兒童過敏性紫癜治療策略的研究進(jìn)展

何倩

【摘 要】?jī)和^敏性紫癜多由致敏物質(zhì)或免疫復(fù)合物引起，以皮膚、腸道、關(guān)節(jié)及腎臟小血管的出血和炎癥為主要表現(xiàn)，臨床上又稱為亨-舒綜合征（HSP）或IgA血管炎，若治療不及時(shí)會(huì)加重患兒的病情，可使患兒出現(xiàn)胃腸道、腎臟及其他器官等損傷，會(huì)對(duì)兒童的生命安全造成嚴(yán)重的影響。臨床治療方式以藥物和血液凈化為主，其中藥物治療以抗炎類藥物、抗組胺藥物及免疫抑制劑為主，血液凈化主要包括血漿置換和血流灌注。本文分析了兒童過敏性紫癜的病機(jī)，并論述了相關(guān)的治療策略及臨床應(yīng)用效果，旨在為臨床該疾病的診治提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】?jī)和^敏性紫癜；發(fā)病機(jī)制；藥物治療；血液凈化

中圖分類號(hào)：R554+.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）15-0187-04

Research Progress on Treatment Strategies for Children with Allergic Purpura

HE Qian

（Department of Pediatrics， the Fourth Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Yiwu 322000， Zhejiang， China）

【Abstract】Allergic purpura in children is mostly caused by allergens or immune complexes. It is mainly manifested by bleeding and inflammation of skin， intestines， joints and small renal vessels. It is also clinically known as Henoch-Sch？nlein purpura （HSP） or IgA vasculitis. If it is not treated in time， it will aggravate the condition of children， and may cause gastrointestinal tract， kidney and other organs damage in children， which will have a serious impact on childrens life safety. The main clinical treatment methods are drugs and blood purification， of which anti-inflammatory drugs， antihistamines and immunosuppressive drug are the main drug treatment， and blood purification mainly includes plasma exchange and blood perfusion. This article analyzes the pathogenesis of allergic purpura in children， and discusses the related treatment strategies and clinical application effects， aiming to provide a basis for the diagnosis and treatment of the disease.

【Key words】Allergic purpura in children； Pathogenesis； Drug treatment； Blood purification

過敏性紫癜（allergic purpura）是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，好發(fā)于3～10歲小兒，春冬季為好發(fā)季節(jié)[2]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示[3]，小兒過敏性紫癜的復(fù)發(fā)率約為2/3。過敏性紫癜不僅會(huì)加重患兒的病情，還會(huì)誘發(fā)氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)失衡是該病患兒出現(xiàn)繼發(fā)性損害的主要原因[4]。本文主要對(duì)兒童過敏性紫癜的癥狀及臨床常用治療方法進(jìn)行論述，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 兒童過敏性紫癜的癥狀

兒童過敏性紫癜與食物、藥物、免疫及遺傳等因素的關(guān)系密切，此外還與人類白細(xì)胞抗原-DQA1、HLA-DRB1等基因有關(guān)[5]。該病以壞死性毛細(xì)血管炎為主要癥狀，且多伴有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)炎性細(xì)胞內(nèi)髓過氧化酶等氧化酶的濃度升高，超氧陰離子的生成和組織內(nèi)氧自由基的合成增加，使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)[6]。

