復(fù)蘇陪伴研究進(jìn)展

郭 燕，彭 娟，李亞敏，楊佳欣

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 410011

復(fù)蘇（resuscitation）是指在心搏或呼吸驟停等緊急情況下，通過機(jī)械、生理和藥理手段恢復(fù)病人生命體征。在對(duì)病人進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通常會(huì)將病人家屬排除在臨床區(qū)域之外，往往忽略家屬的心理變化[1]。復(fù)蘇陪伴（family presence during resuscitation，F(xiàn)PDR）是指醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在對(duì)病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，允許其家屬出現(xiàn)在復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)，并為病人提供視覺和身體接觸上的支持，強(qiáng)調(diào)了家庭成員在病人醫(yī)療治療中的重要性[2-3]。研究顯示，復(fù)蘇陪伴對(duì)病人、家屬及醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生的積極效應(yīng)，推動(dòng)了國(guó)際許多醫(yī)學(xué)組織正式批準(zhǔn)復(fù)蘇陪伴應(yīng)用于臨床實(shí)踐[4-5]。我國(guó)大部分醫(yī)院在對(duì)病人實(shí)施復(fù)蘇過程中避免家屬在場(chǎng)，國(guó)內(nèi)關(guān)于復(fù)蘇陪伴的研究匱乏，本研究旨在對(duì)復(fù)蘇陪伴的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為復(fù)蘇陪伴在國(guó)內(nèi)的研究提供參考。

1 多協(xié)會(huì)支持復(fù)蘇陪伴

1982 年，美國(guó)密歇根州福特醫(yī)院（the Foote Hospital）兩組病人家庭要求參與復(fù)蘇陪伴，復(fù)蘇陪伴的概念被首次提出并逐漸在國(guó)際上展開討論[2,6]。隨后，多個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織就復(fù)蘇陪伴發(fā)表了相關(guān)立場(chǎng)文件或指南。急救護(hù)士協(xié)會(huì)(the Emergency Nurses Association，ENA)于1994 年發(fā)布復(fù)蘇陪伴的書面政策，倡導(dǎo)在心肺復(fù)蘇和侵入性操作期間允許復(fù)蘇陪伴，是國(guó)際上最早支持復(fù)蘇陪伴的組織[1]。2000 年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（the American Heart Association，AHA）和國(guó)際聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（the International Liaison Committee）發(fā)布復(fù)蘇指南并支持復(fù)蘇陪伴[7]。2003 年，兒科心肺復(fù)蘇關(guān)于家屬在場(chǎng)的共識(shí)會(huì)議在華盛頓舉行，18 個(gè)國(guó)際醫(yī)療保健組織對(duì)家屬在兒童復(fù)蘇期間是否參與陪伴達(dá)成共識(shí)，并對(duì)此制定相關(guān)政策[8]。2005 年，歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（European Resuscitation Council）發(fā)布的指南支持復(fù)蘇陪伴[9]。2007 年，歐洲重癥護(hù)理協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)（European Federation of Critical Care Nursing Associations）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology Council）主張家屬有權(quán)在醫(yī)療人員的陪同下參與復(fù)蘇陪伴[10]；2012 年，急救護(hù)士協(xié)會(huì)修訂關(guān)于復(fù)蘇陪伴的《臨床實(shí)踐指南》，為護(hù)士提供了發(fā)展復(fù)蘇陪伴的臨床實(shí)踐證據(jù)；美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Emergency Physicians）在《家屬在場(chǎng)情況簡(jiǎn)報(bào)2012》中表示支持復(fù)蘇陪伴，并強(qiáng)調(diào)在急救護(hù)理的各個(gè)方面都應(yīng)鼓勵(lì)選擇復(fù)蘇陪伴[6]；2015 年，歐洲復(fù)蘇理事會(huì)（the European Resuscitation Council）指出，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)為家屬提供參與復(fù)蘇陪伴的選擇[11]。2018 年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)在復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)，開展復(fù)蘇陪伴可減輕病人及其家屬的焦慮，并建議醫(yī)護(hù)人員積極回應(yīng)和安慰家屬。目前，復(fù)蘇陪伴已獲得歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或協(xié)會(huì)的支持，但我國(guó)目前暫無針對(duì)復(fù)蘇陪伴的相關(guān)政策或指南。

