游離皮瓣修復(fù)口腔癌根治術(shù)后組織缺損

孫瑋　王樂秀

[摘 要] 目的：探究游離皮瓣修復(fù)口腔癌根治術(shù)后組織缺損的臨床價(jià)值。方法：對19例口腔癌患者實(shí)施擴(kuò)大根治性切除術(shù)及同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，術(shù)畢游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)組織缺損，觀察患者皮瓣成活及外形、功能恢復(fù)情況，并評價(jià)其對修復(fù)效果的滿意度及術(shù)后12個(gè)月生活質(zhì)量。結(jié)果：19例患者中18例皮瓣完全成活，成活率為94.74%，供受區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合；1例頰癌患者二期修復(fù)手術(shù)成功完成。除2例患者發(fā)生術(shù)后頦下、頜下區(qū)積液外，其他患者均未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)19例患者頜面部外形均良好，未見移植皮瓣臃腫，皮瓣表面呈粘膜化改變，舌體完整性基本保留，張口度、咀嚼及語言功能恢復(fù)良好；供區(qū)可見瘢痕形成但未見明顯功能障礙?；颊吖┦軈^(qū)外形滿意度為94.74%?；颊咂銸HIP-14量表評分較高的項(xiàng)目主要集中于生理性疼痛和心理不適。結(jié)論：游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌根治術(shù)后組織缺損效果可靠、安全性高，但仍存在一定的改善空間。

[關(guān)鍵詞] 游離皮瓣；口腔癌；組織缺損；創(chuàng)面修復(fù)

中圖分類號：R739.85 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-102-02

DOI：10.11876/mimt201705042

口腔癌包括唇癌、牙齦癌、舌癌等，根治性切除術(shù)較大的切除范圍與較嚴(yán)重的局部組織缺損可對患者口腔頜面部外形、功能造成明顯影響，除引發(fā)語言困難、吞咽困難甚至面部畸形，嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)[1-2]。術(shù)后即刻行移植皮瓣修復(fù)是改善組織缺損的有效方法，在各種皮瓣中，股前外側(cè)皮瓣具有組織量豐富、血運(yùn)可靠且切取面積大的優(yōu)勢，適合口腔癌根治術(shù)后組織缺損的修復(fù)[3-4]。我院將股前外側(cè)游離皮瓣用于19例口腔癌患者術(shù)后組織缺損的修復(fù)，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月至2016年3月19例符合口腔癌根治術(shù)適應(yīng)證且自愿接受游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)患者，腫瘤局限無周圍組織廣泛浸潤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重臟器功能不全及腫瘤侵犯頸面部大血管/神經(jīng)、移植皮瓣供區(qū)條件不佳者。19例患者男13例，女6例，年齡35～68歲，平均（57.26±10.93）歲，病變部位：舌癌10例，牙齦癌2例，口底癌3例，頰癌2例，口咽癌2例。

1.2 治療方案

患者均于術(shù)前1周行化療治療，而后按口腔癌手術(shù)原則性腫瘤擴(kuò)大切除及同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]，術(shù)中保留頸外靜脈、頜外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈，作為皮瓣受區(qū)血管。病灶切除完畢后，修整創(chuàng)緣、沖洗、徹底止血，以股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)組織缺損。

根據(jù)口腔癌根治術(shù)前股前外側(cè)皮瓣穿支血管體表定位結(jié)果及術(shù)中病灶切除后軟組織缺損面積、范圍，于患者非優(yōu)勢腿（一般為左腿）設(shè)計(jì)并切取同缺損部位大小相應(yīng)的皮瓣并斷蒂[6]，修剪皮瓣，縫合皮瓣及粘膜邊緣，調(diào)整血管蒂位置，行微血管吻合。吻合血管操作參照文獻(xiàn)[7]。

1.3 術(shù)后觀察

患者術(shù)后絕對臥床5 d，接受常規(guī)預(yù)防感染、對癥支持、解痙、抗凝治療。術(shù)后72 h內(nèi)密切監(jiān)測其皮瓣血運(yùn)、色澤、彈性變化，定期實(shí)施毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)[8]：以針頭或棉簽壓迫皮瓣1 s后放松，皮瓣顏色在3～5 s內(nèi)恢復(fù)為正常。出院后隨訪12～24個(gè)月，隨訪期間觀察皮瓣成活情況、供受區(qū)傷口愈合情況及外形功能恢復(fù)情況，并于末次隨訪時(shí)發(fā)放自制術(shù)后供受區(qū)外形滿意度調(diào)查問卷，包括非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意共4個(gè)選項(xiàng)，滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。此外，于出院后12個(gè)月，使用口腔健康影響程度量表（OHIP-14）評價(jià)患者生活質(zhì)量[8]，

