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    改良腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)在手背部創(chuàng)面的應(yīng)用

    2018-02-02 20:10李超
    中國美容醫(yī)學(xué) 2017年7期
    關(guān)鍵詞:負(fù)壓封閉引流皮瓣

    李超

    [摘要]目的:探討改良腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)修復(fù)手背部創(chuàng)面的臨床效果。方法:2013年5月-2015年10月筆者科室收治手背及指背部損傷患者16例,清創(chuàng)、按受傷指背個數(shù)及創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣(11cm×11cm~16cm×14cm),皮瓣中間縱向剖開形成雙蒂,在雙蒂皮瓣近指蹼處開窗;把修剪下的醫(yī)用海綿填塞指間,供瓣區(qū)覆蓋醫(yī)用海綿,縫合、固定;皮瓣縫合于手背創(chuàng)面,術(shù)后給予間歇式負(fù)壓封閉沖洗引流,每天3次,沖洗10~14d后去除生物半透膜,14~21d斷蒂、分指,供瓣區(qū)用局部皮瓣封閉。結(jié)果:14例皮瓣順利成活;1例皮瓣第2天皮瓣下積血,處理后消退,皮瓣成活;1例斷蒂后皮瓣遠(yuǎn)端壞死,換藥后局部麻醉下植皮。2例術(shù)后7d負(fù)壓引流管堵塞,注射器沖洗后通暢;3例半透薄膜漏氣,局部封閉?;颊咂骄≡簳r間為33.5d。術(shù)后隨訪6~18個月,患者手指形態(tài)及功能恢復(fù)較好,手術(shù)效果滿意。結(jié)論:表明改良腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)手背部創(chuàng)面是一種有效可行的方法。

    [關(guān)鍵詞]皮瓣;負(fù)壓封閉引流;手背部;創(chuàng)面修復(fù)

    [中圖分類號]R62 2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455(2017)07-0001-04

    手作為人體最重要的勞動器官,在日常工作和生活中起著重要作用。然而隨著社會的發(fā)展,機(jī)械化程度的不斷加深,因?yàn)闄C(jī)械、交通事故等外力導(dǎo)致的手部損傷日益增多,其中手部軟組織缺損占多數(shù)。需手術(shù)修復(fù)的皮膚軟組織損傷主要包括皮膚軟組織撕脫傷、因外力(燒傷、熱壓傷、壓傷等)引起的皮膚壞死,尤其是手背部。手背部皮膚薄,皮下組織少,損傷多見,且損傷后創(chuàng)面較深,一般合并一個或連續(xù)幾個指背損傷,常累及肌腱、骨和關(guān)節(jié),早期適宜的治療措施是降低傷后致殘率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣臃腫,且術(shù)后需皮瓣斷蒂術(shù)、分指術(shù)及臃腫皮瓣修整術(shù),增加患者負(fù)擔(dān)。近年來,真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣在基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用方面報(bào)道較多,尤其在手部軟組織修復(fù)中更受重視。真皮下血管網(wǎng)皮瓣是臨床實(shí)踐中創(chuàng)造出的新型皮瓣,負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一項(xiàng)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新技術(shù),二者聯(lián)合修復(fù)手部損傷的報(bào)道不多。2013年5月2015年10月筆者科室采用改良腹部真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)手背及指背損傷創(chuàng)面,取得了良好的臨床效果。

    1材料和方法

    1.1一般資料:本組患者16例,其中男6例,女10例;年齡20~45歲,平均年齡33.4歲;均為手背及指背損傷。7例熱壓傷,5例撕脫傷,2例燒傷,2例壓傷。創(chuàng)面大小9cm×9cm~14cm×12cm x線檢查無骨折,傷后1h~7d入院,入院后2h~5d手術(shù)。見表1。

    1.2材料:一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料由佛山眾信康生物科技有限公司生產(chǎn),由醫(yī)用海綿、插入醫(yī)用海綿中的兩根多孔硬質(zhì)引流管和生物半透膜組成,每根引流管帶沖洗管。

    1.3手術(shù)方法

    1.3.1清創(chuàng):臂叢+局部麻醉或全身麻醉,用3%過氧化氫溶液、氯苯溶液(0.25%氯霉素+1%苯氧乙醇,本院自制)交替沖洗,清除壞死組織,徹底止血、沖洗,浸有氯苯溶液的紗布暫時濕敷包扎。

    1.3.2手術(shù)方法:術(shù)前根據(jù)受傷指背個數(shù)及創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)腹部皮瓣(面積比清創(chuàng)后創(chuàng)面大2~3cm)。

