胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知信行問(wèn)卷的研制及信效度檢驗(yàn)

宋丹丹，胡惠惠，李 靜，李維娜

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）被認(rèn)為是胰腺癌、遠(yuǎn)端膽管癌和十二指腸癌等壺腹部周?chē)┑闹委熃饦?biāo)準(zhǔn)[1]，是腹部外科中侵襲性最強(qiáng)、最復(fù)雜的手術(shù)之一。Gerritsen 等[2]研究顯示，胰十二指腸切除術(shù)后常易出現(xiàn)胃排空延遲、胰瘺、膽瘺、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率較高（30%～40%），會(huì)影響機(jī)體代謝與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后，而營(yíng)養(yǎng)不良是并發(fā)癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(Chinese Societv for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)發(fā)布的指南和共識(shí)中指出，胰十二指腸切除術(shù)病人出院后仍需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理[3]。家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）是指在醫(yī)院專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，病人在家庭內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[4]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明，胰十二指腸切除術(shù)病人實(shí)施家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的，能夠有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復(fù)，提高生活質(zhì)量[5-7]。合理的營(yíng)養(yǎng)支持已成為胰十二指腸切除術(shù)病人術(shù)后康復(fù)不可或缺的重要干預(yù)措施。Greenley 等[8]研究表明，出院后病人的治療依從性較住院期間下降。Ito 等[5]一項(xiàng)對(duì)24 例行胰十二指腸切除術(shù)病人實(shí)施家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病程為63（21～90）d，其中6 例（25%）病人在出院后6 周內(nèi)停止家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可見(jiàn)胰十二指腸切除術(shù)病人對(duì)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的依從性不高。因此，了解胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的知信行水平，對(duì)針對(duì)性開(kāi)展個(gè)體化的健康教育尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)外尚未檢索到系統(tǒng)、有效的胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知信行測(cè)評(píng)工具，本研究旨在研制胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知信行問(wèn)卷并檢驗(yàn)其信效度，為醫(yī)務(wù)人員評(píng)估胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知信行水平提供有效工具，從而為進(jìn)一步完善胰十二指腸切除術(shù)病人的健康管理策略及健康教育方案提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究小組

課題組成員由7 人組成，包括臨床醫(yī)生1 人（主任醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)1 人（副主任護(hù)師）、護(hù)士2 人（副主任護(hù)師）、省級(jí)臨床營(yíng)養(yǎng)支持?？谱o(hù)士1 人（主管護(hù)師）、護(hù)理碩士研究生1 人、普外科實(shí)驗(yàn)員1 人。5 名專家負(fù)責(zé)擬定問(wèn)卷初始條目，遴選函詢專家并進(jìn)行專家函詢；研究生和實(shí)驗(yàn)員負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，并整理、分析。

1.2 Delphi 函詢方法

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）從事普外科或臨床營(yíng)養(yǎng)支持工作10 年以上；2）本科及以上學(xué)歷；3）中級(jí)及以上職稱；4）自愿參加本研究。本研究共納入20 名專家，其中臨床醫(yī)生2 人，臨床護(hù)理管理者（護(hù)士長(zhǎng)）7 人，普通護(hù)士3人，臨床營(yíng)養(yǎng)支持專家8 人；年齡32～48（42.33±5.75）歲；工作年限11～27（21.00±6.16）年；高級(jí)職稱9 人，中級(jí)職稱11 人；博士1 人，碩士6 人，本科13 人。

1.2.1 擬定問(wèn)卷初始條目池

本研究基于知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）理論模型，以胰十二指腸切除術(shù)、pancreaticoduo denectomy、pancreatoduo denectomy、Whipple、pancreatic cancer、pancreatic surgery、home nutrition、enteral nutrition、home enteral nutrition、home nutrition support、nutrition management、oral nutritional supplementation、ONS、knowledge-attitude-behavior、胰十二指腸切除術(shù)、惠普爾、胰腺癌和家庭營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、知信行等為關(guān)鍵詞，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、書(shū)籍，提取相關(guān)條目信息，初步構(gòu)建知信行問(wèn)卷?xiàng)l目池。通過(guò)對(duì)10 例胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的知識(shí)、信念及行為方面進(jìn)行質(zhì)性訪談，并根據(jù)訪談內(nèi)容，對(duì)各條目進(jìn)行合并、修改，形成初始問(wèn)卷，共50 個(gè)條目，其中知識(shí)維度19 個(gè)條目，信念維度16 個(gè)條目，行為維度15 個(gè)條目。