過敏性紫癜患者會(huì)出現(xiàn)皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)、腎臟、血液系統(tǒng)、陰囊及神經(jīng)系統(tǒng)等方面的損傷。其中皮膚方面的損傷以雙下肢對(duì)稱分布、壓之不褪色的瘀點(diǎn)瘀斑等為主要表現(xiàn)，部分患者軀干、雙上肢和面部會(huì)出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰，局部皮下水腫是一種常見特征，可能見于重力依賴區(qū)和眶周區(qū)域，特別是在較年幼兒童（<3歲）中；胃腸道方面損傷的臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉及便血等，需警惕并發(fā)腸套疊、腸缺血、腸穿孔或胰腺炎，后三者較少見；關(guān)節(jié)方面損傷以踝、膝、肘、腕等關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)；腎臟方面損傷為腎病綜合征或腎炎綜合征，以蛋白尿、鏡下血尿等為主要表現(xiàn)，而氧自由基分子攜帶的自由電子不成對(duì)，其化學(xué)性質(zhì)較為活躍，接觸組織內(nèi)脂質(zhì)和蛋白質(zhì)等物質(zhì)后可產(chǎn)生過氧化反應(yīng)，從而使組織和器官發(fā)生缺血性損傷，而有研究指出[7]，過敏性紫癜患兒血漿中反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物含量的增加，會(huì)加大對(duì)腎臟的損害；血液系統(tǒng)方面損害以皮膚、消化道或尿中出血造成的失血為主要表現(xiàn)，但在此基礎(chǔ)上合并炎癥引發(fā)的紅細(xì)胞生成減少則可能導(dǎo)致癥狀性貧血，還有少見的患兒有血栓形成；陰囊方面的損傷以睪丸扭轉(zhuǎn)較為常見，可見一側(cè)陰囊突發(fā)性劇烈持續(xù)性疼痛，可伴有腹痛嘔吐，部分患者還會(huì)出現(xiàn)睪丸附睪炎，可見睪丸腫痛、觸痛，局部可觸到腫大的睪丸，陰囊表現(xiàn)出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑；神經(jīng)系統(tǒng)方面的損傷以腦內(nèi)廣泛性小動(dòng)脈炎和過敏性小動(dòng)脈炎破壞血腦屏障等為主，誘發(fā)腦組織水腫、顱內(nèi)壓上升，使患兒出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等，若病情嚴(yán)重，患兒還會(huì)出現(xiàn)視覺障礙、發(fā)作性意識(shí)障礙伴抽搐及癱瘓等癥狀[8]。過敏性紫癜的復(fù)發(fā)率較高、并發(fā)癥較多，若治療不及時(shí)，后果嚴(yán)重。

2 兒童過敏性紫癜的治療策略

2.1 藥物治療 若患兒為皮膚型過敏性紫癜，多不需要進(jìn)行特殊治療，若為其他類型多采用藥物治療，以抗炎類藥物、抗組胺藥物及免疫抑制劑為主，其中，抗組胺藥可以緩解皮膚瘙癢和紅腫等癥狀，抗炎類藥物可以抑制炎癥反應(yīng)，免疫抑制劑可以抑制免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)，必要時(shí)會(huì)聯(lián)合用藥以提高治療效果，以下對(duì)臨床常用的藥物進(jìn)行論述。

2.1.1抗炎類藥物 ①醋酸潑尼松龍片：醋酸潑尼松龍片是臨床常用的一種糖皮質(zhì)激素類藥物，可避免炎癥部位白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的聚集，同時(shí)對(duì)吞噬細(xì)胞、炎癥化學(xué)中介物的合成與釋放、溶酶體酶的釋放具有明顯的抑制作用，減少了炎癥反應(yīng)[9]，故其抗炎和抗過敏的作用較強(qiáng)。臨床上常應(yīng)用醋酸潑尼松龍片治療胃腸道疾病、關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)性水腫、腎臟損害較重及表現(xiàn)為其他器官的急性血管炎，若患兒早期病情較重需靜脈給藥，在癥狀得到控制后改為口服給藥；②甲潑尼龍：甲潑尼龍作為糖皮質(zhì)激素類藥物的一種，可影響細(xì)胞內(nèi)的基因調(diào)控機(jī)制，使炎癥因子的釋放減少，故具有較強(qiáng)的抗炎作用[10]；同時(shí)該藥物對(duì)過敏性紫癜患兒的循環(huán)系統(tǒng)具有改善作用，使患兒神經(jīng)興奮和血壓升高等并發(fā)癥發(fā)生率下降；此外，甲潑尼龍作用于機(jī)體后可抑制抗原抗體反應(yīng)，可減小毛細(xì)血管的脆性和通透性，還可直接作用于腎小球基底膜，抑制或減少了基底膜通過的免疫復(fù)合物，對(duì)機(jī)體各個(gè)臟器的類固醇受體產(chǎn)生刺激作用，改善了患兒的免疫功能，促進(jìn)患兒機(jī)體的康復(fù)；莊武等[11]在研究中指出，采用甲潑尼龍遞減治療重癥過敏性紫癜患兒，可提高治療效果，減少不良反應(yīng)，說明甲潑尼龍遞減給藥的方式的效果較為理想；③孟魯司特鈉：孟魯司特鈉屬于白三烯性受體拮抗劑藥物，作用于患兒機(jī)體后，可阻斷白三烯與其受體的結(jié)合，抑制了炎癥介質(zhì)引起的炎性反應(yīng)，可減輕患兒血管的損傷；同時(shí)孟魯司特鈉口服給藥后的吸收速度較快，生物利用度和血漿蛋白結(jié)合率均較高，主要經(jīng)肝臟代謝[12]，可避免對(duì)患兒腎臟的損害。

