高壓氧在心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇中的應(yīng)用進展

羅歡歡，錢建鋒，閔繼康，馬泳怡

1.湖州師范學(xué)院護理學(xué)院，浙江 313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院

心臟搏停（cardiac arrest，CA）是導(dǎo)致人類死亡或殘疾的主要原因之一。據(jù)《2020 年中國心臟搏停后腦保護專家共識》[1]數(shù)據(jù)顯示，我國院外心臟搏停病人每年高達54 萬例，在美國每年有超過50 萬例病人發(fā)生院內(nèi)和院外心臟搏停[2]。心臟搏停的存活率很低，心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）后腦復(fù)蘇（cerebral resuscitation,CR）仍是世界性難題之一[3]。研究顯示，在自主循環(huán)恢復(fù)后僅有7%～30%的病人擁有良好的神經(jīng)預(yù)后[4]，約40%的病人最終成為持續(xù)性植物狀態(tài)或死亡[5]。目前，實現(xiàn)腦復(fù)蘇的措施主要包括亞低溫治療、藥物治療、脫水療法、高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）治療等[1]，其中高壓氧療法是目前應(yīng)用廣泛且有效的治療措施?，F(xiàn)對高壓氧應(yīng)用于心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇病人中的相關(guān)研究進行綜述，以期為促進高壓氧在我國心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇病人中的應(yīng)用和推廣提供參考。

1 相關(guān)概念及發(fā)展

高壓氧療法是指在高于當(dāng)?shù)貕毫Φ沫h(huán)境中，吸入高于當(dāng)?shù)匮鯘舛鹊难鮼碇委熂膊〉倪^程[6]。自1779 年拉瓦錫證明了氧氣的存在，科學(xué)家們開始認(rèn)識到氧氣在生命活動中的重要作用。20 世紀(jì)初，霍爾丹用氧氣成功治療了1 例氯氣中毒病人，引起了醫(yī)學(xué)界的轟動，自此氧療被確立為一種治療方式。與此同時，高壓氧作為氧療技術(shù)之一，經(jīng)歷了潛水醫(yī)學(xué)與高氣壓治療2個階段后，美國于1860 年開始起建立起大型氧艙。我國高壓氧治療起步較晚，1964 年，第1 所手術(shù)高壓氧艙在福建建立，并在高壓氧聯(lián)合低體溫治療房室修補術(shù)中試點成功，標(biāo)志著我國高壓氧醫(yī)學(xué)從理論步入實踐，從此我國高壓氧醫(yī)學(xué)走上了快速發(fā)展的道路。如今高壓氧已被用于治療臨床各種疾病，如一氧化碳中毒、皮瓣移植、突發(fā)性耳聾、氣性壞疽、動脈栓塞等[7]。1977年，Ugriumov 等[8]將高壓氧引入神經(jīng)外科，發(fā)現(xiàn)高壓氧治療是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧的有效控制手段，其主要表現(xiàn)為腦和局灶性神經(jīng)功能的改善，同時觀察到腦生物電活動正?；嫩E象，由此表明，高壓氧在腦神經(jīng)保護中具有舉足輕重的地位。近年來，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，將高壓氧引入腦復(fù)蘇群體中的研究逐漸增多，旨在通過高壓氧早日實現(xiàn)腦復(fù)蘇，減少心肺復(fù)蘇后病人的致殘率與死亡率。

2 高壓氧治療腦復(fù)蘇作用機制

2.1 促醒作用

高壓氧作用下，顱內(nèi)血管中椎基底動脈是唯一被擴張的血管。1973 年,Kanai 等[9]試驗證明，高壓氧可大幅度提高椎基底動脈血流量，有利于激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，對腦復(fù)蘇病人促醒具有積極的影響。Hays等[10]采用回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧可改善腦細(xì)胞的神經(jīng)興奮性，減輕意識障礙，在促進創(chuàng)傷性腦損傷昏迷病人的覺醒方面具有一定的作用。王瑞萍[11]在1 例高壓氧治療心肌梗死后心肺腦復(fù)蘇病人治療中明確指出，該病人適宜高壓氧治療促醒，在10 次高壓氧治療后，病人逐漸恢復(fù)意識，60 次治療后，病人言語意識恢復(fù)良好。

2.2 增加血氧和組織氧含量

接受高壓氧治療病人將被置于高于1 個絕對大氣壓環(huán)境下吸收100%純氧，一方面可使氧分壓增加，使含氧飽和的血紅蛋白和血漿中溶解的氧量增加5～20倍，改善組織器官缺氧狀態(tài)[12]；另一方面，長期治療可通過改善線粒體活性，提高活性氧的生成，增加氧化應(yīng)激，解決由于線粒體功能障礙和活性氧之間的不平衡所帶來的傷害[13]。牛鋒等[14]利用高壓氧治療心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇病人，通過提高氧分壓及血氧含量，使病人大腦前動脈、中動脈血流速度較治療前明顯下降，改善了其腦血流狀況，反映出病人有較好的腦循環(huán)狀態(tài)。