1.2.2 專家函詢

專家咨詢問(wèn)卷包括3 個(gè)部分：第1 部分為專家一般資料調(diào)查表；第2 部分為知信行條目評(píng)價(jià)表，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)每項(xiàng)指標(biāo)的重要程度，同時(shí)采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，并設(shè)置“修改意見(jiàn)”欄；第3 部分為專家自評(píng)表，包括專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度(Cs)、判斷依據(jù)(Ca)。2020 年2 月—2020 年3 月采用紙質(zhì)版或電子版的方式將問(wèn)卷發(fā)送給函詢專家，1 周內(nèi)回收。根據(jù)重要性賦值均分≥4.0 分、變異系數(shù)≤0.25 的原則[10-11]篩選評(píng)估條目，形成第2 輪函詢問(wèn)卷再次發(fā)放，并結(jié)合專家意見(jiàn)和建議對(duì)問(wèn)卷各維度下條目進(jìn)行分析、修改等。

1.2.3 預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣的方法，選取2020 年4 月—2020 年5 月在徐州市某三級(jí)甲等醫(yī)院普外科行胰十二指腸切除術(shù)后90 d 內(nèi)且接受家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的30 例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查。據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改，大多數(shù)病人對(duì)條目表述都能理解，最終保留44 個(gè)條目進(jìn)行正式調(diào)查，并估算出每份問(wèn)卷作答時(shí)間為8～10 min。

1.2.4 調(diào)查對(duì)象

根據(jù)調(diào)查性研究樣本量一般為問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的5～10 倍[9]，按照10%～20%的樣本流失率，確定樣本量為193～210 例。2020 年6 月—2021 年12 月便利抽取徐州某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院普外科196 例行胰十二指腸切除術(shù)后90 d 內(nèi)且接受家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理學(xué)診斷為壺腹部惡性腫瘤；2）出院時(shí)患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（PG-SGA）分級(jí)B 級(jí)或C級(jí)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）評(píng)分≥3 分的病人；3）具有經(jīng)口進(jìn)食能力的病人；4）具備正常的交流、書(shū)寫(xiě)及認(rèn)知能力；5）對(duì)本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，如消化道出血等；2）合并嚴(yán)重心、肺等器官功能疾病者；3）患有精神問(wèn)題或認(rèn)知障礙者。

1.2.5 正式調(diào)查

正式調(diào)查問(wèn)卷包括3 部分內(nèi)容：第1 部分為病人性別、年齡、受教育程度、職業(yè)等一般資料；第2 部分為出院時(shí)及出院90 d 內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)支持情況；第3部分為知信行問(wèn)卷，涵蓋知識(shí)（17 個(gè)條目）、信念（14 個(gè)條目）、行為（13 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共44 個(gè)條目，均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分越高，說(shuō)明知信行水平越高。采用問(wèn)卷星形式發(fā)放問(wèn)卷，所有病人均簽署知情同意書(shū)。共發(fā)放215 份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷196 份，有效回收率為91.2%。同時(shí)隨機(jī)抽取其中的30 例病人于2 周后進(jìn)行第2 次調(diào)查。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用臨界比值法（CR）、Pearson 相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行項(xiàng)目分析，對(duì)篩選后的問(wèn)卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。信度檢驗(yàn)采用內(nèi)部一致性信度及重測(cè)信度進(jìn)行評(píng)價(jià)；內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析及驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2 次函詢問(wèn)卷均發(fā)放20 份，均回收有效問(wèn)卷20份，回收率均為100%，表明專家參與積極性高。2 輪專家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.896 和0.918，說(shuō)明專家權(quán)威性較高。專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)及肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示，和諧系數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，均P＜0.001。第2 輪函詢結(jié)束后，專家意見(jiàn)趨于一致，函詢結(jié)束。第1輪函詢專家變異系數(shù)為0.000～0.329，第2 輪為0.100～0.125；協(xié)調(diào)程度見(jiàn)表1。