    第2~5指背損傷:將第2、3指和第4、5指指間填塞約0.5cm寬修剪下的醫(yī)用海綿,用縫線簡單固定,避免兩指間創(chuàng)面接觸、粘連;按皮瓣設(shè)計(jì)線切開,掀起皮瓣,根據(jù)創(chuàng)面大小及第3~4指指間長度將皮瓣靠近指端縱行切開至第3~4指指蹼處。應(yīng)用組織剪修整皮瓣,僅保留約2~4mm厚脂肪組織;于第2、3指和第4、5指指間靠近指蹼的皮瓣上縱向開窗,約1/3手指長度;徹底止血后腹部供瓣區(qū)根據(jù)創(chuàng)面形狀放置裁剪好的醫(yī)用海綿;將患手插入皮瓣下海綿上,掌心向下,把指間填塞的海綿與供瓣區(qū)海綿縫合固定,利于皮瓣區(qū)引流;0號絲線間斷縫合皮瓣與指間、指蹼處切口;術(shù)后將患者上肢固定于軀干,以免皮瓣撕脫。

    第2~4指指背損傷:將第2、3指指間填塞修剪下的醫(yī)用海綿,同前根據(jù)第3~4指指間長度將皮瓣縱行切開至指蹼處,第2~3指指間皮瓣開窗。

    第3~5指背損傷:第4~5指間開窗,其余同前。

    第1~3、1~4及1~5指背損傷:拇指可單獨(dú)真皮下血管網(wǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移,其余同前。

    1.3.3術(shù)后沖洗及注意事項(xiàng):生物半透性粘貼膜覆蓋皮瓣上方及其周圍正常皮膚,并接負(fù)壓吸引,確保創(chuàng)面密封良好,回病房接院內(nèi)中心負(fù)壓(負(fù)壓值為0.02~0.04MPa)。術(shù)后當(dāng)天,無菌操作下0.9%氯化鈉溶液250ml+硫酸慶大霉素24萬u和甲硝唑250ml沖洗引流管,每天3次,根據(jù)引流情況調(diào)整沖洗速度,間歇式負(fù)壓吸引,沖洗10~14d,然后去除生物半透性粘貼薄膜、去除沖洗管、剪斷引流管道。沖洗間隔時間及去除半透膜后病人可下床活動。

    1.3.4皮瓣斷蒂、分指及供瓣區(qū)封閉:術(shù)后14~21d在臂叢+局部麻醉或全麻下去除醫(yī)用海綿,行皮瓣斷蒂及分指術(shù)。斷蒂時避免過多切除皮瓣。供瓣區(qū)周圍局部游離后采用直接縫合,不能直接縫合旋轉(zhuǎn)局部皮瓣封閉,不能靠縫合封閉的植皮修復(fù)。供瓣區(qū)術(shù)后14d拆線,手指處術(shù)后lOd拆線。

    2結(jié)果

    2.1創(chuàng)面修復(fù)情況:本組16例患者均選取改良腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手背部缺損,最大切取范圍約16cru×14cm。14例皮瓣順利成活,1例術(shù)后第2天手背處皮下積血,皮瓣青紫,處理后消退,皮瓣成活;1例斷蒂后3~4指遠(yuǎn)端約1.5cm×1.5cm皮瓣壞死,換藥后基底新鮮,局部麻醉下植皮修復(fù);2例術(shù)后7d負(fù)壓引流管堵塞,注射器沖洗后通暢;3例半透薄膜漏氣,采用局部封閉后繼續(xù)引流治療?;颊咂骄≡簳r間為33.5d。

    2.2患手功能恢復(fù)情況:術(shù)后隨訪6~18個月,平均9個月,患者手指外形及功能恢復(fù)良好,皮瓣色澤正常、質(zhì)軟,皮瓣邊緣及供瓣區(qū)縫合處留有瘢痕。13例患者對手部外觀及功能恢復(fù)表示滿意,3例感覺皮瓣臃腫,二期皮瓣修整。endprint

    2.3供瓣區(qū)修復(fù)情況:斷蒂后供瓣區(qū)創(chuàng)面新鮮,患者采用供區(qū)周圍局部皮瓣封閉,供瓣區(qū)均未植皮,利用剩余皮瓣+局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),創(chuàng)面恢復(fù)良好。