2.3 減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓

高壓氧下腦血管收縮是最初顱內(nèi)壓降低的主要原因，血管收縮導(dǎo)致腦血流量減少，減輕了腦水腫，也相應(yīng)地降低了顱內(nèi)壓[15]。一項研究以監(jiān)測顱內(nèi)壓評價高壓氧治療外傷性腦損傷的療效，在大鼠腦組織液體沖擊后8 h 和試驗結(jié)束后20 h 期間，每隔30 min 分析1 次顱內(nèi)壓水平變化，發(fā)現(xiàn)早期高壓氧可明顯降低顱內(nèi)壓升高率和死亡率[16]。何志紅等[17]在一項心肺復(fù)蘇術(shù)后聯(lián)合高壓氧治療心臟搏停病人的研究中得出，在大腦無灌注或低灌注階段，腦內(nèi)部分區(qū)域會出現(xiàn)“低氧少血”狀態(tài)，從而引發(fā)嚴(yán)重的腦水腫情況，而高壓氧能糾正細(xì)胞缺氧狀態(tài)，改善腦灌注，降低顱內(nèi)壓，緩解或防治原發(fā)性與繼發(fā)性腦損害。

2.4 減輕細(xì)胞凋亡，促進神經(jīng)再生

Wang 等[18]建立了大鼠腦動脈閉塞（MCAO）缺血性中風(fēng)模型，將大鼠分為假手術(shù)組、高壓氧預(yù)處理（HBO-PC）假手術(shù)組、腦動脈閉塞組和高壓氧預(yù)處理腦動脈閉塞組，高壓氧預(yù)處理腦動脈閉塞組采取2.5 ATA，100%氧氣，每天1 h，連續(xù)治療5 d，結(jié)果顯示，高壓氧預(yù)處理腦動脈閉塞組明顯逆轉(zhuǎn)了大鼠大腦細(xì)胞凋亡的局面。Chen 等[19]比較顱腦損傷病人在高壓氧組及對照組（因各種原因未接受高壓氧治療的病人）腦功能障礙，結(jié)果顯示，高壓氧組神經(jīng)生長因子(NGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平均高于對照組，表明高壓氧能夠有效促進神經(jīng)再生和神經(jīng)保護。

2.5 糾正代謝障礙，改善大腦有氧代謝

據(jù)國外一項研究報道，高壓氧康復(fù)治療可改善腦外傷、腦卒中等腦損傷病人病情，重點在于可提高此類慢性缺氧性腦病病人的神經(jīng)可塑性，而這些臨床改善與腦代謝有密切關(guān)系[20]。Zhu 等[21]給予腦出血后急性腦損傷的高海拔豬30 min高壓氧治療(2.5 ATA，60 min)，結(jié)果顯示，高壓氧組高海拔豬腦組織氧分壓明顯升高，腦水腫、神經(jīng)功能缺損也得到改善，這可能是通過改善腦氧合以及腦代謝紊亂所產(chǎn)生的結(jié)果。

3 高壓氧治療心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇的時期與療程

持續(xù)生命支持也稱后期復(fù)蘇，此階段是在基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持之后主要圍繞腦復(fù)蘇進行的治療，也是心肺復(fù)蘇的最后關(guān)鍵一步。高壓氧能極大地提高血氧張力和組織氧儲備，在此階段運用能使病人在恢復(fù)心跳、呼吸后盡早恢復(fù)腦功能。然而心肺腦復(fù)蘇不能完全按上述先后次序排列，應(yīng)根據(jù)病人具體病情診治，其相互關(guān)聯(lián)，有時需同時進行，不能截然分開。龐進軍等[22]認(rèn)為解除組織缺氧缺血狀態(tài)（尤其是大腦）是當(dāng)務(wù)之急，早期高壓氧治療能顯著提高治愈率，建議適當(dāng)延長治療時間，腦復(fù)蘇效果更顯著，與葉待君等[23]的研究結(jié)果一致。李冬梅[24]證實了24 h 內(nèi)開始接受高壓氧治療病人愈后效果明顯優(yōu)于24 h 以后者，建議治療5～10 次后結(jié)束，若神經(jīng)功能受損嚴(yán)重可延長至30～60 次。國內(nèi)一項專家共識報道，心肺復(fù)蘇后高壓氧治療最開始可持續(xù)2～3 d,每日1 次或2 次,每次吸氧時間應(yīng)控制在60～90 min[25]。

