牙周病患者種植修復(fù)的研究新進展

張?zhí)N涵

【摘 要】牙周疾病是我國成人失牙的首要原因。近年來，種植修復(fù)已逐漸成為無法保留患牙的牙周病患者修復(fù)缺牙的重要治療手段，有關(guān)牙周病患者種植時機和種植材料的選擇及植體長期留存的問題都是臨床治療中受到關(guān)注的熱點。本文簡述了牙周疾病特點，從牙周病患者拔牙與種植時機的選擇、材料的發(fā)展進行文獻總結(jié)，旨在探討提高種植體長期留存率的方法，闡述牙周病患者種植修復(fù)的研究新進展。

【關(guān)鍵詞】牙周??；種植修復(fù)；即刻種植；種植留存率

中圖分類號：R781.4 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）15-0195-04

New Research Progress on Implant Restoration in Patients with Periodontal Disease

ZHANG Yun-han

（Stomatology Hospital Zhejiang University School of Medicine/School of Stomatology， Zhejiang University/Zhejiang Provincial Clinical Research Center for Oral Diseases/Key Laboratory of Oral Biomedical Research of Zhejiang Province/ Cancer Center of Zhejiang University/Engineering Research Center of Oral Biomaterials and Devices of Zhejiang Province， Hangzhou 310000， Zhejiang， China）

【Abstract】Periodontal disease is the leading cause of adult tooth loss in China. In recent years， implant restoration has gradually become an important treatment for patients with periodontal disease who cannot retain their teeth to repair tooth loss. The timing of implantation， the selection of implant materials and the long-term retention of implants in patients with periodontal disease are the focus of attention in clinical treatment. This article briefly describes the characteristics of periodontal diseases， and summarizes the literature on the selection of tooth extraction and implant timing and the development of materials in patients with periodontal diseases. It aims to explore ways to improve the long-term retention rate of implants and explain the new research progress of implant restoration in patients with periodontal diseases.

【Key words】Periodontal disease； Implant restoration； Immediate implantation； Planting retention rate

牙周疾病是口腔兩大類主要疾病之一，患病率處于較高水平，《第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查》結(jié)果顯示[1]，我國成年人的牙周健康率僅為9.1%，牙周炎是導(dǎo)致我國成人失牙的首要原因，提出中老年人應(yīng)以牙周疾病防治為重點。由于牙周感染和牙槽骨吸收的持續(xù)存在，成功開展種植修復(fù)并維持長久的留存面臨了較大的挑戰(zhàn)。近年來，種植修復(fù)已逐漸成為無法保留患牙的牙周病患者修復(fù)缺牙的重要治療手段，有關(guān)牙周病患者種植時機的選擇，種植材料的發(fā)展及植體長期留存的問題成為臨床關(guān)注的熱點，本文簡述了牙周疾病特點，從牙周病患者拔牙與種植時機的選擇、材料的發(fā)展進行文獻回顧總結(jié)，同時探討了提高種植體長期留存率的方法，闡述了牙周病患者種植修復(fù)的研究新進展，以期為同行從業(yè)者提供參考。

1 牙周疾病的概述

牙周病的始動因子為牙菌斑生物膜，牙周致病菌產(chǎn)物如抗原、酶、毒素及代謝產(chǎn)物等可直接破壞牙周組織，或引起局部免疫炎癥反應(yīng)，造成牙周組織損傷，此外亦可引發(fā)宿主免疫反應(yīng)，間接引發(fā)牙周病。其主要表現(xiàn)包括牙齦的炎癥和出血、牙周袋的形成、牙槽骨吸收及牙齒的松動和移位，可分為牙齦炎和牙周炎。牙齦炎主要局限于牙齦組織，最常見的是慢性齦炎，表現(xiàn)為牙齦色彩、形態(tài)、質(zhì)地的改變及探診出血，不包括附著喪失和牙槽骨吸收。當(dāng)牙周組織破壞向牙周深部組織發(fā)展，造成結(jié)合上皮附著喪失，即發(fā)展為牙周炎，其中慢性牙周炎在臨床中最常見。臨床表現(xiàn)不僅包括牙齦炎癥，還可見附著喪失、真性牙周袋的形成和牙槽骨吸收，當(dāng)病變進展一定程度，將出現(xiàn)牙齒的松動、移位甚至脫落[2]。總而言之，牙周病是一種微生物慢性感染性疾病，牙周感染的長期存在對種植體的種植體周圍組織健康產(chǎn)生威脅。研究證實[3，4]，牙周致病菌在種植體植入后30 min后即可出現(xiàn)，隨后在種植體周圍炎的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用。如何為牙周病患者成功開展種植治療一直是臨床學(xué)者們關(guān)注的熱點。

