不同形式脂肪微粒在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用進展

劉韶鋒 黃盈

【摘 要】現(xiàn)階段燒傷、壓瘡、放射性潰瘍等為創(chuàng)面修復(fù)的難題，引流、植皮以及皮瓣修復(fù)等方法雖有一定治療效果，但無法滿足患者外觀要求。脂肪微粒移植術(shù)通過提取患者自身皮下脂肪，經(jīng)過抽吸凈化后獲取符合要求的脂肪顆粒組織，將其注入到機體所需部位，可到達良好的整形、美容效果，但不同形式的脂肪微粒移植術(shù)的應(yīng)用效果和適用范圍存在差異。本文主要分析不同形式脂肪微粒在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用進展，以期為提高皮膚創(chuàng)面修復(fù)提供更多選擇。

【關(guān)鍵詞】脂肪微粒；創(chuàng)面修復(fù)；顆粒狀脂肪微粒；塊狀脂肪微粒；筋膜脂肪微粒；脂肪干細胞微粒

中圖分類號：R622+.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）15-0183-04

Application Progress of Different Types of Fat Particles in Wound Repair

LIU Shao-feng， HUANG Ying

（Body Surface Surgery Department of Zhaoqing Traditional Chinese Medicine Hospital， Zhaoqing 526000， Guangdong， China）

【Abstract】At present， burns， pressure sores and radioactive ulcers are the problems of wound repair. Although the drainage， skin grafting and flap repair have certain therapeutic effects， they cannot meet the appearance requirements of patients. Fat particle transplantation can achieve good plastic and cosmetic effects by extracting the patients own subcutaneous fat， obtaining the required fat particle tissue after suction purification， and injecting it into the required parts of the body. However， there are differences in the application effect and application scope for different forms of fat microparticles transplantation. This article mainly analyzes the application progress on different forms of fat microparticles in wound repair， in order to provide more choices for improving skin wound repair.

【Key words】Fat microparticles； Wound repair； Granular fat microparticles； Blocky fat microparticles； Fascia fat microparticles； Adipose stem cell microparticles

創(chuàng)面修復(fù)（wound repair）是指通過再生、修復(fù)、重建等進行修補由于創(chuàng)傷所致組織缺失的過程。由于各種意外或自身疾病造成的燒傷、壓瘡、放射性潰瘍等大面積創(chuàng)面缺損及難愈性創(chuàng)面均會對患者的生活和工作造成極大影響，傳統(tǒng)整形修復(fù)手術(shù)雖可提高整形效果，但存在術(shù)后排斥反應(yīng)多，整體效果差異大等問題[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，脂肪微粒移植術(shù)被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)治療中。脂肪微粒移植是指通過提取患者自身皮下脂肪，經(jīng)過抽吸凈化后獲取符合要求的脂肪顆粒組織，將其填充到機體所需部位，能起到良好的整形、美容效果，是目前修復(fù)缺損軟組織、凹陷、慢性潰瘍等較為常見的治療方法[2]。不同形式的脂肪微粒移植所適用的創(chuàng)面也存在差異。目前，臨床常見的脂肪微粒移植術(shù)包括顆粒狀脂肪移植、塊狀脂肪移植、筋膜脂肪移植、脂肪干細胞等形式，即通過抑制炎癥反應(yīng)起到調(diào)節(jié)創(chuàng)面血管復(fù)生，促進創(chuàng)面愈合的作用[3]，不同于傳統(tǒng)治療方式。本研究通過對不同的脂肪微粒形式的移植進行探討，旨在為提高皮膚創(chuàng)面修復(fù)提供更多選擇。

1 創(chuàng)面修復(fù)的概念

創(chuàng)面損傷的病因主要包括車禍、燒傷、大面積感染等外在因素，以及由原發(fā)性疾病，如糖尿病、壓瘡、高血壓及惡性腫瘤等自身因素兩種。其中，因糖尿病造成的慢性潰瘍?yōu)橹饕?。目前，臨床針對慢性損傷的修復(fù)主要為手術(shù)治療，即通過外科清創(chuàng)、VSD敷料覆蓋和負壓吸引等方式修復(fù)患者創(chuàng)面，促進肉芽新生[4]。而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，自身脂肪移植術(shù)的應(yīng)用也更加廣泛，如由疾病或先天性導(dǎo)致的凹陷性缺損、面部畸形、面部萎縮、面部組織發(fā)育不良、慢性潰瘍等[5]；由于吸脂過多造成的局部軟組織凹陷[6]；手部軟組織萎縮；生殖器改造塑形等多種情況[7]。創(chuàng)面多種細胞因子會可通過產(chǎn)生自由基促進傷口愈合，自由基中的活性氧能夠抗炎抗菌，但發(fā)生氧化應(yīng)激時，促氧化劑和抗氧化劑的平衡受到破壞，會產(chǎn)生活性氧損害其細胞和組織[8]，脂肪移植過程中的機械性損傷通過調(diào)節(jié)炎癥、重塑修復(fù)組織和新血管，可有效促進創(chuàng)傷修復(fù)和創(chuàng)面愈合[9]。

