的作用，馮運(yùn)華老師認(rèn)為，正確的煎煮、服用方法是使藥物有效成分充分析出并被機(jī)體良好吸收，保障最佳臨床療效的關(guān)鍵因素之一。清代名醫(yī)徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中表明：“煎煮之法最宜深講，藥之效不效，全在乎此”。馮運(yùn)華老師在臨床煎藥護(hù)理中嚴(yán)格遵循中藥煎煮注意事項(xiàng)，首選砂鍋煎藥,其化學(xué)成分性質(zhì)穩(wěn)定，傳熱均勻且保溫；其次用冷水對(duì)藥材進(jìn)行浸泡，并注意浸泡時(shí)間；再次掌握煎藥的火候，煎藥一般先武火,沸騰時(shí)改為文火，并根據(jù)治療需要和藥材的不同性質(zhì)、特點(diǎn)作特殊處理[17]。

活血化瘀常用方劑根據(jù)血瘀證不同證型服藥溫度不同，寒證熱服，熱癥涼服；凡屬理氣藥，熱則易舒、涼則增滯；活血、補(bǔ)血、涼血、止血類(lèi)藥，寒則瘀淤、熱則沸溢。正如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“治寒以熱，涼而行之，治熱以寒，溫而引之”。臨床氣滯血瘀型證候冠心病病人常選擇血府逐瘀湯加減，是活血化瘀的代表方[18]，主治“胸中血府血瘀之證”。常規(guī)水煎一日一劑，空腹溫服。禁忌煙、辛辣、生冷之物。

5 案例分享

5.1 案例1

病人，女，70 歲,2022 年3 月14 日，因“間斷胸悶憋氣10 余年，加重伴心慌1 個(gè)月”入院，刻下證：胸痛、胸悶、心悸、善太息、易怒，舌暗、苔白膩，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦滑。西醫(yī)診斷：冠心病；中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，氣滯血瘀型。既往高血壓病史20 余年。護(hù)理評(píng)估，施護(hù)前病人冠心病血瘀證積分15 分、中醫(yī)癥狀積分8 分，漢密爾頓抑郁量表得分12 分、漢密爾頓焦慮量表得分10分。結(jié)合病人入院癥狀及中醫(yī)四診，該病人中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證型，予以辨證施護(hù)。辨證施藥：血府逐瘀湯加減，水煎一日一劑，日分2 次或3 次服，空腹溫服。禁忌煙酒、辛辣、生冷之物。辨證施膳：山藥、山楂、桃仁等食行氣活血之品；辨證施情：郁怒傷肝,肝失疏泄,肝郁氣滯,可使血行失暢,而致氣血瘀滯，使心脈痹阻，采用情志相勝法“怒傷肝，悲勝怒”，給病人制造一種悲傷感，以悲化怒；音樂(lè)療法：五行音樂(lè)選徵音樂(lè)曲《花好月圓》《紫竹調(diào)》《喜洋洋》，徵音入心，可益氣養(yǎng)心；配合角音《姑蘇行》《胡笳十八手拍》《藍(lán)色多瑙河》，角音入肝，宣暢氣機(jī)，調(diào)暢情志，角調(diào)式配合徵調(diào)式可使肝氣條達(dá)，宣暢氣機(jī)，達(dá)到益氣養(yǎng)心、行氣活血作用。病人戴上耳機(jī)，在身體放松狀態(tài)下，閉目聆聽(tīng)曲目，仔細(xì)感受音樂(lè)，每日1 次，每次聆聽(tīng)30 min。舒暢氣機(jī)、2 周之后冠心病血瘀證積分8 分、中醫(yī)癥狀積分3 分；漢密爾頓抑郁量表評(píng)分7 分；漢密爾頓焦慮量表評(píng)分5 分，舌底靜脈迂曲好轉(zhuǎn)。