2 復(fù)蘇陪伴行為意愿的國(guó)內(nèi)外研究

2.1 家屬

既往研究表明，大多數(shù)家屬對(duì)復(fù)蘇陪伴持積極態(tài)度。病人家屬將復(fù)蘇陪伴視為其權(quán)利，認(rèn)為其應(yīng)被醫(yī)護(hù)人員允許，且有過復(fù)蘇陪伴經(jīng)歷的家屬并不后悔參與復(fù)蘇過程，并表示仍期待下次參與復(fù)蘇過程[12]。同時(shí)，家屬表示對(duì)被允許復(fù)蘇陪伴很高興，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員邀請(qǐng)其參與復(fù)蘇過程充滿感激[13]。相比復(fù)蘇過程的信息缺失，家屬更愿意承受復(fù)蘇帶來的痛苦真相[13]。

2.2 醫(yī)護(hù)人員

由于文化差異和醫(yī)療衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)差異，與歐美及澳洲等西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比[14-16]，東方國(guó)家或地區(qū)以及其他發(fā)展中國(guó)家的大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴持消極態(tài)度[10,17-20]，對(duì)復(fù)蘇陪伴意愿和接受度較低。2004 年以前，對(duì)復(fù)蘇陪伴的實(shí)踐研究?jī)H限于歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家。近年來，非西方國(guó)家的醫(yī)療保健專業(yè)人員意識(shí)到復(fù)蘇陪伴的重要性，并開展相關(guān)研究以評(píng)估醫(yī)務(wù)工作者對(duì)復(fù)蘇陪伴的態(tài)度。我國(guó)關(guān)于復(fù)蘇陪伴的研究較少，且醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴接受度較低[10,19-20]。Sylam等[20]研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴持消極態(tài)度，Chen等[10]研究表明，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴的意愿不高，但明顯高于其他亞洲國(guó)家或地區(qū)。

3 復(fù)蘇陪伴的倫理學(xué)考慮

3.1 無害原則

不對(duì)病人造成傷害是復(fù)蘇陪伴的首要原則。國(guó)際上醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴爭(zhēng)論不斷，反對(duì)者認(rèn)為復(fù)蘇陪伴會(huì)導(dǎo)致倫理、道德和臨床實(shí)際困境，包括：擔(dān)心家屬干擾復(fù)蘇過程、增加醫(yī)護(hù)人員工作壓力、增加醫(yī)護(hù)人員負(fù)性情緒和醫(yī)療糾紛等[21-23]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴的臨床實(shí)踐意義存在爭(zhēng)議，Jabre 等[24]開展的一項(xiàng)包含570 名家屬的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，復(fù)蘇陪伴不會(huì)干擾醫(yī)療工作、增加醫(yī)護(hù)人員負(fù)性情緒以及導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。且尚未檢索到相關(guān)證據(jù)表明，復(fù)蘇陪伴會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員負(fù)性情緒和醫(yī)療糾紛[4,25]，相反，若家屬未參與復(fù)蘇陪伴反而會(huì)增加醫(yī)療糾紛的可能性[4]。研究表明，在復(fù)蘇過程中，將家屬與病人分離反而會(huì)導(dǎo)致家屬出現(xiàn)無助、焦慮與內(nèi)疚等心理困擾[26]。

3.2 有益原則

復(fù)蘇陪伴能為在復(fù)蘇過程中的病人提供安全感和勇氣，減輕病人孤獨(dú)感和恐懼心理[23]。研究表明，即使是深度昏迷的病人也能聽到來自家屬的鼓勵(lì)與關(guān)懷[27]。復(fù)蘇陪伴保證了醫(yī)療過程的透明度，醫(yī)護(hù)人員可快速獲取病人的病情信息，并快速做出臨床決策，在一定程度上加快復(fù)蘇程序[28-29]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)研究顯示，與未參與復(fù)蘇陪伴的家屬相比，參與復(fù)蘇陪伴的家屬在3 個(gè)月后其焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀較輕[24]；且隨訪1 年后的結(jié)果與隨訪3 個(gè)月的結(jié)果趨勢(shì)相同，參與復(fù)蘇陪伴家屬的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)癥狀比未參與復(fù)蘇陪伴的家屬更輕，且出現(xiàn)復(fù)雜悲傷情緒的可能性更小[30]。此外，家屬目睹醫(yī)護(hù)人員全力搶救病人的過程可減輕家屬的遺憾感，更好地接受病人死亡結(jié)局和度過哀傷階段，提高家屬臨終關(guān)懷的滿意度[17]。