2 不同形式的脂肪微粒提取方法及作用機制

脂肪移植手術(shù)在整形外科已有多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，傳統(tǒng)整形治療手術(shù)中，通常采用人造材料進行皮膚移植或者填充，易出現(xiàn)明顯的排斥反應(yīng)以及異物感，給患者造成極大不適感；而脂肪微粒來源于自體脂肪組織，其生物活性遠優(yōu)于各種人造材料，且無明顯的免疫、排異等不良反應(yīng)，該治療方式更加安全、高效，且自身脂肪的抽取或注射相較于傳統(tǒng)治療方式，安全系數(shù)更高、可塑性更強，且從心理上更容易被患者接受[10]。機體脂肪組織中含有大量成熟的脂肪細胞、脂肪前體細胞、間充質(zhì)干細胞、細胞外基質(zhì)，其可通過內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌等方式分泌各種細胞因子，促進血管內(nèi)皮細胞增殖和轉(zhuǎn)移，為創(chuàng)傷修復(fù)提供足夠的營養(yǎng)支持，避免由于缺乏營養(yǎng)造成的創(chuàng)面局部脂肪酸減少，改善創(chuàng)面修復(fù)結(jié)局[11]。因此，從外周向中央細胞化及血管化過程中所造成的炎癥反應(yīng)較輕，16周左右即可使移植體積保持穩(wěn)定。劉毅[2]研究顯示，脂肪微粒移植24周時的吸收和成活率已高達40%左右，吸收率遠高于其他人造材料。且有研究證實[10]，脂肪微粒中的脂肪干細胞具有多相分化潛力，可在皮膚創(chuàng)面中分泌生長因子，改善炎癥，有助于創(chuàng)面愈合。盡管目前脂肪微粒移植因其優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，但脂肪微粒的獲取技術(shù)和方法也有所不同，目前常見的脂肪微粒移植術(shù)主要包括顆粒狀脂肪微粒移植、塊狀脂肪微粒移植、筋膜脂肪微粒移植、脂肪干細胞微粒移植等，但目前哪種方法更有利于提供更多的具有功能性和活性的脂肪細胞，仍存在不同定論，以下對不同形式的脂肪微粒移植的應(yīng)用進行分析與總結(jié)。

2.1 顆粒狀脂肪微粒移植 顆粒狀脂肪微粒移植是指于患者大腿內(nèi)外兩側(cè)、下腹部或臀部等多脂肪部位抽取相應(yīng)量的脂肪顆粒，靜置分層后，采用生理鹽水將上層脂肪顆粒進行過濾至脂肪顆粒呈金黃色，取上層脂肪顆粒，采用針頭注射器將脂肪顆粒注入患者受創(chuàng)皮膚中，并輕揉使其表面平整的一種移植技術(shù)[12]。該方法是脂肪微粒移植中較常見的治療方式之一，比較適用于先天性疾病造成的面部創(chuàng)傷，如先天性面部凹陷或畸形等，面部萎縮或骨骼區(qū)凹陷，面部組織發(fā)育不良等情況；還包括由外部創(chuàng)傷造成的凹陷或軟組織萎縮等。自體脂肪顆粒移植在創(chuàng)傷修復(fù)中有著良好的治療效果，但受移植時脂肪損傷、移植后脂肪血運重建以及受區(qū)的環(huán)境和感染的影響，多存在術(shù)后脂肪成活率不穩(wěn)定等情況。據(jù)相關(guān)研究報道[13]，自體脂肪顆粒移植術(shù)后脂肪吸收率約在30%左右，與理想吸收效果相差較大，需要通過多次注射或大量移植后才能達到治療效果，因此，在臨床應(yīng)用時，應(yīng)根據(jù)這些影響因素開展有針對性的預(yù)防措施，盡量減少脂肪細胞損失，提高脂肪顆粒存活率，改善預(yù)后。