OHIP-14量表包括功能限制、生理性疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙、殘障共7個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目由從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、很經(jīng)常依次得分0～4分，總分0～100分，得分越低則口腔健康越佳。

2 結(jié)果

19例患者中，18例皮瓣完全成活，成活率為94.74%，供受區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合；1例頰癌患者因術(shù)后4 d吻合血管堵塞引發(fā)感染、大出血，經(jīng)搶救無效，皮瓣壞死，供區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合，受區(qū)創(chuàng)面換藥后Ⅱ期愈合，此后二期修復(fù)手術(shù)成功完成。除2例患者發(fā)生術(shù)后頦下、頜下區(qū)積液外，其他患者均未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生積液患者均經(jīng)局部清創(chuàng)換藥治療后痊愈。

末次隨訪時(shí)19例患者頜面部外形均良好，未見移植皮瓣臃腫，皮瓣表面呈粘膜化改變，舌體完整性基本保留，張口度、咀嚼及語言功能恢復(fù)良好；供區(qū)可見瘢痕形成但未見明顯功能障礙?；颊吖┦軈^(qū)外形滿意度：非常滿意13例，滿意5例，不滿意1例，滿意度為94.74%。

3 討論

按照腫瘤切除原則，口腔癌術(shù)中往往需實(shí)施原發(fā)性病灶擴(kuò)大切除[9-10]，這將不可避免地導(dǎo)致術(shù)后組織缺損量大，而臨床常用的血管化皮瓣存在皮瓣薄、無肌層的弊端，無法滿足口腔頜面部大量組織填充需要[11]。相較而言，股前外側(cè)游離皮瓣具有皮瓣血供豐富、創(chuàng)面隱蔽等優(yōu)勢，為口腔癌根治術(shù)后組織缺損的修復(fù)提供了良好材料。股前外側(cè)皮瓣伴行靜脈屬深靜脈系統(tǒng)，該系統(tǒng)內(nèi)部交通豐富且與淺靜脈間交通良好，吻合后能夠保證充足的靜脈血液回流與較快的血液流動(dòng)速度，靜脈吻合口血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低，皮瓣成活率高[12-13]。供區(qū)距離口腔頜面部原發(fā)病灶較遠(yuǎn)，術(shù)中無需對患者體位進(jìn)行調(diào)整，故可在減少手術(shù)操作復(fù)雜度的同時(shí)，為供受區(qū)手術(shù)同時(shí)開展創(chuàng)造便利條件，從而縮短手術(shù)時(shí)間、降低供受區(qū)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。皮瓣切取后大多可直接縫合，無需再次植皮[15]，而且股前外側(cè)皮瓣切取后不會(huì)對供區(qū)主干血管造成影響，能夠有效避免供區(qū)功能、外形明顯變化。因此，19例患者一期手術(shù)皮瓣成活率達(dá)到94.74%，且供受區(qū)功能外形均恢復(fù)良好。

當(dāng)前惡性腫瘤的綜合治療目標(biāo)已不僅僅局限于治愈率的提高，而是強(qiáng)調(diào)患者生活質(zhì)量的整體改善，對于口腔癌患者而言，術(shù)后可靠的組織缺損修復(fù)是保證病灶區(qū)域理想功能和外形恢復(fù)的關(guān)鍵[16]。此次OHIP-14量表結(jié)果表明，患者整體得分尚可，但仍存在生理性疼痛和心理不適表現(xiàn)，說明口腔癌根治術(shù)后游離皮瓣修復(fù)雖然不會(huì)對患者活動(dòng)能力造成明顯影響，但頜面部組織切除及言語、進(jìn)食等基本生活功能的改變均會(huì)使得自身生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，且始終與健康人群存在差異[17]。因此，對患者確診后、圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)期受疾病帶來的身體與心理壓力，均可對其情緒功能造成明顯影響，應(yīng)注重患者及家屬心理狀態(tài)的干預(yù)與調(diào)節(jié)。