綜上所述，心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇病人接受高壓氧療法應(yīng)在病情允許下盡早治療，給予病人良好的持續(xù)生命支持。但每例病人具體治療時期和療程應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)和病人個體差異而定。對于較輕型的疾病，通常1 個或2 個療程即可達到較明顯的效果，對于神經(jīng)受損較嚴(yán)重的疾病，可能需要更長的治療療程。目前，大多數(shù)關(guān)于高壓氧在腦復(fù)蘇中的治療時間都是基于有限的理論和臨床經(jīng)驗，醫(yī)護人員可深入實踐，探索心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇病人治療時間的管理方案。

4 高壓氧在心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇中的應(yīng)用

4.1 高壓氧在心源性疾病心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇中的應(yīng)用

蔣育男等[26]使用高壓氧成功救治1 例先天性心臟病患兒，該患兒因先天性心臟病行室間隔修補術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)呼吸、心搏驟停，在搶救10 min 后恢復(fù)自主呼吸和心率，但因智力及肌張力明顯下降且伴有癲癇發(fā)作，于當(dāng)日行高壓氧治療，治療壓力0.15 MPa，加壓10 min，穩(wěn)壓30 min，減壓10 min，穩(wěn)壓時艙內(nèi)濃度達70%～79%，每天1 次，10 次為1 個療程,每個療程間休息2 d，3 個療程后患兒能單獨站立，能發(fā)音，癲癇不再發(fā)作。高宇等[27]回顧性分析了10 年內(nèi)心肺復(fù)蘇后高壓氧治療的33 例病人，其中包括14 例心源性疾病（12 例急性心肌梗死，2 例惡性心律失常），19 例非心源性疾病,研究者采取治療壓力0.2 MPa，在升壓25 min 后穩(wěn)壓吸氧60 min，達到氧濃度99.5%后減壓40 min，每天1 次，15 次為1 個療程，結(jié)果顯示，約27%病人預(yù)后較好，3%的病人完全恢復(fù)。謝智慧等[28]將23 例心臟搏停病人置于0.21～0.24 MPa 高壓環(huán)境下進行吸氧，結(jié)果顯示，總有效率達65.2%，表明高壓氧療法是心臟疾病心臟搏停后實現(xiàn)腦復(fù)蘇成功的有效方法之一。

4.2 高壓氧在非心源性疾病心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇中的應(yīng)用

對于顱腦損傷，孫洋洋等[29]研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧有益于心肺復(fù)蘇后缺血、缺氧性腦組織的修復(fù)與再生，從而改善腦損傷病人記憶和認(rèn)知障礙，如高壓氧能夠促進一氧化碳中毒后心臟搏停病人氧氣與血紅蛋白結(jié)合，讓血紅蛋白可快速、有效地為組織提供氧氣，促使意識和腦功能恢復(fù)正常[30]。此外，在氣體栓塞并發(fā)心搏驟停的情況下，高壓氧一方面可在加壓作用下使體內(nèi)已形成的氣泡縮小或崩解，另一方面以氧取氮,氣泡內(nèi)的氧氣可供組織利用，從而對心肺復(fù)蘇成功后繼發(fā)性的大腦缺氧有顯著療效[31-32]。電擊傷和溺水多屬意外事故，臨床上報道高壓氧治療電擊傷或溺水合并心搏驟停多為病例報告。于秋江等[33]報道了13例因電擊出現(xiàn)心臟搏停的病人，高壓氧治療壓力采取0.20～0.25 MPa，每天1 次，在平均2.5 個療程之后，3 例痊愈，6 例蘇醒，4 例意識障礙減輕，所有病人傷口均痊愈或好轉(zhuǎn)。國外一項高壓氧治療溺水復(fù)蘇后的報道指出，患兒于第79 天開始高壓氧治療，壓力為1.3 ATA，每周5 d，40次治療后患兒發(fā)聲和認(rèn)知功能恢復(fù)正常[34]。

5 小結(jié)與展望

高壓氧能夠有效實現(xiàn)心肺復(fù)蘇后病人腦復(fù)蘇，在心臟搏停病人中的作用也日益凸顯，但也存在一定的問題，如由于病人病情的特異性，高壓氧治療時間、頻次、壓力值尚存在爭議，需進一步研究。國內(nèi)外關(guān)于高壓氧治療心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇病人多為個案、病案或動物實驗，仍需大樣本、多中心試驗的證據(jù)支持。此外，高壓氧艙的安全隱患和副作用仍不能完全避免。因此，為了獲得更好的臨床療效，大樣本隨機對照研究、預(yù)防副作用、科學(xué)的治療時間與療程是高壓氧治療心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇病人的關(guān)鍵問題。