5.2 案例2

病人，男,72 歲,2021 年11 月29 日因“間斷胸悶伴心悸2 年，加重3 個(gè)月”入院，病人2019 年因活動(dòng)后突發(fā)胸骨后及劍突下疼痛，右側(cè)冠狀動(dòng)脈（RCA）植入1枚支架、近2 年來(lái)病人間斷胸悶伴心悸，3 月前病人不明原因出現(xiàn)胸悶心悸加重，癥狀難以緩解入院治療，刻下癥：胸悶心慌、偶有頭暈，活動(dòng)后乏力，納可眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，舌體較厚,有齒痕，舌苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲伴瘀點(diǎn)。西醫(yī)診斷：冠心病；中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，痰阻血瘀型。護(hù)理評(píng)估：入院時(shí)冠心病血瘀證積分為17 分、中醫(yī)癥狀積分為9 分，予以冠心病常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，將血瘀證與活血化瘀護(hù)理理論應(yīng)用于此病人。辨證施膳：痰阻血瘀者，指導(dǎo)病人食通陽(yáng)泄?jié)幔钛鲋?，如海參、薏苡仁、荸薺、冬瓜、海帶等。食療方：薏苡仁桃仁粥。組成：薏米30 g，核桃仁10 g。制法：將薏米、核桃仁洗凈，置于鍋內(nèi)，加水適量，將鍋置武火上燒沸，再用文火煮熬，待薏米熟爛后，加入白糖攪勻即成，每周服用3 次或4 次。辨證施術(shù)：入院當(dāng)日溫灸刮痧，刮拭部位為督脈（大椎至陽(yáng)穴）、膀胱經(jīng)（心俞至膈俞）、心包經(jīng)；刮拭部出現(xiàn)鮮紅色痧象，毛孔擴(kuò)大，膈俞穴附近呈暗紅色痧象，刮拭時(shí)間20 min，刮痧后病人訴胸悶癥狀緩解。3 d 后行第2 次溫灸刮痧治療，出痧較之前明顯減少，痧象顏色鮮紅，皮下未觸及結(jié)節(jié)。1 周后病人訴胸悶心慌、乏力、失眠較前好轉(zhuǎn)，冠心病血瘀證積分為9 分；中醫(yī)癥狀積分為3 分，舌邊齒痕及舌下瘀點(diǎn)好轉(zhuǎn)。

6 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病的基本病機(jī)是血行不暢、心脈瘀阻，尤其瘀血這一病理環(huán)節(jié)貫穿于冠心病發(fā)病始終[19]。陳可冀院士及翁維良國(guó)醫(yī)大師對(duì)血瘀證及活血化瘀進(jìn)行深入研究，制定了冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此期間馮運(yùn)華老師開(kāi)始思考開(kāi)展血瘀證與活血化瘀的護(hù)理與實(shí)踐，形成冠心病血瘀證與活血化瘀護(hù)理思想雛形。90 年代馮運(yùn)華老師與護(hù)理前輩提出中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，撰寫(xiě)了《中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理學(xué)》，馮運(yùn)華老師在書(shū)中闡述應(yīng)根據(jù)冠心病病人的病因、病理深入開(kāi)展精準(zhǔn)辨證施術(shù)，如血瘀證病人可加膈俞或血海進(jìn)行針刺或穴位按摩，行氣活血，為血瘀證與活血化瘀護(hù)理在冠心病病人中開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。以血瘀證與活血化瘀護(hù)理思想為指導(dǎo)，馮運(yùn)華老師對(duì)痹癥、痛癥、婦科等伴有血瘀疾病的病人實(shí)施異病同護(hù)，在馮運(yùn)華老師主編的《中醫(yī)護(hù)理診斷手冊(cè)》[20]一書(shū)中在飲食護(hù)理、情志護(hù)理、特色技術(shù)實(shí)施方面均采用活血化瘀法，是血瘀證與活血化瘀護(hù)理開(kāi)展的具體體現(xiàn)。在開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理傳承工作期間，馮運(yùn)華老師提出將病證結(jié)合護(hù)理理論應(yīng)用于冠心病血瘀證護(hù)理中，為冠心病血瘀證與活血化瘀護(hù)理的開(kāi)展起到了推動(dòng)和促進(jìn)作用，現(xiàn)已在辨證施膳、辨證施情、辨證施術(shù)、辨證施藥方面形成冠心病血瘀證病人的活血化瘀護(hù)理規(guī)范。一方面，服務(wù)于廣大冠心病病人；另一方面，為血瘀證與活血化瘀護(hù)理在神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及腫瘤疾病中的開(kāi)展提供理論依據(jù)。