由于多數(shù)口腔癌患者年齡較大，易因血管彈性下降、管壁鈣化、孔徑變小所致吻合口血栓形成，進(jìn)而影響皮瓣成活率，甚至造成血管堵塞、皮瓣壞死，對于該類患者而言，術(shù)中血管蒂解剖時(shí)應(yīng)達(dá)到根部，以保證血管吻合，必要時(shí)行頸外靜脈系統(tǒng)-頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)同時(shí)吻合，術(shù)畢留置負(fù)壓引流管，從而在提高靜脈回流通暢度的基礎(chǔ)上，避免血管蒂受壓堵塞[18]。術(shù)后絕對制動(dòng)，注重常規(guī)干預(yù)、密切監(jiān)測與恢復(fù)鍛煉，有望縮短患者供受區(qū)功能恢復(fù)時(shí)間、提高恢復(fù)質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Gupta A， Agrawal G， Tiwari S， et al. Pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction： an interesting experience from central India regional cancer center[J]. Int J Res Med Sci， 2017， 3（11）： 3065-3068.

[2] Girkar F， Mittal G， Kalra P. Microvascular anastomosis in oral and maxillofacial surgery[J]. Arch Int Surg， 2016， 6（2）： 65.

[3] 楊旭東， 王育新， 李威， 等. 游離延展上臂外側(cè)皮瓣在口腔癌術(shù)后軟組織缺損中的應(yīng)用[J]. 上?？谇会t(yī)學(xué)， 2015， 24（6）： 753-757.

[4] Huang T C， Li T S， Weng H C， et al. Sling suspension using the anterior third of the temporalis muscle extended with tendon graft to correct oral incontinence after free flap reconstruction in cases of a major defect of the lower lip muscle[J]. Head Neck， 2016， 38（5）： 683-688.

[5] Chang Y M， Deek N F A L， Wei F C. Trismus Secondary Release Surgery and Microsurgical Free Flap Reconstruction After Surgical Treatment of Head and Neck Cancer[J]. Clin Plast Surg， 2016， 43（4）： 747-752.

[6] 陳杰， 黃文孝， 周曉，等. 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面組織缺損[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2006， 41（8）：587-590.

[7] Kalfarentzos E， Ma C， Tian Z， et al. Clinical application of the dorsalis pedis free flap for reconstruction of oral cancer defects[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery， 2015， 73（2）： 341-348.

[8] 鄧娜， 何巍， 李銳， 等. 股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損患者的生活質(zhì)量評估[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 33（2）： 197-200.

[9] Sakamoto Y， Yanamoto S， Ota Y， et al. Magnitude of Myocutaneous Flaps and Factors Associated With Loss of Volume in Oral Cancer Reconstructive Surgery[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2016， 74（3）： 644-649.

[10] Pancholi M， Sharma S， Desai S M， et al. Crossed pectoralis major myocutaneous flap for recurrent oral cavity cancers[J]. Ann Maxillofac Surg， 2016， 6（2）： 219.

[11] 王建廣， 趙小朋， 張翠翠，等. 頦下島狀肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的臨床觀察[C]// 第六次全國口腔頜面-頭顱腫瘤內(nèi)科學(xué)術(shù)研討會(huì). 2011.

[12] Razdan S N， Albornoz C R， Matros E， et al. Free Jejunal Flap for Pharyngoesophageal Reconstruction in Head and Neck Cancer Patients： An Evaluation of Donor-Site Complications[J]. J Reconstr Microsurg， 2015， 31（9）： 643-646.

[13] Zhang C， Sun J， Zhu H， et al. Microsurgical free flap reconstructions of the head and neck region： Shanghai experience of 34 years and 4640 flaps[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2015， 44（6）： 675-684.

[14] 舒?zhèn)? 基于數(shù)字化技術(shù)的股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用[D]. 成都：四川醫(yī)科大學(xué)（西南醫(yī)科大學(xué)）， 2015.

[15] 黃江. 60例游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥及功能評價(jià)的研究[D]. 長沙：中南大學(xué)， 2011.

[16] Bhattacharya S， Vidhyadharan S， Thankappan K， et al. Cross-Cheek Dumbbell-Shaped Radial Forearm Flap for Simultaneous Correction of Oral Cancer and Submucous Fibrosis[J]. Craniomaxillofac Trauma Reconstr， 2016， 9（02）： 162-165.

[17] Okay D， Moubayed S P， Mourad M， et al. Worldwide 10-Year Systematic Review of Treatment Trends in Fibula Free Flap for Mandibular Reconstruction[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2016， 74（12）： 2526-2531.

[18] Thomas S， Varghese B T， Ganesh S A， et al. Oncological Safety of Submental Artery Island Flap in Oral Reconstruction-Analysis of 229 Cases[J]. Indian J Surg Oncol， 2016， 7（4）： 420-424.