2 牙周病患者種植修復(fù)的研究新進展

2.1 牙周病患者拔牙與種植時機的選擇 對于牙周病患者而言，出現(xiàn)牙齒松動時拔牙并非首要治療方案，通常首先考慮積極的保守治療以保留患牙，無法保留患牙時才考慮拔除后進行修復(fù)。但目前對于拔牙時機仍無明確定論。一方面，保守治療符合牙周治療的理念，且成本效益高，另一方面，盡快將無法保留的患牙拔除，可將最大限度保留剩余骨量，為后續(xù)修復(fù)提供支持條件。Cárcamo-Espa？a V等[5]提出，考慮是否維持或拔除牙周受損的患牙時需綜合考慮患者的一般因素和局部因素。一般因素包括生物風(fēng)險因素、行為風(fēng)險因素和個人/財務(wù)風(fēng)險因素，局部因素包括牙周、牙髓、美學(xué)和修復(fù)因素。針對牙周因素，部分學(xué)者[6]認為滿足以下情況可考慮拔除患牙：探診超過6 mm伴有探診出血；臨床附著喪失超過50%；根分叉病變達到Ⅱ度以上并附著水平較差。牙周病患者種植方案包括即刻、早期、延遲種植。即刻種植在拔牙后即植入植體，經(jīng)過手術(shù)治療的次數(shù)較少，治療周期短，以拔牙窩為導(dǎo)向可保證種植體與牙槽嵴的寬度、高度相匹配，具有更好的美學(xué)效果。牙周病較嚴重的患者拔牙后的牙周組織可能存在的大量病原微生物，使即刻種植術(shù)中種植體植入感染部位發(fā)生失敗的風(fēng)險遠高于非感染部位[7]。早期種植在拔牙創(chuàng)口基本愈合、牙槽窩內(nèi)的骨組織并未完全愈合的情況下植入植體，通常在拔牙后的2～8周。延期種植為患者牙槽窩完全愈合后再植入種植體，一般開始于拔牙完成后的3～6個月。雖然周期較長、手術(shù)次數(shù)多及總費用高是早期與延期種植方案的應(yīng)用缺陷，但卻能在一定程度上降低治療風(fēng)險。此外，牙周病患者種植時機的選擇與患者的口腔狀態(tài)密切相關(guān)，無論采用上述何種方案，都應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)的牙周治療，在患者得到口腔感染得到控制后方可開展。目前，考慮到牙周炎患者需要較長的時間進行骨整合，臨床中多采用延期和早期種植的方案，近年來相關(guān)學(xué)者開始關(guān)注牙周炎即刻種植的臨床效果。Slutzkey GS等[8]對23例牙周病患者進行上頜all-on-4-6的種植修復(fù)，5年留存率達97.8%以上，種植體周圍炎的發(fā)生率在5.8%以下。張梅等[9]回顧國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，對牙周病患者拔牙后即刻種植和延期種植的臨床效果進行Meta分析，共納入8項研究，結(jié)果顯示即刻種植組修復(fù)后3、6、12個月的紅色美學(xué)評分高于延期種植；術(shù)后3個月的即刻種植組種植體頸部骨吸收量低于延期種植，探診深度及種植成功率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，短期內(nèi)即刻種植比延期種植美學(xué)效果更好。仲琳等[10]將30例牙周病拔牙患者隨機分為即刻種植組和常規(guī)種植組，術(shù)后進行了2年隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組成功率無顯著差異，且即刻種植修復(fù)在早期略高于常規(guī)種植，并可維持較好的軟組織美學(xué)效果，從相對短期的效果來看，對牙周炎患者而言即刻種植具有相對的安全性和可行性，但仍需要大樣本長期隨訪的隨機對照試驗為牙周病患者不同種植方案的臨床療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.2 種植材料 牙周病患者的種植材料應(yīng)具備良好的生物相容性、化學(xué)穩(wěn)定性、適宜的力學(xué)性能，以及能有效促進骨整合，臨床治療上通常選擇的種植材料為鈦合金或純鈦。純鈦是廣泛應(yīng)用的口腔種植材料，具有優(yōu)異的包繞性，可促進骨整合[11]。此外，純鈦不會產(chǎn)生與人體骨質(zhì)之間的礦化反應(yīng)，可通過膠原纖維與人體骨質(zhì)結(jié)合，使患者的咀嚼功能快速恢復(fù)。但純鈦材料本身力學(xué)性能相對較差，長期使用耐磨性無法保證，且強度方面往往無法滿足實際使用需求[12]。因此相關(guān)學(xué)者對純鈦材料的改進進行了大量的探索。鈦合金作為一類新型種植材料，在應(yīng)用后整體生物力學(xué)相對較好，且可保證自身的良好機械性能，相比于純鈦組織，其相容性更佳，預(yù)后效果及安全性較好。臨床研究中發(fā)現(xiàn)[13]，應(yīng)用鈦合金材料的患者術(shù)后咬合力、滿意度均更高。目前，鈦和鈦合金在牙周病患者種植手術(shù)中應(yīng)用廣泛[14]。此外，在金屬植體表面進行涂層改性也是相關(guān)研究的熱點，涂層材料包括碳、雙膦酸鹽、骨刺激因子生物活性玻璃、雙活性陶瓷、氟、羥基磷灰石、磷酸鈣、鈦和氮化鈦[15]。其中，陶瓷材料通過在金屬表面噴涂，可將陶瓷與金屬兩類材料優(yōu)勢予以充分發(fā)揮，其生物相容性較好，有利于維持牙周組織健康，生物活性陶瓷如羥基磷灰石等具有更好的骨整合、生物活性及骨導(dǎo)電性，遠期效果更佳[16]。除了上所述金屬材料外，聚醚醚酮復(fù)合材料近年來也應(yīng)用于口腔種植材領(lǐng)域額一種極具潛力的口腔種植材料。聚醚醚酮作為一類典型的具有熱塑性特點的聚合物材料，其耐磨性與耐腐蝕性均匹配種植修復(fù)的要求，且強度與硬度均較為合適。這種材料在使用過程中，顏色相對較為穩(wěn)定，可在種植修復(fù)期間將其與種植體上部相結(jié)合，并配進行后期修飾，兼具功能與美觀。然而，聚醚醚酮的生物惰性限制了其作為植入物的使用。為了提高其作為植入物與骨組織的結(jié)合能力，近年來相關(guān)學(xué)者探索了多種修飾方法來增強其細胞相容性、成骨活性、抗菌活性等生物活性，包括表面改性和共混改性，相信在未來可得到廣泛應(yīng)用[17]。