2.1.2抗組胺藥物 ①馬來酸氯苯那敏：馬來酸氯苯那敏作為H1受體拮抗劑，常用于治療過敏性紫癜等過敏性疾病，其主要作用是抑制組胺的釋放和作用，從而緩解過敏反應(yīng)引起的癥狀，如皮膚瘙癢、紅腫、蕁麻疹等，抗組胺的作用較持久，對(duì)血管的通透性有改善作用，可減少炎性物質(zhì)的聚集，使患兒的小血管炎性反應(yīng)得到緩解[13]；但需要注意的是，馬來酸氯苯那敏可能會(huì)引起一些副作用，如頭暈、口干、惡心等，因此需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用，避免過量使用；②氯雷他定：氯雷他定屬于哌啶類抗組胺藥物，對(duì)外周組胺H1受體的表達(dá)具有明顯的選擇性抑制作用，可使機(jī)體的表達(dá)P物質(zhì)和黏附因子-1水平下降，同時(shí)可以使肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放的炎性因子減少，進(jìn)而減輕毛細(xì)血管的炎癥反應(yīng)、緩解患兒的過敏性紫癜的癥狀，臨床多聯(lián)合抗炎藥物對(duì)患兒進(jìn)行治療[14]；于宗麗[15]在研究中指出，對(duì)過敏性紫癜患兒采用孟魯司特鈉聯(lián)合氯雷他定治療，可縮短患兒的相關(guān)癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間，降低患兒的炎癥因子水平，證實(shí)了氯雷他定聯(lián)合治療敏性紫癜的有效性。

2.1.3免疫抑制劑 ①匹多莫德：匹多莫德屬于免疫促進(jìn)劑藥物，對(duì)自然殺傷細(xì)胞有激活作用，可使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的數(shù)量增多，促進(jìn)有絲分裂和淋巴細(xì)胞增殖；同時(shí)，該藥物可刺激R-干擾素和白介素-α，誘導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，但對(duì)病毒和細(xì)菌無作用，需聯(lián)合抗炎藥物進(jìn)行治療，多用于過敏性紫癜腎[16]；劉廣杰等[17]在研究中指出，在常規(guī)方案聯(lián)合低分子肝素鈉的基礎(chǔ)上應(yīng)用匹多莫德對(duì)過敏性紫癜腎炎患兒進(jìn)行治療，可縮短患兒臨床癥狀消散時(shí)間，改善患兒的相關(guān)生化指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)；需要注意的是，匹多莫德可能會(huì)引起一些副作用，如感染、肝功能異常、血小板減少等，因此在使用時(shí)需要遵醫(yī)囑，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估；②他克莫司：他克莫司屬于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑藥物，由鏈霉菌分離而得出，其作用機(jī)制類似于環(huán)孢素A，但其免疫抑制作用顯著強(qiáng)于環(huán)孢素A，對(duì)細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞漿結(jié)合蛋白具有結(jié)合作用，對(duì)Th細(xì)胞合成和釋放γ-干擾素、白細(xì)胞介素（IL）-2和IL-3具有較強(qiáng)的抑制作用，可全面抑制T淋巴細(xì)胞的活化，從而減少其分泌的細(xì)胞因子，免疫抑制作用較強(qiáng)[18]；張一新[19]在研究中指出，在常規(guī)治療聯(lián)合小劑量潑尼龍的基礎(chǔ)上增加他克莫司膠囊治療，可以縮短患兒相關(guān)癥狀緩解時(shí)間，提高治療效果，改善患兒的凝血功能；③麥考酚酯：麥考酚酯是一種新型的免疫抑制劑，常用于治療疼痛和發(fā)熱等癥狀；對(duì)于兒童敏性紫癜的治療，麥考酚酯進(jìn)入人體后可水解成麥考酚酸，結(jié)合特異性受體后可抑制淋巴細(xì)胞的增殖，阻斷了抗體的生成，從而可發(fā)揮對(duì)人體的免疫抑制作用，緩解關(guān)節(jié)疼痛和腹痛等不適癥狀，但對(duì)于皮膚瘙癢和紅腫等癥狀的緩解作用較弱[20]；麥考酚酯免疫抑制的作用與環(huán)磷酰胺相似，但其緩解患兒蛋白尿和血尿的效果更佳，且產(chǎn)生的不良反應(yīng)少；④丙種球蛋白：丙種球蛋白是臨床治療免疫缺陷疾病的常用藥物，可阻斷機(jī)體內(nèi)致病病原體連接靶細(xì)胞受體，拮抗單核巨噬細(xì)胞膜上Fc受體的活化，過敏性紫癜患兒使用后不僅可以改變其抗原和抗體的比例及免疫復(fù)合物的體積，促進(jìn)機(jī)體清除免疫復(fù)合物的效果，同時(shí)丙種球蛋白可改善IgE水平，避免患兒因Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引起的組織和血管損傷[21]；李雅琪等[22]在研究中指出，采用常規(guī)藥物聯(lián)合丙種球蛋白沖擊療法對(duì)過敏性紫癜患兒進(jìn)行治療，可以縮短患兒臨床癥狀的改善時(shí)間，改善患兒的血清免疫學(xué)指標(biāo)，同時(shí)降低了患兒1年后的復(fù)發(fā)率，說明該治療方案的近遠(yuǎn)期療效均較高。