2.2 塊狀脂肪微粒移植 1909年，有學(xué)者將腹部游離出的塊狀脂肪墊填充在凹陷眼眶周圍或鼻唇溝區(qū)域，并取得良好的修復(fù)效果，這是首次將自體脂肪移植技術(shù)應(yīng)用于頜面外科。隨后，很多學(xué)者相繼將這一技術(shù)應(yīng)用于面部凹陷或面部萎縮的修復(fù)，均取得較好的整復(fù)效果[14]。塊狀脂肪移植又稱真皮復(fù)合組織移植，臨床主要用于大面部凹陷畸形所致的創(chuàng)面修復(fù)，通過對患者畸形部位進行印模取樣，了解患者的畸形形狀和大小，然后以此為依據(jù)進行手術(shù)取材。在患者凹陷畸形周邊劃線，確定腔隙剝離范圍，選擇萎縮的切口處，沿皮下剝離到劃線處，形成一個腔隙后，切取真皮脂肪組織瓣，在供區(qū)劃線將表皮切一“U”形切口，切取真皮脂肪復(fù)合組織后拉攏縫合，并將切取的真皮脂肪組織按術(shù)前模型修整填塞到剝離好的腔隙中，縫合即可[15]。對于大面積的凹陷畸形來說，采用顆粒脂肪移植吸收率較低，需反復(fù)或多次注射才能體現(xiàn)治療效果，這極大程度上加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，以及治療時的痛苦；而采用塊狀脂肪移植可有效減少治療次數(shù)，且塊狀脂肪移植脂肪供區(qū)多為上臂內(nèi)側(cè)、腹部、臀部等部位，對美觀的影響較小，治療效果理想。但針對小部位創(chuàng)傷，塊狀脂肪移植的吸收率相對低于顆粒脂肪移植，因此，臨床治療中，應(yīng)有針對性地選擇治療方式，盡量使治療效果最大化。

2.3 筋膜脂肪微粒移植 有學(xué)者[16]給予大面積凹陷患者筋膜脂肪移植后，有效改善了患者的瘢痕外觀，且可有效避免瘢痕組織與皮下筋膜粘連導(dǎo)致的局部外觀障礙，這一重大發(fā)現(xiàn)為后續(xù)學(xué)者們對于大面積瘢痕和凹陷治療提供了新思路。臨床上針對外傷所致或腫瘤術(shù)后造成的創(chuàng)傷損傷，采用非血管化脂肪塊游離移植后需從周圍組織吸收營養(yǎng)，重新建立血供才能成活，此過程極易導(dǎo)致脂肪液化、吸收，并大量萎縮，往往達不到修復(fù)效果，需反復(fù)或多次進行手術(shù)。而選擇筋膜脂肪移植，通過從患者自身取一塊帶血管的筋膜以及脂肪和其他組織，將其移植到所需填充的創(chuàng)傷部位，由于其具有可供組織量大、吸收率低、無免疫排斥反應(yīng)、抗感染能力強等特點，因此，在面部等部位任意組織缺損畸形的修復(fù)中效果較好，且通過自體脂肪顆粒移植的微調(diào)，可較好地恢復(fù)患者外觀[17]。值得注意的是，在進行脂肪筋膜制備的過程中，應(yīng)選擇雙極電凝止血，盡可能減少電刀切割對組織的創(chuàng)傷，并將脂肪筋膜瓣的邊緣修整為斜坡狀，使其外形與缺損區(qū)外形相適應(yīng)，避免局部壓力過大。移植區(qū)固定時，減少邊緣區(qū)域的縫針，可減少因出現(xiàn)缺血而造成的脂肪液化和壞死情況。