3 牙周病患者種植體的長期留存分析

牙周病患者的種植治療具有相對較大的風(fēng)險，遠期預(yù)后相對于牙周健康人群較差。王林虎等[18]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者種植體5年存留率低于牙周健康者，且牙周炎患者種具有更高的種植體周骨吸收水平。Simonis P等[19]在一項長達16年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，種植體的存留率隨著種植年限的延長而有所降低，牙周炎組的種植體存留率低于牙周健康組。相關(guān)研究表明[20]，牙周炎是種植體丟失和種植體周圍炎的危險因素，牙周炎患者更容易出現(xiàn)種植體周圍骨吸收。此外，牙周病患者的全身危險因素如吸煙、接受放射治療、糖尿病，以及局部因素如口腔衛(wèi)生較差等都可能誘使其產(chǎn)生種植術(shù)后并發(fā)癥[21]。例如，吸煙可干擾炎癥和宿主對牙周可疑致病菌的反應(yīng)，改變齦下微生物群落，使組織愈合潛力受損，導(dǎo)致組織穩(wěn)態(tài)失衡低，增大失敗風(fēng)險[22]。除全身危險因素外，牙周病患者接受種植治療時考慮的局部因素如骨質(zhì)疏松癥和種植體表面特征等，也是種植體周圍炎的危險因素，但其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強度較低，尚待更多高質(zhì)量研究進行探討[23]。