表1 函詢專家協(xié)調(diào)程度

2.2 項(xiàng)目分析

2.2.1 臨界比值法

本次共調(diào)查196 例病人，按照問(wèn)卷總分從高到低排序，將前27%（53 例）和后27%（55 例）分別命名為高分組和低分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)每個(gè)條目的區(qū)分性進(jìn)行檢驗(yàn)，如條目得分P＞0.05 或t＜3，認(rèn)為該條目的鑒別度較差[12]，予以刪除。本研究結(jié)果顯示，條目K1、A4、P12 決斷值＜3，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮刪除。

2.2.2 相關(guān)分析法

問(wèn)卷各條目與總問(wèn)卷之間的r值為0.280～0.704，條目K4 相關(guān)系數(shù)＜0.35，予以刪除。問(wèn)卷3 個(gè)維度與總問(wèn)卷之間的相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。刪除K12、K13、A2 條目后，總問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)上升，予以刪除，故保留37 個(gè)條目進(jìn)一步檢驗(yàn)。

表2 問(wèn)卷各維度得分之間及各維度與總分之間相關(guān)性（r 值）

2.3 效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度

2.3.1.1 探索性因子分析

采用主成分分析法，通過(guò)Kaiser 正態(tài)化最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，要求公因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率＞40%，共同度＞0.2，特征值＞1，同時(shí)要求條目在其中1個(gè)公因子上的載荷＞0.4，在其他因子上的載荷較低[13]；每個(gè)因子至少包含2 個(gè)條目；要求提取的公因子易于命名，而且符合專業(yè)范疇[14]。本研究KMO 值為0.823，Bartlett's 球形檢驗(yàn)χ2值為15 079.435，ν為435（P＜0.001），說(shuō)明適宜做因子分析[15]。第1 次探索性因子分析結(jié)果顯示，提取特征值＞1 的公因子6 個(gè)，累計(jì)貢獻(xiàn)率為72.094%，轉(zhuǎn)軸后的各因子在所屬因素中的載荷量為0.342～0.867。第5 個(gè)因子只包含2 個(gè)條目（P3、P9），第6 個(gè)因子只包含1 個(gè)條目（K7），不適宜單獨(dú)構(gòu)成1 個(gè)層面故刪除；條目A7、A10、P4、P7 在相應(yīng)因子上的載荷值均＜0.4，故刪除。碎石圖顯示，第3個(gè)因子之后坡度線變得較為平坦，因而保留3 個(gè)因子較為適宜，見(jiàn)圖1。將剩余的30 個(gè)條目進(jìn)行第2 次探索性因子分析，限定提取3 個(gè)公因子，結(jié)果顯示，提取的3 個(gè)共同因子特征值均＞1，旋轉(zhuǎn)后的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為77.620%，30 個(gè)條目的共同度為0.578～0.941，條目各因子載荷量均＞0.4，且無(wú)多重載荷，詳見(jiàn)表3。第2 次探索性因子分析碎石圖也顯示在第3 個(gè)因子以后，坡線較為平緩，見(jiàn)圖2。

圖1 第1 次探索性因子分析碎石圖

圖2 第2 次探索性因子分析碎石圖

2.3.1.2 驗(yàn)證性因子分析

采用AMOS 22.0 軟件進(jìn)行驗(yàn)證分析，模型擬合效果采用多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，且均在可接受范圍，提示模型擬合程度較好。結(jié)構(gòu)方程模型見(jiàn)圖3。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果見(jiàn)表4。

圖3 胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知信行問(wèn)卷驗(yàn)證性因子分析結(jié)構(gòu)方程模型

表4 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

2.3.2 內(nèi)容效度

該問(wèn)卷各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.830～1.000，高于推薦值0.78[16]；量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.969，高于推薦值0.90[16]；表明問(wèn)卷具有較好的內(nèi)容效度。

2.4 信度分析結(jié)果

總問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.909，說(shuō)明該問(wèn)卷內(nèi)部一致性較好，且重測(cè)結(jié)果顯示該問(wèn)卷具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性。詳見(jiàn)表5。

表5 總問(wèn)卷與各維度的信度系數(shù)