    3典型病例

    某女,35歲,因左手背熱壓傷后20h入院治療?;颊咭话闱闆r:入院時左手外用敷料包扎,去除敷料后左手背掌指關(guān)節(jié)及第2~5指背可見創(chuàng)面,創(chuàng)面外有黃褐色痂皮,可見涂藥痕跡,指端血運(yùn)尚可,感覺減退,手指不能活動(圖1)。入院診斷:左手背熱壓傷(Ⅲ度)。入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備,傷后第3天在全麻下行手術(shù)治療,清創(chuàng)后見創(chuàng)面部分深達(dá)肌腱(圖2);設(shè)計(jì)并切開腹部皮瓣,把患手置于腹部皮瓣下,供瓣區(qū)放置裁剪好的醫(yī)用海綿,縫合皮瓣,外貼生物半透膜,試吸后無漏氣,患手固定于腹部(圖3~4);術(shù)后12d去除生物半透性粘貼薄膜、去除沖洗管、剪斷引流管道(圖5);術(shù)后19d在臂叢+局部麻醉下腹部斷蒂、分指,斷蒂、分指術(shù)后6個月復(fù)查,皮瓣柔軟、色澤正常,外形良好,功能基本正常(圖6~7);術(shù)后6個月供瓣區(qū)恢復(fù)良好,留有條索狀瘢痕(圖8)?;颊邔κ中g(shù)效果表示滿意。

    4討論

    真皮下血管網(wǎng)皮瓣是我國醫(yī)生在臨床工作中創(chuàng)造出的新型皮瓣。它既不同于軸型皮瓣,又區(qū)別于傳統(tǒng)隨意皮瓣,有自己的特點(diǎn)。根據(jù)腹部皮瓣微血管密度(mierovessel density,MVD)測定結(jié)果,腹部皮膚MVD差異不大。可根據(jù)組織缺損的部位、形狀、大小及患者的舒適性隨意設(shè)計(jì)皮瓣。解剖學(xué)研究顯示,皮膚的血液循環(huán)供應(yīng)大部分來自從肌肉發(fā)出的穿支在皮下脂肪與真皮交界處形成真皮下血管網(wǎng),供應(yīng)真皮層。腹部穿支型真皮下血管網(wǎng)皮瓣多來自“肋間動脈及腹壁血管”等穿支。所以,真皮下血管網(wǎng)皮瓣去除部分皮下脂肪后不會影響皮瓣的血運(yùn),且去除脂肪后能降低皮瓣組織代謝。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)真皮下血管網(wǎng)皮瓣與受區(qū)接觸后術(shù)后24h即可建立血液循環(huán)。

    負(fù)壓封閉引流(vaceum sealing drainage,VSD)技術(shù)是1992年由德國Wim Flei schmann等發(fā)明的一項(xiàng)新技術(shù),裘華德醫(yī)生1994年引入我國,它的主要工作原理是以高分子醫(yī)用海綿覆蓋創(chuàng)面處,生物半透膜封閉,外接負(fù)壓吸引,能夠較為徹底地清除創(chuàng)面的膿液、壞死組織和滲出液,使被引流區(qū)達(dá)到“零積聚”,提高創(chuàng)面血流量,生物半透膜使創(chuàng)面與外界隔絕,避免了外界細(xì)菌感染傷口,為創(chuàng)面的生長提供了一個干凈的環(huán)境。VSD技術(shù)具有操作簡便、術(shù)式簡單、預(yù)防感染等特點(diǎn)。

    本組患者多為從事壓板機(jī)及壓面機(jī)工作的中青年工人,工作時間短、操作不熟練、沒有安全知識,是造成損傷的主要原因。手外傷早期治療的目的是盡可能地恢復(fù)手功能和外形,恢復(fù)手功能尤為重要。對于肌腱不外露的患者,一般采用中厚皮片移植修復(fù),后期易出現(xiàn)瘢痕攣縮影響手部功能;對骨膜破損、肌腱外露的患者,植皮后不耐摩擦且不易成活,有學(xué)者采用VSD技術(shù),二期植皮或皮瓣移植手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面,時間長,常造成外露肌腱壞死、指間關(guān)節(jié)僵硬等癥狀,嚴(yán)重影響患手的功能。有學(xué)者直接采用帶蒂皮瓣一期修復(fù)創(chuàng)面,腹部帶蒂皮瓣具有成活率高、保護(hù)創(chuàng)傷深部組織等優(yōu)勢,在臨床上得到了較為廣泛的認(rèn)可。但這種傳統(tǒng)的修復(fù)方法優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單、安全,常被用于手部軟組織損傷的修復(fù)重建,其缺點(diǎn)包括形態(tài)臃腫和功能受限,后期需多次手術(shù)分指、修整。近年來,關(guān)于真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣的基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用研究較多,皮瓣臃腫問題得到了一定解決。但是多次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面、分指及為修復(fù)供瓣區(qū)再形成新的供皮區(qū)創(chuàng)面仍給患者帶來一定的負(fù)擔(dān)。