感染控制是提高牙周病患者種植長期留存率的重要方向，貫穿種植手術(shù)全流程。術(shù)前應(yīng)明確慢性牙周炎疾病史，并進行完善的牙周治療[24]。若牙周病患者受瘺管、腫脹等因素的長期影響，在拔牙后需盡快展開牙槽窩與牙周感染組織的清創(chuàng)工作，確保牙槽骨創(chuàng)面相對較為清潔，為治療后恢復(fù)效果的進一步提升提供支持[25]。此外，相關(guān)學(xué)者在長期研究中發(fā)現(xiàn)[26]，強化患者口腔健康教育，指導(dǎo)術(shù)后注意事項，可提高種植治療成功率。臨床治療中，醫(yī)生需基于牙周炎患者牙齒的病變程度，展開對預(yù)后情況的科學(xué)分析。術(shù)后告知患者不可對種植區(qū)域使用牙刷強行刮刷，而是需采取鹽酸氯己定漱口水進行含漱清潔。飲食方面應(yīng)以溫涼柔軟的食物為主，以避免在日常咬合期間對種植體進行反復(fù)碰撞，導(dǎo)致種植體松動。同時，還需要求患者禁煙酒，隨時觀察口腔狀況。

4 總結(jié)

基于牙周疾病的特點牙周病患者種植治療面臨較高風(fēng)險，綜合全身及牙列因素考慮，不滿足保留條件的患牙應(yīng)及時拔除后行種植修復(fù)。牙周病患者種植方案可包括即刻、早期、延遲種植，即刻種植具有相對的安全性和可行性，但仍需要大樣本長期隨訪的隨機對照試驗為牙周病患者不同種植方案的臨床療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。種植材料種類繁多，目前純鈦和鈦合金為主流材料。為保證種植體的長期留存率，感染控制的理念需貫穿始終，術(shù)前方案應(yīng)聯(lián)系患者的自身牙周病嚴重程度，確保種植材料與種植方法的選擇合理性，術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)，術(shù)后需要嚴格遵循注意事項，進而提高種植體留存率。

參考文獻

[1] 臺保軍.第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查知信行結(jié)果報告[C]//中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.2018年中華口腔醫(yī)學(xué)會第十八次口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編.2018：15.

[2] 孟煥新.牙周病學(xué)[M].第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2020.

[3] Fürst MM，Salvi GE，Lang NP，et al.Bacterial colonization imme-diately after installation on oral Titanium implants[J]. Clin Oral Implants Res，2007，18（4）：501-508.

[4] Yamazaki M，Yamazaki K，Baba Y，et al.The Stages and Grades of Periodontitis Are Risk Indicators for Peri-Implant Diseases-A Long-Term Retrospective Study[J].J Pers Med，2022，12（10）：1723.

[5] Cárcamo-Espa？a V，Cuesta Reyes N，F(xiàn)lores Saldivar P，et al.Compromised Teeth Preserve or Extract：A Review of the Literature[J].J Clin Med，2022，11（18）：5301.

[6] 熊亞茸，李穎，姚麗，等.牙周病導(dǎo)致牙列缺損/缺失老年患者種植固定修復(fù)臨床觀察[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（3）：248-250，265.

[7] de Oliveira-Neto OB，Lemos CA，Barbosa FT，et al.Camello de Lima FJ.Immediate dental implants placed into infected sites present a higher risk of failure than immediate dental implants placed into non-infected sites：Systematic review and meta-analysis[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2019，24（4）：e518-e528.