3 討論

3.1 問(wèn)卷的科學(xué)性

本研究選用廣泛應(yīng)用于護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的知信行模式作為理論框架，該理論認(rèn)為正確認(rèn)識(shí)基本知識(shí)，建立起積極的信念，才有可能形成有益于健康的科學(xué)行為[17]。問(wèn)卷設(shè)為知識(shí)、信念和行為3 個(gè)維度，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談、專家函詢形成初始問(wèn)卷，選取國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南、專家共識(shí)作為理論依據(jù)，并結(jié)合臨床護(hù)理工作，使條目具有良好的理論性和實(shí)踐性。本研究遴選專家覆蓋面廣、代表性強(qiáng)，2 輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.889，0.918，說(shuō)明專家的權(quán)威程度較高，專家意見(jiàn)可信度高[18]。此外，專家評(píng)分的變異系數(shù)、肯德?tīng)柡椭C系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明專家意見(jiàn)具有一定說(shuō)服力，且相對(duì)集中[18]。最后通過(guò)大樣本調(diào)查，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，最終形成了3 個(gè)維度，共30 個(gè)條目的問(wèn)卷。整個(gè)問(wèn)卷編制流程符合程序，保證了問(wèn)卷的科學(xué)性。

3.2 問(wèn)卷的可靠性和穩(wěn)定性

總問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.909，其中知識(shí)、信念、行為各維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.856，0.874，0.847，表明問(wèn)卷及各維度間的內(nèi)部一致性較好。問(wèn)卷重測(cè)信度為0.932，各維度重測(cè)信度分別為0.893，0.912，0.896，均＞0.7[11]，說(shuō)明問(wèn)卷在不同時(shí)間對(duì)相同對(duì)象的測(cè)評(píng)結(jié)果一致性較高，即問(wèn)卷跨時(shí)間穩(wěn)定性較好。通過(guò)探索性因子分析得出，本問(wèn)卷KMO 值為0.823，Bartlett's 球形檢驗(yàn)χ2值為15 079.435，ν 為435（P＜0.001），適合進(jìn)行因子分析。通過(guò)EFA-主成分分析法和Kaiser 正態(tài)化的最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，共提取3 個(gè)因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為77.620%，轉(zhuǎn)軸后的各因子在所屬因素中的載荷量均≥0.4，因子結(jié)構(gòu)清晰、方差貢獻(xiàn)率較高，說(shuō)明該問(wèn)卷有較好的穩(wěn)定性。問(wèn)卷各條目與總問(wèn)卷之間的r值為0.280～0.704，3 個(gè)維度與總問(wèn)卷之間的r值分別為0.594，0.728，0.814，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示該模型擬合程度較好，說(shuō)明問(wèn)卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。問(wèn)卷I-CVI 為0.830～1.000，S-CVI 為0.969，說(shuō)明該問(wèn)卷內(nèi)容效度較好，條目?jī)?nèi)容能夠較好地反映胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的知識(shí)、信念、行為現(xiàn)狀。

3.3 問(wèn)卷的應(yīng)用前景

近年來(lái)，胰十二指腸切除術(shù)病人回歸家庭后的營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題已逐漸得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，國(guó)際胰腺外科研究小組（the International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）在胰腺外科的營(yíng)養(yǎng)支持和治療的立場(chǎng)文件中達(dá)成共識(shí)[19]：營(yíng)養(yǎng)支持和治療對(duì)于胰腺手術(shù)的短期和長(zhǎng)期結(jié)果是最有價(jià)值的。本研究通過(guò)編制胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知信行問(wèn)卷，并進(jìn)行臨床調(diào)研，強(qiáng)化胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理論知識(shí)，了解實(shí)施的需求，提高病人依從性，對(duì)改善胰十二指腸切除術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要意義。該問(wèn)卷信效度較好，適合測(cè)評(píng)胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的知信行水平，為進(jìn)一步推廣家庭營(yíng)養(yǎng)支持提供科學(xué)依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知信行問(wèn)卷，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，信效度良好，可有效反映胰十二指腸切除術(shù)病人對(duì)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)掌握、認(rèn)知理念及具體執(zhí)行情況，對(duì)測(cè)評(píng)胰十二指腸切除術(shù)病人知信行水平及制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃具有重要指導(dǎo)意義。但本問(wèn)卷在可靠性分析中，KMO值為0.832，處于中等水平，有待進(jìn)一步改善；本研究的樣本僅來(lái)源于1 所三級(jí)甲等醫(yī)院，邀請(qǐng)的專家限于江蘇省內(nèi)，存在一定的局限性，后續(xù)將開(kāi)展大樣本，進(jìn)行多中心研究，完善和修訂問(wèn)卷。