2.4 脂肪干細胞微粒移植 2001年，Zuk PA等[18]從制作的脂肪懸液中提出脂肪組織來源干細胞，并將其命名為脂肪干細胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）。研究發(fā)現(xiàn)[19]，ADSCs可通過體外誘導(dǎo)分化為創(chuàng)面修復(fù)提供所需的細胞及分泌多種生長因子，有利于患者創(chuàng)傷處纖維和角質(zhì)的形成，刺激細胞的生長與增殖，促進新生血管生成、細胞外基質(zhì)合成和上皮再生，對促進創(chuàng)面的修復(fù)具有積極作用[20]。且脂肪干細胞旁分泌的趨化因子可對各種白細胞亞類起到激活和趨化作用，引導(dǎo)白細胞亞類的定向游走和聚集，通過受體結(jié)合發(fā)揮抗免疫、抗炎、血管生成等多種生物活性，為修復(fù)創(chuàng)面提供必要的條件。有研究發(fā)現(xiàn)[21]，ADSCs移植旁分泌因子在恢復(fù)創(chuàng)面修復(fù)的同時，還能有效降低炎癥反應(yīng)。此外，ADSCs所分泌的VEGF、 HGF有利于皮細胞中的纖維細胞遷移和增殖，促進新生血管密度，加快潰瘍恢復(fù)，促進創(chuàng)傷愈合，目前被廣泛應(yīng)用于組織缺損、慢性潰瘍創(chuàng)面修復(fù)治療中。有研究顯示[22]，ADSCs對于治療放射性損傷效果明顯，可有效減輕此類損傷形成的不良影響。除此之外，ADSCs還可通過直接注射至慢性潰瘍周邊，減少移植的繁瑣操作，減輕護理工作的難度。且作為人工合成的皮膚替代物產(chǎn)物，可進一步提高創(chuàng)面損傷愈合速度，降低炎癥發(fā)生率，對加強皮膚創(chuàng)面修復(fù)具有積極作用。目前所知的VEGF有助于皮膚內(nèi)皮細胞中的纖維細胞遷移，加快潰瘍處皮膚修復(fù)的速度，且對于促進患者的內(nèi)皮細胞增殖遷移，提高皮膚修復(fù)的治療效果，且控制、緩解炎癥等作用顯著。但該技術(shù)目前應(yīng)用機制尚未完全成熟，在注射過程中還存在一定的安全隱患，ADSCs的應(yīng)用方式為全身直接注射，由于其細胞定植率低，整體效果不突出，若注射過程中出現(xiàn)血液流通阻滯等問題，會因微環(huán)境情況造成細胞死亡，因此，在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)盡量減少細胞的丟失、死亡，提高ADSCs存活率，并提高注射的安全性，提高創(chuàng)傷愈合效果。

3 總結(jié)與展望

創(chuàng)傷修復(fù)是一種極其重要的生物體及防御機制，若創(chuàng)面長期裸露得不到覆蓋，會造成細菌感染，或引發(fā)創(chuàng)面毒膿癥等多種并發(fā)癥，因此，積極有效的創(chuàng)面修復(fù)是減少細菌感染和不良并發(fā)癥的重要手段。隨著研究的不斷深入，傳統(tǒng)的細胞培養(yǎng)、引流、植皮以及皮瓣修復(fù)等方法修復(fù)效果均無法滿足人們要求，而采用微粒皮和脂肪顆粒移植等治療方式，可有效促進創(chuàng)面表皮分化，加快局部創(chuàng)傷愈合，提高增殖分化效果，并通過促進機體血管內(nèi)皮生長因子、促炎因子等的分泌，提供創(chuàng)面所需營養(yǎng)，從而促進修復(fù)。對于先天性疾病造成的面部凹陷、面部萎縮、骨骼區(qū)凹陷、面部組織發(fā)育不良等情況，采用顆粒脂肪注射移植效果理想，但需要多次移植方能達到效果，其治療成本和費用較高。而針對較大面積的凹陷畸形，采用塊狀脂肪移植可有效減少治療次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)和痛苦，但塊狀脂肪移植的吸收率低于顆粒脂肪移植。而針對一些由外傷所致或腫瘤術(shù)后造成的創(chuàng)傷損傷，可采用筋膜脂肪移植術(shù)進行治療，但進行脂肪筋膜制備時，應(yīng)選擇雙極電凝止血，盡可能減少電刀切割對組織的創(chuàng)傷，同時，減少邊緣區(qū)域的縫針，避免因出現(xiàn)缺血而造成的脂肪液化和壞死情況。而對于治療放射性損傷、組織缺損、以及慢性潰瘍創(chuàng)面修復(fù)治療時，脂肪干細胞移植可通過直接注射創(chuàng)面周邊，減少移植的繁瑣操作，但在注射過程中易出現(xiàn)血液流通阻滯等問題，造成細胞死亡等情況，因此，在進行注射時，應(yīng)提高其安全性，增強創(chuàng)傷愈合效果。

綜上所述，自體脂肪微粒移植雖具有很多優(yōu)點，但由于不同形式的移植具有一定的局限性和針對性，且目前自體脂肪微粒移植的研究尚處于初步階段，其生物安全性、可重復(fù)性以及生物學(xué)功能尚不完全清楚，需要進一步深入研究以消除潛在的風(fēng)險并尋找更高效的提取方法。只有解決了上述問題，才能更好地發(fā)揮不同形式的脂肪微粒在創(chuàng)面修復(fù)中的作用。

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編輯 張孟麗