[8] Slutzkey GS，Cohen O，Chaushu L，et al.Immediate Maxillary Full-Arch Rehabilitation of Periodontal Patients with Terminal Dentition Using Tilted Implants and Bone Augmentation：A 5-Year Retrospective Cohort Study[J].J Clin Med，2022，11（10）：2902.

[9] 張梅，李碩，張耀，等.牙周病患者拔牙后即刻種植和延期種植臨床效果的Meta分析[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2020，25（3）：119-123.

[10] 仲琳，何辰菲，魏明貴，等.牙周病患者前牙即刻種植和常規(guī)種植修復(fù)2年內(nèi)穩(wěn)定性比較[J].上海口腔醫(yī)學(xué)，2022，31（3）：309-312.

[11] 王賀，張婷婷，周群.鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合頭孢拉定膠囊治療牙周病的臨床療效研究[J].中國實用醫(yī)藥，2021，16（36）：177-179.

[12] 鄒耿森，游冬冬.位點保存后種植修復(fù)對牙周病患者牙周狀況及咀嚼功能的影響[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2021，21（24）：106-107.

[13] 徐揚，劉懷勤，高宇，等.前牙牙槽骨骨內(nèi)種植術(shù)聯(lián)合引導(dǎo)組織再生術(shù)對牙周病患者牙周附著水平及牙周袋探診深度的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（15）：2034-2036.

[14] Sharma A，Waddell JN，Li KC，et al.Is titanium-zirconium alloy a better alternative to pure titanium for oral implant？ Composition，mechanical properties，and microstructure analysis[J].Saudi Dent J，2021，33（7）：546-553.

[15] Xuereb M，Camilleri J，Attard N J，等.現(xiàn)代種植體涂層材料及先進涂層技術(shù)的系統(tǒng)評價[J].中國口腔醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育雜志，2017，20（6）：322-328.

[16] Sharma A.Hydroxyapatite coating techniques for Titanium Dental Implants-an overview[J].Qeios，2023.

[17] Ma Z，Zhao X，Zhao J，et al.Biologically Modified Polyether Ether Ketone as Dental Implant Material[J].Front Bioeng Biotechnol，2020，8：620537.

[18] 王林虎，施斌，葉明福，等.慢性牙周炎與種植牙相關(guān)性的Meta分析[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2014，8（1）：28-32.

[19] Simonis P，Dufour T，Tenenbaum H.Long-term implant survival and success：a 10-16-year follow-up of non-submerged dental implants[J].Clin Oral Implants Res，2010，21（7）：772-777.

[20] Sgolastra F，Petrucci A，Severino M，et al.Periodontitis，implant loss and peri-implantitis.A meta-analysis[J].Clin Oral Implants Res，2015，26（4）：e8-e16.

[21] Heitz-Mayfield LJA，Salvi GE.Peri-implant mucositis[J].J Clin Periodontol，2018，45 Suppl 20：S237-S245.

[22] Apatzidou DA.The role of cigarette smoking in periodontal disease and treatment outcomes of dental implant therapy[J]. Periodontol 2000，2022，90（1）：45-61.

[23] Dreyer H，Grischke J，Tiede C，et al.Epidemiology and risk factors of peri‐implantitis：A systematic review[J].J Periodont Resh，2018，53（5）：657-681.

[24] Roccuzzo A，Imber J C，Marruganti C，et al.Clinical outcomes of dental implants in patients with and without history of periodontitis：a 20-year prospective study[J].J ClinPeriodont ol，2022，49（12）：1346-1356.

[25] 李琳，黃麗云，曾蘋蘋，等.數(shù)字化印模和合金夾板印模對種植冠橋修復(fù)體邊緣密合度的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2022，28（9）：1546-1550.

[26] Alhakeem M，Kanounisabet N，Nowzari H，et al.Risk indicators of long-term outcome of implant therapy in patients with a history of severe periodontitis or no history of periodontitis：A retrospective cohort study[J].Int J Dent Hyg，2023，21（1）：227-237.

編輯 扶田