2.2 血液凈化 若小兒患有重癥過敏性紫癜，多會(huì)出現(xiàn)反復(fù)腹痛和嚴(yán)重消化道出血，部分患兒還會(huì)并發(fā)肺出血和腦出血等嚴(yán)重疾病。血液凈化治療是一種將患兒的血液引流出體外并借助凈化裝置將某些致病物質(zhì)去除后再回輸至患兒的治療方法，可以將機(jī)體內(nèi)過多的炎癥因子快速清除，避免了免疫瀑布效應(yīng)及炎癥因子等對(duì)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的持續(xù)性損傷，有助于改善患兒的腎組織微循環(huán)和腎功能[23-25]，常用的有血漿置換和血流灌注。

2.2.1血漿置換 血漿置換是利用血漿分離器分離出血液中的血漿和血細(xì)胞，將血漿或者血漿中的致病因子去除后，再將凈化后的血漿或置換液與有形成分進(jìn)行混合后再回輸至患兒體內(nèi)，可將循環(huán)免疫復(fù)合物、自身免疫、結(jié)合蛋白的藥物毒物、過量的低密度脂蛋白和各種副蛋白等大分子物質(zhì)去除，同時(shí)需對(duì)血漿中的免疫球蛋白和凝血因子等成分進(jìn)行補(bǔ)充[26，27]。血漿置換多用于急性過敏性紫癜腎炎患兒或伴有嚴(yán)重合并癥患兒，但是該治療方法中大量補(bǔ)充外源性血漿，存在傳染病血壓性傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2血液灌流 血液灌流是在體外循環(huán)的作用將患兒的血液引入灌流器中，借助固態(tài)吸附劑的吸附作用將血液中的內(nèi)源性或外源性毒物或致病物質(zhì)清除，之后再將凈化后的血液回輸至患兒體內(nèi)，其中的吸附劑為中性大孔吸附樹脂，清除炎性抗體、炎性介質(zhì)和免疫復(fù)合物的效果較強(qiáng)，同時(shí)避免了傳染病經(jīng)血液制品傳播的風(fēng)險(xiǎn)[28]。崔晶晶等[29]在研究中指出，與常規(guī)治療相比，血液灌流可縮短重癥過敏性紫癜患兒相關(guān)癥狀緩解時(shí)間，緩解患兒的炎癥癥狀。

3 總結(jié)

臨床治療小兒過敏性紫癜的藥物和方法較多，臨床醫(yī)師需對(duì)患兒的病情進(jìn)行綜合評(píng)估，針對(duì)性地選取藥物或者聯(lián)合用藥對(duì)其進(jìn)行治療，以緩解患兒的臨床癥狀，改善患兒的預(yù)后。在治療過程中，應(yīng)注意避免過度用藥，避免副作用的發(fā)生。同時(shí)，還應(yīng)注意預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，保持良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，以促進(jìn)患兒康復(fù)。

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編輯 張孟麗