3.3 自主原則

倫理學(xué)家認(rèn)為復(fù)蘇陪伴是病人的權(quán)利之一，醫(yī)院應(yīng)尊重病人意愿，允許其家屬參與復(fù)蘇陪伴[23,31]。Sulmasy 等[32]提出的“代理決策綜合模型”中強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策應(yīng)由病人、家屬、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)多方?jīng)Q定。從20 世紀(jì)90 年代起，有關(guān)病人權(quán)利問題的討論已形成國(guó)際化趨勢(shì)，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《軍隊(duì)醫(yī)療糾紛處理辦法》也對(duì)病人權(quán)利做了明確規(guī)定[33]，要求在法律和倫理上考慮需充分尊重病人自主權(quán)[34]。然而，也有研究表明，復(fù)蘇陪伴可能會(huì)泄露病人身體隱私，因此，可考慮將復(fù)蘇陪伴作為預(yù)立醫(yī)療計(jì)劃的一部分[26]。

3.4 公平原則

家屬普遍支持復(fù)蘇陪伴的開展實(shí)施，而在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員常依據(jù)自我意愿和實(shí)際情況決定家屬是否參與復(fù)蘇陪伴，經(jīng)常會(huì)忽視病人及家屬意愿[26]。復(fù)蘇陪伴政策可緩解這種不平等，系統(tǒng)的政策允許復(fù)蘇陪伴被平等地實(shí)施，確保病人及家屬都能平等、合理地享有醫(yī)療和社會(huì)資源[35]。

4 開展復(fù)蘇陪伴的阻礙因素

4.1 家屬方面

研究表明，與病人親屬關(guān)系、家屬職業(yè)及家屬文化水平等因素都會(huì)影響家屬對(duì)復(fù)蘇陪伴的開展實(shí)施[36]。我國(guó)學(xué)者韓曉梅等[36]對(duì)急危重癥患兒家屬的研究表明，患兒母親比父親的復(fù)蘇陪伴意愿較低。Riva 等[37]研究也指出，女性在面對(duì)創(chuàng)傷性事件時(shí)，會(huì)產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，其應(yīng)對(duì)方式也較為消極。家屬的文化水平也會(huì)影響復(fù)蘇陪伴的實(shí)施。既往研究表明，從事醫(yī)學(xué)及腦力勞動(dòng)的家屬更重視醫(yī)療過程中的人文關(guān)懷，對(duì)復(fù)蘇陪伴整體接受度高，在復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)能力也較強(qiáng)[38-39]。

4.2 醫(yī)護(hù)人員方面

由于醫(yī)療環(huán)境和文化的差異性，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，東方國(guó)家的醫(yī)療環(huán)境趨向于“家長(zhǎng)式作風(fēng)”，病人及家屬的權(quán)利經(jīng)常被忽視，且東方國(guó)家對(duì)死亡話題較為敏感，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴意愿較低，復(fù)蘇陪伴在東方國(guó)家的開展實(shí)施也更為困難[19,28,40]。研究表明，人力是醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴意愿的預(yù)測(cè)因素[23]。既往關(guān)于復(fù)蘇陪伴指導(dǎo)方針指出，臨床實(shí)行復(fù)蘇陪伴的前提是安排家庭聯(lián)絡(luò)員以控制家屬的在場(chǎng)反應(yīng)[23,41]。因此，實(shí)行復(fù)蘇陪伴則需額外增加人力。然而，當(dāng)臨床人力資源不足時(shí)，復(fù)蘇陪伴將成為醫(yī)護(hù)人員的額外負(fù)擔(dān)，復(fù)蘇陪伴將不予支持。此外，復(fù)蘇室規(guī)模和醫(yī)護(hù)配備數(shù)量及專業(yè)組合、有無復(fù)蘇陪伴指導(dǎo)方針和政策、醫(yī)護(hù)人員文化價(jià)值觀和宗教信仰也是影響復(fù)蘇陪伴開展的重要因素[42]。