    本研究術(shù)后采用間歇式VSD。之前臨床上采用VSD覆蓋、持續(xù)沖洗3周至斷蒂,但有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)負(fù)壓引流不利于組織生長,其理由是持續(xù)負(fù)壓引流可以引起局部血液灌注不良和慢性缺血,影響創(chuàng)面愈合。而間歇式負(fù)壓引流則是在創(chuàng)面表面形成缺血—灌注—缺血—再灌注的過程,并且通過醫(yī)用海綿攣縮—復(fù)位的過程在創(chuàng)面表面形成一種剪切力,能引起反應(yīng)性的血液充分灌注,從而降低由于缺血而造成組織損傷的可能性,與持續(xù)負(fù)壓吸引相比,增加了對創(chuàng)面的氧和營養(yǎng)成分的運(yùn)輸,同時也避免了創(chuàng)面分泌物積聚,更好地刺激創(chuàng)面生長。筆者采取持續(xù)負(fù)壓引流方式治療了幾例,發(fā)現(xiàn)沖洗速度不易控制,沖洗過快半透膜易漏氣,更換半透膜增加患者花費(fèi);沖洗過慢,易堵管,沖洗不干凈,有時1周后就能通過半透膜聞到異味;長期沖洗限制患者活動,增加臥床時間,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升,去除半透膜后手掌有的被浸漬。當(dāng)筆者改用間歇式負(fù)壓引流,創(chuàng)面術(shù)后形態(tài)與功能恢復(fù)更佳。本研究中根據(jù)引流管引流液情況,采用每天3次間斷沖洗,沖洗時間減少到10~14d,拆除半透膜后,保持醫(yī)用海綿通氣、干燥,并且平時不沖洗時可以下床活動,患者更易接受,且去除半透膜后手指更能靈活鍛煉,降低了功能受限程度,沖洗10~14d供瓣區(qū)已形成肉芽創(chuàng)面,一般不會再發(fā)生局部感染。

    本術(shù)式把VSD技術(shù)及真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合經(jīng)過改良具有以下優(yōu)點(diǎn):①充分利用修剪下的醫(yī)用海綿填塞指間,避免了指間創(chuàng)面接觸、粘連及后期分指形成新的創(chuàng)面;②采用負(fù)壓吸引裝置,通過引力使皮瓣陷入指間與創(chuàng)面貼附緊密,減少死腔,有利于血液循環(huán)的建立,能促進(jìn)皮瓣血液循環(huán),減輕腫脹、淤血;③采用間歇式VSD,使患者活動度增加,更易于患者接受;④將指背皮瓣在掌握好長寬比例前提下從中間縱行切開,類似于雙蒂皮瓣,相當(dāng)于1次分指手術(shù),且有利于術(shù)中操作,靠近指蹼端指間縱向開窗,長度約為指間長度的1/3,14~21d后皮瓣斷蒂、分指時,不易發(fā)生血運(yùn)障礙;⑤選取的腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣組織一般大于手背部創(chuàng)面,這些多余的皮瓣是斷蒂手術(shù)中修復(fù)供瓣區(qū)的重要組織,VSD的應(yīng)用使其能夠在斷蒂手術(shù)時重新回植,參與供瓣區(qū)局部皮瓣修復(fù),皮瓣斷蒂術(shù)時充分利用周圍剩余皮瓣及腹部皮膚彈性封閉供區(qū),避免了植皮手術(shù),避免形成新的供皮區(qū)創(chuàng)面;⑥術(shù)后當(dāng)天即用0.9%氯化鈉溶液250ml+硫酸慶大霉素24萬U和甲硝唑250ml沖洗,避免了VSD引流管發(fā)生堵管及早期分泌物積聚,可充分引流術(shù)區(qū)分泌物,減少術(shù)區(qū)感染的發(fā)生;⑦采用半透膜封閉創(chuàng)面起到很好的固定作用,有利于觀察血運(yùn),通過負(fù)壓間斷吸引,早期對皮瓣起到局部按摩作用;⑧術(shù)后皮瓣易成活,避免二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移,縮短手術(shù)時間,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并保證了良好的手部形態(tài)與功能。

    綜上所述,改良腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)手背部創(chuàng)面減少了患者手術(shù)次數(shù),縮短了住院時間,減少了住院費(fèi)用;盡可能避免了供瓣區(qū)植皮,減少了為修復(fù)供瓣區(qū)形成新的供皮區(qū)創(chuàng)面;使受傷手指實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉,降低了致殘率;技術(shù)要求低、成活率高,術(shù)后患者滿意度高,手術(shù)方法容易開展及推廣。endprint

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