5 開展復(fù)蘇陪伴的促進(jìn)因素

5.1 家庭聯(lián)絡(luò)員

家屬在復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)時(shí)會(huì)面臨較大的心理壓力，而醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病人進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)無法兼顧家屬的情感需求，復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)缺乏專業(yè)人員為家屬提供支持是復(fù)蘇陪伴無法開展的關(guān)鍵，需在復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)安排家庭聯(lián)絡(luò)員充當(dāng)家屬與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的紐帶，一定程度上能減輕醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行復(fù)蘇措施時(shí)的壓力與焦慮[23,25]。單獨(dú)的支持角色被認(rèn)為是成功實(shí)行復(fù)蘇陪伴的必要條件。研究表明，即使家屬選擇不參與復(fù)蘇過程，家庭聯(lián)絡(luò)員也應(yīng)陪伴在家屬身邊[35]。家庭聯(lián)絡(luò)員可以由許多成員擔(dān)任，如醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)人士及心理專家等，該角色也可以由復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)現(xiàn)有成員擔(dān)任，不需要添加額外的人力資源[35]。針對(duì)家庭聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)應(yīng)包括復(fù)蘇過程的解釋、家屬可能出現(xiàn)的情感反應(yīng)、辨別家屬的應(yīng)對(duì)行為以及提供家屬情感支持[43-44]。同時(shí)，醫(yī)院需明確家屬的篩選標(biāo)準(zhǔn)，家庭協(xié)調(diào)員在復(fù)蘇陪伴前應(yīng)向家屬簡(jiǎn)單介紹病人狀況，以評(píng)估家屬是否適合參與復(fù)蘇陪伴[43]。家庭聯(lián)絡(luò)員的運(yùn)作方式取決于醫(yī)院需求和資源，然而醫(yī)院之間可能存在差異性。

5.2 復(fù)蘇陪伴政策

政策支持可積極促進(jìn)復(fù)蘇陪伴的實(shí)施與應(yīng)用，但目前大多數(shù)國(guó)家缺少關(guān)于復(fù)蘇陪伴的書面政策[45]。較多研究呼吁各組織及醫(yī)院制定復(fù)蘇陪伴政策，為復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中提供指導(dǎo)[46]。復(fù)蘇陪伴政策有助于減輕醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴的錯(cuò)誤認(rèn)知及認(rèn)知差異[6]。復(fù)蘇陪伴政策制定前應(yīng)征詢病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)意見[47]，其內(nèi)容應(yīng)包括復(fù)蘇措施的執(zhí)行、家屬的篩選標(biāo)準(zhǔn)、家屬及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)承擔(dān)的責(zé)任以及情感支持的提供，其中執(zhí)行復(fù)蘇措施時(shí)應(yīng)考慮醫(yī)院條件，如醫(yī)療資源和人員配備[35]。目前，我國(guó)暫無制定復(fù)蘇陪伴相關(guān)政策，未來應(yīng)考慮我國(guó)醫(yī)療環(huán)境來制定復(fù)蘇陪伴政策。

5.3 復(fù)蘇陪伴教育

較多醫(yī)護(hù)人員表示未接受過有關(guān)復(fù)蘇陪伴的教育課程[31]。研究表明，對(duì)醫(yī)護(hù)人員展開復(fù)蘇陪伴的教育，可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴的知識(shí)、態(tài)度及實(shí)踐能力，減輕醫(yī)護(hù)人員在復(fù)蘇陪伴實(shí)踐中的壓力與焦慮[13,17]。開展教育課程前應(yīng)評(píng)估醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴的認(rèn)知，建立復(fù)蘇陪伴認(rèn)知共識(shí)，針對(duì)性地開展教育課程[6]。有研究建議將復(fù)蘇陪伴教育納入本科教育的一部分，以增加學(xué)生對(duì)倫理困境的理解和復(fù)蘇陪伴的認(rèn)知，對(duì)其未來職業(yè)生涯有著積極影響[48]。復(fù)蘇陪伴課程可通過在線學(xué)習(xí)、課堂互動(dòng)、視頻觀看、小組討論、案例回顧及角色模擬等多元化方式進(jìn)行[6,43-44]。同時(shí)，在制定教育課程時(shí)應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣、時(shí)間、資金預(yù)算及人力資源等因素[31]。復(fù)蘇陪伴課程可通過多種方式開展，未來可增加試驗(yàn)性研究以探索在國(guó)內(nèi)臨床環(huán)境中最佳的教育方式。

6 小結(jié)

復(fù)蘇陪伴是臨床實(shí)踐的新興趨勢(shì)，但其仍具有爭(zhēng)議性。不同國(guó)家醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴意愿存在差異，歐美及澳洲等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴意愿較高。我國(guó)對(duì)復(fù)蘇陪伴的研究較少，且醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴態(tài)度較消極。作為新興的醫(yī)療趨勢(shì)，復(fù)蘇陪伴的開展仍面臨諸多挑戰(zhàn)，醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)復(fù)蘇陪伴的經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)知，未來可考慮增加定性與定量研究探討我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)復(fù)蘇陪伴的態(tài)度，考慮進(jìn)行復(fù)蘇陪伴試點(diǎn)研究，積累復(fù)蘇陪伴實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基于各地區(qū)的地域特點(diǎn)及醫(yī)療環(huán)境有針對(duì)性地將復(fù)蘇陪伴納入臨床實(shí)踐，探討復(fù)蘇陪伴在我國(guó)實(shí)施的可行性。